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淘气的血栓,急诊PCI一例
作者:宋坤青[1] 李艳兵[2] 
单位:河北省沧州市中心医院[1] 首都医科大学附属北京朝阳医院[2]  
文章号:W116710  
2017-1-3 16:38:10    
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病例简介  患者55岁男性,胸疼四小时来诊。心电图三度房室传导阻滞,II、III、AVF、V3R-V5R、V7-V9、V4-V6 ST段抬高,临床诊断下后壁右室心肌梗死。行急诊造影  手术过程(略)小宋读图学习  诊断明确治疗明确,不过越是顺利越要放慢速度,越是急诊越是要稳住阵脚。我感觉急诊开通血管时间缩短不应该指望在手术台上去缩短,手术台上我们追求的不是时间,而是安全。过分的去追求开通,追求下台结束是不合适的,但急诊手术要求简单和简洁,这和追求速度是两个概念。

病例简介

  患者55岁男性,胸疼四小时来诊。心电图三度房室传导阻滞,II、III、AVF、V3R-V5R、V7-V9、V4-V6 ST段抬高,临床诊断下后壁右室心肌梗死。行急诊造影

  手术过程(略)

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  诊断明确治疗明确,不过越是顺利越要放慢速度,越是急诊越是要稳住阵脚。我感觉急诊开通血管时间缩短不应该指望在手术台上去缩短,手术台上我们追求的不是时间,而是安全。过分的去追求开通,追求下台结束是不合适的,但急诊手术要求简单和简洁,这和追求速度是两个概念。下壁心梗、血管比较粗、看闭塞段仿佛有血栓,此类血管易发生无复流或慢心率,当然了这个已经三度了,所以临时起搏的植入势在必行。目前大部分专家已经不在推荐常规临时起搏了,但都主张常规股静脉留鞘备用。随着大家经验的增长,开通前常规应用阿托品等均可减少难堪发生。针对低血压大家的推荐应用肾上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素等,少用多巴胺,防止随地乱吐

  球囊扩张,抽吸导管反复抽吸后,血栓栓塞至PLA(动图 略)

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  导丝顺利通过,通过导丝头端活动及进入分支情况判断是否真腔,如果真闷得慌的话可以轻轻冒点烟。有人喜欢球囊撸一下在打药,如果我是术者我想我会用抽吸导管从头到尾反复抽吸,再用吸栓导管打些替罗非班、根据血压用点硝普钠什么的在冒烟去看。李老师用的球囊,但冒烟发现闭塞处的血栓跑到了远端血管,血栓有时不像我们的想象是豆腐脑一样的一团,而是一条,甚至可能是不好分开的。这类我们也刚见过一次(如下图),心梗10天,造影发现血栓,想抽吸一下,一过导丝,血栓跑了。。。

你是术者将怎么办?

  李艳兵主任:上第二根导丝至PLA进行抽吸,血栓至后三叉,反复抽吸后血栓掉至RCA近中段,无法回抽至指引导管内。

更换新抽吸导管抽吸,持续负压无血液回流,缓慢小心回撤抽吸导管,至指引导管内后见血液回流,撤出抽吸导管,指引导管无血液流出,动脉压力消失,考虑血栓堵塞在指引导管内。

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  我感觉这种长条状血栓是经过吸栓导管塑形造成的,原始状态是不规则的模块,药物是化不开的,根据少植入多取出的原则,抽出来是必须的,如何将血栓安全的取出来,可能各位老师方法不同,李老师用的吸栓导管,保持负压将血栓吸住,深插GC避免血栓掉入主动脉,然后将GC充分回吸,将血栓取出。如果我是术者我想最安全的应该是用5F或4F子导管伸到血栓处抽吸,这样负压及管腔更能保证血栓取出。

  李艳兵主任:重新送入导丝,置入3.5@30支架,血流慢反复给硝普钠10次最终血流不够三级下台继续抗栓

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  无复流有时再注意也是不可避免的,血栓、斑块颗粒造成的及时吸出来,痉挛造成的用硝普钠出来,再灌注损伤可以参考李世强主任的优化后适应等等。我感觉李老师最后结果已经很好了没有三级血流也得2++++,完全可以下台用药了。如果血压低可以升些血压多补充液体量。血流是最好的溶栓药,我想没必要继续纠结血流了。

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