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慢性稳定性冠心病的药物治疗
作者:邹蓉[1] 
单位:广东省广州市增城市人民医院(中山大学附属博济医院)[1]  
文章号:W116773  
2017/1/9 10:00:17    
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慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。稳定性心绞痛需要满足以下标准:近 60 天内心绞痛发作的频率、持续 时 间、诱因或缓解方式没有变化;无近期心肌损伤的证据。明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(pci)和冠状动脉旁路移植 (cabg)术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切 心肌缺血证据的患者。

慢性稳定性冠心病包括明确诊断的无心绞痛症状冠心病患者和稳定性心绞痛患者。稳定性心绞痛需要满足以下标准:近 60 天内心绞痛发作的频率、持续 间、诱因或缓解方式没有变化;无近期心肌损伤的证据。明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(pci)和冠状动脉旁路移植 cabg)术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切 心肌缺血证据的患者。

2013ESC新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴,不仅包括了慢性稳定性劳累型心绞痛患者,同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者(低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛)以及可疑的无症状缺血性心脏病患者(有“缺血相当”症状,例如气急、左心室功能不全)。

一、慢性稳定性冠心病治疗的重要意义

通过血运重建和药物治疗,ACS的死亡率明显下降,但出院后稳定期6个月内死亡、卒中和再住院率达25%4年累计死亡率22.6%,其中50%为再发心梗。  2004Circulation杂志上发表的一项研究显示, 1/3的稳定型心绞痛患者冠脉中会发生至少一个斑块。在糖尿病患者中,斑块更容易出现破裂。因此,对于冠心病患者,应时刻警惕体内那些貌似“稳定”的斑块,它们往往在瞬间变得“不稳定”。此外,慢性稳定性冠心病还包括微血管功能障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。瑞典注册研究显示,超60%女性和30%男性胸痛患者,冠脉造影无狭窄。非阻塞性CAD同样存在心肌缺血, 研究显示,有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者,远期心血管事件风险也显著升高。因此,慢性稳定性冠心病治疗的重要意义在于减少慢性CHDACS转换;预防心肌梗死和猝死,提高患者的生存率,减轻症状和缺血发作,改善生活质量。。

二、慢性稳定性冠心病药物治疗

慢性稳定性冠心病的治疗包括生活方式、控制危险因素、药物治疗、血运重建和患者教育,其目的是缓解症状和改善预后。

药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的基础,一旦确诊即开始最优化药物治疗,最优化药物治疗包括至少1种改善心绞痛/缺血症状药物加预防事件药物。

慢性稳定性冠心病在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素。

()改善预后的药物

1.阿司匹林:所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为7515Omg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯批格雷作为替代治疗。

2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。顿服30Omg2小时即能达到有效血药浓度。维持剂量为75mg/d

3.β受体阻滞剂:心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量,以能缓解症状,心率不低于50/min为宜。

4.调脂治疗:TC4.68mmol/L开始,TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系,最重要的危险因素是LDL-C。他汀类药物能有效降低TCLDL-C,延缓斑块进展,使斑块稳定和抗炎作用,降低心血管事件。冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60 mmol/L,对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征),治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L。为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗基础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时,治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30-40%。

在应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物的安全性。 

5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。 

改善预后的药物治疗建议:

I:

(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)

(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDLC的目标值<2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)

(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,使用ACEI(证据水平A)

(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)

IIa:

(1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据

水平B)

(2)对于不能使用阿司匹林的患者,如阿司匹林过敏者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)

(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2)接受强化他汀类药物治疗,LDLC的目标值<2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)

IIb:

糖尿病或代谢综合征合并低HDLC和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)

()减轻症状、改善缺血的药物

减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,其中有一些药物,如β受体阻滞剂,同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类:β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

l.β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,以减少心肌耗氧量,可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至5560/min,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50/min

只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病的初始治疗药物。

在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血,如变异性心绞痛,不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始。

2.硝酸酯类:硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压,以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时,应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂,以避免引起低血压,甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,不宜用硝酸酯制剂,因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度,而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量,有造成晕厥的危险。 

3.钙拮抗剂:钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛思者,这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时,可选择氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外,两药联用时,β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。 

4.其他治疗药物。

1)代谢性药物:曲美他嗪通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,能改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d,分3次口服。

2)尼可地尔:尼可地尔(是一种钾通道开放剂,与硝酸酯类制剂具有相似药理特性,对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d,分3次口服。

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议, :

I:

(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)

(2)使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

(3)当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为

减轻症状的治疗药物。

(4)当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)

(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)

IIa:

当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时,将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔,使用硝酸酯类,应注意避免耐药性产生(证据水平C)

IIb:

可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)

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作者简介
邹蓉
单位:广东省广州市增城市人民医院(中山大学附属博济医院)
简介:  二级主任医师;中山大学附属博济医院、孙逸仙纪念医院增城院区、广州市增城区人民医院副院长;心血管内
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