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中医对高血压病的认识
作者:孙艳玲[1] 赵燕峰[1] 
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院[1]  
文章号:W116782  
2017/1/10 9:30:48    
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  高血压是临床常见的“心血管综合征”,严重影响心、脑、肾等重要脏器的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭,引发一系列的临床症状。随着社会经济的高速发展和生活方式的巨大改变,我国高血压患病率呈持续增长趋势,现已经成为危害我国居民健康的头号杀手之一。而肥胖是高血压的重要危险因素,流行病学显示肥胖人群较正常体重人群高血压患病率增加2~4倍。肥胖人多湿、多痰、多热,与高血压具有共同的发病基础,故笔者从湿热理论出发,立足湿热对高血压进行理论探讨。

  高血压是临床常见的“心血管综合征”,严重影响心、脑、肾等重要脏器的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭,引发一系列的临床症状。随着社会经济的高速发展和生活方式的巨大改变,我国高血压患病率呈持续增长趋势,现已经成为危害我国居民健康的头号杀手之一。而肥胖是高血压的重要危险因素,流行病学显示肥胖人群较正常体重人群高血压患病率增加2~4倍。肥胖人多湿、多痰、多热,与高血压具有共同的发病基础,故笔者从湿热理论出发,立足湿热对高血压进行理论探讨。

1.病因病机

  传统中医学无高血压的命名,相关性论述属于祖国医学“眩晕、头痛”等范畴。本文仅从湿热方面论述高血压的理论渊源及治疗大法。湿热为病是指由于湿热之邪而引起的各种病证,为临床常见。

  刘完素认为湿热为病的病机多为“湿热兼化、阳热怫郁”,如他在《黄帝素问宣明论方》中明确指出“湿病本不自生,因于大热怫郁,水液不得宣通,即停滞而生水湿也。凡病湿者,多自热生,而热气尚多,以为兼证”

  李东垣认为脾胃元气虚损是湿热内生的关键因素。湿热一方面伤津耗气,另一方面黏腻困阻脾胃,使脾胃之气愈伤,互为因果。

  ·薛生白在《温病经纬·湿热病》所说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”认为内外合邪是导致湿热证形成的常见病理机制。

  故湿热之邪可由外而感,也可因脾胃内伤而致湿热内生,湿热为病往往是内因与外因共同作用的结果。

2. 湿热论治

  刘完素主要针对湿热互结,阳热怫郁的病机,药多采用辛苦寒之剂,辛以宣通,苦以燥湿,寒以清热,根据病情轻重而采用不同治法,或宣上通下,或峻下逐水而达到去菀陈莝的目的。常用如羌活、防风等药辛温宣通郁滞,黄连、黄芩、黄柏以苦寒清热,葶苈、茯苓、猪苓、滑石、泽泻等药物泄水利湿。

  李东垣针对湿热为病的病机多因脾胃内虚所致的特点,主张在益气升阳,健脾化湿的基础上虚实兼治、补泻兼施,用药多以“清燥之剂”,“寒凉以求之”。如东垣先生的清暑益气汤升阳益气、清利湿热。

  朱丹溪论湿热为病的治疗,提倡三焦分治对于湿热为病的治疗,朱丹溪不仅继承了李东垣用“清燥之剂”,“寒凉以救之”的观点,而且大加阐发。他还主张三焦分治湿热,创立了二妙散,善用黄柏、苍术等药。他提出“去上焦湿及热,须用黄芩,泻肺火故也;去中焦湿与痛,热用黄连,泻心火故也;去下焦湿肿及痛,膀胱有火邪者,必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆”。治湿热按三焦分治为后世温病学派治疗湿热证奠定了基础。

  ·薛生白云:“湿热可闭阻三焦而蒙上、流下,上闭、下壅。”出现湿热蒙饶三焦的证候,清·吴鞠通吸取薛生白的经验,主张三焦分治。

  上焦湿热 湿热蒙蔽清窍可表现为胸闷或憋闷、头晕如蒙、头重如裹、耳鸣;湿热酿痰、蒙蔽心包可表现为嗜睡或与寐差并见,神昏、时清时昧;湿热阻肺,可表现为胸闷、咳嗽、痰多,发热、身重。吴鞠通指出:“湿温较诸温,病势虽缓而实重,上焦最少……”。治疗以辛开为主,辛可轻开肺气,淡可渗利水湿,气机宣通则热去湿除,选方以三仁汤为主方,《温病条辨》:“三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”

  中焦湿热 湿热蕴脾可见水肿、面浮、纳呆、腹胀、便溏、嗜睡、头晕、神倦、倦怠、面黄;湿热犯胃可见胃脘痞胀、纳呆、恶心、呕吐、呃逆;中焦祛湿以苦辛通降为主,治疗以连朴饮、黄连温胆汤等为主,中焦是气机升降的枢纽,脾升胃降,才能使中焦的气机升降有序。湿热入侵中焦,致中焦气机升降失常。此时借其苦寒沉降之性,与辛温配合,苦辛通降,使脾胃气机归于正常。

  下焦湿热 湿热蕴肾,表现为湿热阻闭脾肾气机,气阻、气闭、气虚,甚则阳虚、虚实夹杂的里湿热证。患者可出现癃闭、小便浑浊、水肿;膀胱湿热,患者可出现尿频、尿急、尿痛;湿热夹滞、蕴阻大肠,患者可出现腹胀、大便溏滞不爽、色如黄酱、臭秽不堪,甚则阳虚不固,大便滑泻。朱丹溪则以四妙散等方药为主,采用清燥之法,吴鞠通在下焦证治中广泛采用温补固涩法。

  三焦为水之通道主持气化湿停三焦更影响其气化功能以至累及肺的宣化、脾之运化和肾之气化使湿邪更趋弥漫而流连不化。故三焦也是湿热病邪常居之所邪留三焦证于湿热类温病中实属常见。

3.论治特点

  湿热辨证权重治疗湿热,当权衡湿与热之间孰轻孰重,以便应用不同的祛湿之法。舌诊在湿热病辨治中具有重要作用,正如薛生白所言:“凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移”。《湿热条辨》中“舌遍体白”、“舌白”、“舌根白、舌尖红”等均提示湿重于热,此时不宜使用苦寒、甘寒之品,以免湿邪滞留不去。当湿热交蒸,患者表现为舌苔黄腻、舌质红时,方可投黄芩、黄连、黄柏之类,使湿热并除。吴鞠通:“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”强调湿热为邪,宜清热与祛湿并重,不可偏废。

  重视分消走泄治疗湿热,当恪守分消走泄之祛湿大法,尤以畅中为要。分消走泄即因势利导,从不同部位给湿邪以出路,使湿热之邪分解消散而病自趋愈的一种治法。湿热最易阻遏中焦,困阻脾胃,使气机升降失常;脾主运化,脾为生痰之源,脾胃受纳运化输布失常,易使津液代谢失调,而出现湿聚、水停、痰凝、血瘀诸证;故利湿当以畅中为要。以三仁汤为例,方中杏仁宣通肺气以开上,白蔻仁健脾化湿以畅中,薏苡仁助膀胧气化以渗下,三仁合用,三焦分消,同为君药,辅以半夏、厚朴等行气化湿、健运中焦,使湿邪从上、中、下三焦分道而消,湿去则热邪无所依附而易清。宣表化湿之霍朴夏苓汤、化痰理气之温胆汤也均循三焦分治之法,贯穿了宣上、畅中、渗下的原则。

  内伤脾胃,尤当重视扶正与祛邪的关系,湿热重,先以祛邪,“宣上、畅中、渗下”仍属祛邪之法,邪退才可扶正;元气不足,脾胃衰惫,正虚邪扰,难解难分,祛邪则伤正,扶正则留邪,处于两难之地,可仿东垣益气升阳,清热利湿之法,扶正祛邪两相兼顾,如东垣清暑益气汤、升阳益胃汤。

  在证候诊断上重视辨舌、察并以此立法也是叶氏对中医学的重要贡献之一。舌诊在温病的诊断中具有特殊意义。看舌苔“或白不燥或黄白相兼或灰白不渴总以湿重于热治从开泄;苔“或黄或浊”当用苦泄舌绛望之若干手扣之原有津液”将成痰浊蒙蔽心包治疗应重视涤痰浊;白苔绛底”之湿遏热伏当先泄湿透热;舌上白苔粘腻”宜芳香逐湿;舌色绛而上有粘腻似苔非苔者在清营泄热中急加芳香;舌白如粉而滑四边色紫绛”又当急急透解;舌上苔如碱”需急急开泄;“舌无苔而有如烟煤隐隐”且润治以甘温扶中;舌黑而滑”当温之。后世极其重视学用叶氏之重舌思想如近人金寿山针对湿热从三焦成里结的病机强调主要在于验舌黄而燥、黄而浊、有根有地湿热里结在胃可用苦泄;黄甚、黄如沉香色、灰黄色、老黄色、黄燥而有裂纹湿热里解在肠皆可下之。

4.治疗禁忌

  内生湿热禁用汗法 张仲景提出“风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解”,而吴鞠通则将发汗列为湿温初起治疗三禁之首,告诫说:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言”,叶天士也告诫说:“湿家大忌发散,汗之则变痉厥”。此为外受湿热与内生湿热治法的不同之处,若兼见外感,则另当别论。

  下法亦是吴鞠通湿温初起治禁之一。湿热证禁下理由有二,一为湿未结于肠道,下之无益;二为湿邪易困耗中阳,若苦寒攻下,中阳更损,遂致洞泄不止。但湿热证亦有可下之时,如叶天士所言:“三焦不得从外解,必致成里结,里结于何,在阳明胃与肠也,亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也”。下法虽属湿热初期禁忌,对于内伤湿热如已结实则不在其列。

结语

    高血压病中单纯舒张期高血压患者多见于肥胖体型中青年人,目前数量庞大这类人单纯生活方式干预相对困难,尽早服药患者多依从性差,中医早期积极干预疗效较好,且可起到治愈的目的。这类高血压基本属于中医辨证湿热类型,中医药治疗湿热病证有着悠久的历史,卓越的疗效,笔者在临床中观察了大批此类病人,采取湿热论证,疗效显著,因此总结高血压病从湿热论治的方法意义重大。

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作者简介
孙艳玲
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院
简介: 洛阳市第一中医院心内科一病区主任。洛阳市第六届学术技术带头人,洛阳市三八红旗手,洛阳市劳动模
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