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心电图伪差的原因及鉴别
作者:刘晓健[1] 蔡卫勋[1] 
单位:浙江大学医学院附属第一医院[1]  
文章号:W116790  
2017/1/10 10:28:43    
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  在日常心电图检查中,经常会遇到一些由于各种因素所致的干扰而造成心电图伪差图形,动态心电图(DCG)中尤为常见。例:肌肉颤抖波、交流电干扰、患者自身疾病、机器故障等等。若不仔细观察分析,很容易做出错误的心电图诊断。   例1:患者男性,34岁。自述胸闷心悸数月来院就诊。常规心电图检查发现室性早搏,而进一步行24hDCG检查。在回放分析时发现自17:31至18:06期间,反复发生了快速高振幅的酷似室速或心室扑动的心电图波形(附图1)。

  在日常心电图检查中,经常会遇到一些由于各种因素所致的干扰而造成心电图伪差图形,动态心电图(DCG)中尤为常见。例:肌肉颤抖波、交流电干扰、患者自身疾病、机器故障等等。若不仔细观察分析,很容易做出错误的心电图诊断。365医学网 转载请注明
  例1:患者男性,34岁。自述胸闷心悸数月来院就诊。常规心电图检查发现室性早搏,而进一步行24hDCG检查。在回放分析时发现自17:31至18:06期间,反复发生了快速高振幅的酷似室速或心室扑动的心电图波形(附图1)。究其原由,患者在这段时间手臂运动的幅度较大,从而造成了巨大的伪差波。 365医学网 转载请注明

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图1365医学网 转载请注明
  例2:患者女性,42岁。临床诊断:巴金森氏综合征。在常规12导心电图检查中,发现大小、形态、间隔均一致 “F”波,“F”波与R波似乎呈4:1房室传导(附图2)。但仔细观察,发现II导联并未出现类似心房扑动波。其酷似“F”波的原因是因为患者肌肉不停地规则颤抖所致的伪差波。365医学网 转载请注明

                                                    图2365医学网 转载请注明
  例3:患者男性,65岁。植入VVI起搏器2天。术后行常规24hDCG检查,在记录过程中,反复出现提前之心搏,形态与起搏心搏一致(附图3),有时还出现一振幅很小的类QRS波,其后有T波及类代偿间期(箭头所指处),酷似房性早搏。仔细辨认后发现,其提前之心搏联律间期始终固定,ST-T时限极短,且每隔5个起搏心搏出现。其原因是记录仪故障造成走纸速度不匀而引起的伪差。365医学网 转载请注明

图4  365医学网 转载请注明
  例4:患者男性,34岁。临床诊断:病态窦房结综合征。24hDCG监测中发现,模拟V5导联中频繁出现倒置的P’波,P’-R间期逐渐延长,直至P’ 波脱落,酷似房性心动过速伴文氏型下传。仔细观察,发现其“倒置P’波”不论频率快慢均紧跟于T波后,且与同步aVF导联直立的P波相比较相差较远。“倒置P’波”是伪差波所致。真正的节律是窦性,P波直立及低平,伴快频率依赖性一度房室传导阻滞,长R-R间期是不同程度的窦性停搏所致。由于V5导联P波低平而使“倒置P’波”钻了空子。  365医学网 转载请注明

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  例5:患者女性,78岁。临床诊断:高血压心脏病、阵发性心房颤动。在常规12导联心电图检查中发现:P波消失,代之以大小不一的蠕动波,酷似心室颤动(附图5)。由于患者一般情况尚好,症状和体征均不符合室颤的表现。经检查发现是因心电图导联接头脱落而导致的干扰波。 365医学网 转载请注明

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图5  365医学网 转载请注明
  例6:患者男性,39岁。临床诊断:病毒性心肌炎。24hDCG发现:频发室性早搏。可令人奇怪的是,在任何时间段,该早搏的分布均完全重复相似,没有一丝一毫的区别。经过仪器检查,发现是记录仪故障,波形重复叠加而形成的伪差。365医学网 转载请注明

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图6365医学网 转载请注明
  例7:患者女性,22岁。慢性阑尾炎术前检查。24hDCG图示:在规则的窦性节律中,频繁出现宽大畸形的QRS波,酷似间位性室性早搏(附图7)。可仔细观察,发现该宽畸QRS波后的T波特别窄,时限几乎和QRS波一致,且窦性节律未发生任何改变。属过度肢体运动(起床、翻身等)造成的肌电伪差波。 365医学网 转载请注明

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图7365医学网 转载请注明
  例8:患者男性,60岁。临床诊断:冠心病。24hDCG中示:三个通道均可见锯齿状“F”波,频率187次/min,酷似心房扑动呈3:1房室传导。仔细观察后发现房扑的室率与窦性的频率完全相同,且在邻近时间段的窦律中,等电位线上也有类似的“扑动波”(箭头所示)。患者记录日志上显示在该时间段他正进行甩手运动。故该“扑动波”实为伪差所致。365医学网 转载请注明

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图8365医学网 转载请注明
  例9:患者男性,59岁。临床诊断:冠心病。24hDCG检查发现多次>2.7s的长R-R间期,酷似全心静止。仔细观察三个通道的QRS波群数目并不相同,且长间歇恰为窦律的整倍数。后证实患者胸部电极松开,属于电极接触不良而导致波形轨迹中断的伪差。 365医学网 转载请注明
  综上所述,伪差心电图的表现有各种各样的形式,可酷似各种心律失常,且具有多变性、间歇性。365医学网 转载请注明

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图9  365医学网 转载请注明
  伪差波的参与可使诸多的心律失常复杂化而难以诊断。伪差波的产生大致可归纳几个原因:1、肌电干扰;2、仪器故障;3、导线断裂;4、接触不良。365医学网 转载请注明
其预防伪差波的对策有:365医学网 转载请注明
  1、叮嘱患者在DCG的记录日志上注明活动起止的时间;365医学网 转载请注明
  2、定期检查仪器、记录盒及导联线;365医学网 转载请注明
  3、操作时注意电极接触是否良好、导联线是否脱落或断裂;365医学网 转载请注明
  4、观察对比同步导联波形的形态;365医学网 转载请注明
  5、关注患者自身的疾病情况。365医学网 转载请注明
  心电工作者们在日常心电图分析中,若遇到一些不可思议的心电现象,一定要仔细地进一步观察,尤其在24h动态心电图分析中。当欲作出异常心电图的诊断时,应首先排除伪差的可能,去伪存真。综合分析以避免作出错误的判断,给患者带来不必要的心理负担,并影响治疗。

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刘晓健
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