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非瓣膜性心房颤动患者行Watchman左心耳封堵术的可行性、有效性及安全性研究
作者:张勇华[1] 张劲林[1] 苏晞[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]  
文章号:W116798  
2017/1/10 19:55:38    
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引言:   心房颤动(房颤)为心脏病患者最为常见的房性心律失常疾病。脑栓塞为房颤并发症的一种。罹患房颤后,并发卒中风险会增加5倍,亚洲人群的卒中发病率甚至更高。目前建议CHA2DS2-Vsc评分超过1的房颤患者接受标准抗凝治疗。多项研究表明,90%以上的心房血栓源于左心耳。经皮左心耳封堵术是防止房颤患者出现栓塞事件的全新疗法。近年来开展的随机对照试验证实,在降低房颤患者卒中风险方面,左心耳封堵术的有效性优于或不劣于华法林。   在中国,房颤发生较为普遍,房颤患者的卒中风险一直居高不下。

引言365医学网 转载请注明
  心房颤动(房颤)为心脏病患者最为常见的房性心律失常疾病。脑栓塞为房颤并发症的一种。罹患房颤后,并发卒中风险会增加5倍,亚洲人群的卒中发病率甚至更高。目前建议CHA2DS2-Vsc评分超过1的房颤患者接受标准抗凝治疗。多项研究表明,90%以上的心房血栓源于左心耳。经皮左心耳封堵术是防止房颤患者出现栓塞事件的全新疗法。近年来开展的随机对照试验证实,在降低房颤患者卒中风险方面,左心耳封堵术的有效性优于或不劣于华法林。365医学网 转载请注明
  在中国,房颤发生较为普遍,房颤患者的卒中风险一直居高不下。近期一份调研报告显示,过去几十年里房颤及房颤相关卒中发病率显著升高。然而,部分地区仅4.1%的中国房颤患者接受了华法林抗凝治疗[1],而该疗法因对INR的控制要求较高,达到理想的临床效果较为困难[2]。为降低出血风险较高或禁忌抗凝治疗的房颤患者并发卒中的风险,开发了经皮左心耳封堵术。但中国患者接受左心耳封堵术的安全性和有效性数据仍有限。因此,本单中心回顾性研究旨在评价中国房颤患者接受左心耳封堵术的可行性、有效性和安全性。 365医学网 转载请注明
方法:365医学网 转载请注明
研究人群:365医学网 转载请注明
  2014年5月至2016年6月期间,164名房颤患者接受了经皮左心耳封堵术。患者选择标准如下:18岁以上、阵发性或持续性非瓣膜性房颤、CHA2DS2-VASc 评分≥1,同时合并出血风险较高、禁忌抗凝治疗或患者无接受长期抗凝治疗意愿。出血风险较高定义为HASBLED 评分≥3。365医学网 转载请注明
器械和植入术365医学网 转载请注明
  植入器械均采用Watchman封堵器(波士顿科学,美国),该器械为自膨式结构件,有21mm、24mm、27mm、30mm、33mm等5种直径规格以适用于不同大小的左心耳[3]。365医学网 转载请注明
  通过导管输送系统,经皮穿刺植入左心耳封堵器。患者接受气管插管并在全身麻醉条件下完成手术。应用经食管超声(TEE)来评估左心耳开口直径和深度。房间隔穿刺后,右前斜位(RAO)30°附加足侧(CAU)20°处实施左心耳造影,测量左心耳开口及长度。由输送系统将封堵器送至左心耳处,器械膨胀,封闭开口。确定器械放置稳定且无严重残余分流后释放器械。365医学网 转载请注明
院内安全性与随访:365医学网 转载请注明
  植入手术后,患者转移至心脏病监护病房(CCU)等待麻醉苏醒。手术当天对患者经胸实施超声心动图检查,排除心脏积液、器械脱落或器械相关栓塞。患者出院前,观察5-6天。365医学网 转载请注明
  植入器械后,患者接受45天华法林治疗,国际标准化比值(INR)界于 2.0与3.0之间。通过TEE评估残余分流、器械稳定性并判断是否有器械相关的血栓形成。如无明显异常,使用阿司匹林和氯吡格雷替代华法林对患者巩固治疗4个半月。之后,患者仅接受阿司匹林长期治疗。365医学网 转载请注明
  除了计划的临床访视之外(植入手术后45天),术后第1、3、6、12个月电话回访每位患者。如患者另有就诊或住院,审核相关病历。365医学网 转载请注明
统计分析:  365医学网 转载请注明
  数值数据显示为平均值和标准偏差。而对于非正态分布,则给出中位数和四分位数或最小值-最大值范围。序数或标定数据采用计数和比率的形式表示。计量资料之间比较采用配对t检验,计数资料之间比较采用X2检验,P值<0.05为差异有统计学意义。全部统计分析均通过SPSS 20.0(SPSS, Chicago, IL, USA)完成。365医学网 转载请注明
结果:365医学网 转载请注明
患者统计资料与基期特征
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  164位房颤患者(男性62.81%)尝试进行经皮左心耳封堵术。患者平均年龄为65.12±7.96岁。158位患者(96.34%)患有持续性房颤。平均CHA2DS2-VASc评分为2.82±1.32,36例CHA2DS2-VASc评分=1,为卒中中危人群,患者担心卒中风险但因故不能长期坚持口服抗凝药物治疗(其中6例患者出血风险高;12例患者抗凝禁忌;18例患者无接受长期抗凝治疗意愿)。其余128例CHA2DS2-VASc评分≥2,为卒中高危人群。HASBLED评分为1.58±0.75。患者的基线特征见表1。365医学网 转载请注明
  进行左心耳封堵术的主要原因是患者出血风险较高(122例)、禁忌抗凝治疗(14例)或患者无接受长期抗凝治疗意愿(28例)。365医学网 转载请注明
  手术信息:可行性与安全性  365医学网 转载请注明
  有9位患者因术前成像评估显示左心耳解剖异常,不适于行左心耳封堵术而建议药物治疗。解剖异常包括:左心耳位置过低(与二尖瓣环处于同一水平高度)、左心耳开口过大、过小或形状怪异。成功封堵定义为器械置入并释放,164位患者中共163位(99.4%)成功完成封堵手术。365医学网 转载请注明
  术前CTA观察到左心耳形态中, 仙人掌形有33例(占20.12%),菜花形有37例(占22.56%),鸡翅形有44例(占26.83%),风向袋形有50例(占30.49%)。术中左心耳造影测量最大直径 22.51±3.59毫米,术中TEE测量左心耳最大直径 21.92±2.78毫米,两者间无统计学差异(P>0.05)。TEE测量左心耳最大深度 32.23±5.11毫米。经血管造影对照Watchman器械压缩率为24.32±10.21%,经TEE对照的压缩率为24.97±8.03%,两者间无统计学差异(P>0.05)。使用 Watchman左心耳封堵器时,依据左心耳开口直径(血管造影和TEE)选择器械尺寸。一般选择比口径大6-8mm的器械。平均压缩率超过20%,大于大部分之前已发布的报告。左心耳封堵术中详情见表2。  365医学网 转载请注明
  4位患者(2.45%)发生安全性事件。1位患者因术中多次重回收封堵器,导致心耳基底部损伤发生急性心包填塞,接受了紧急心脏修复和左心耳切除术,术后恢复良好。出现两例术后卒中,1例为术后第2天发生小脑梗塞,有复视、共济失调症状,考虑手术相关,药物治疗1月后症状缓解;另一例术后1月出现头昏,头颅CT提示新发腔隙性脑梗塞,不确定是否与手术相关,患者症状较轻,药物治疗近1月后症状完全缓解。另有1例患者术后右股静脉穿刺部位出现广泛皮下淤斑,未行特殊处理,2周后淤斑自行消退。27位患者(16.46%)术后心脏超声提示出现轻度少量心包积液症状(<1厘米),数天后自行吸收。随着手术人员经验的积累,心包积液的发生率呈逐渐下降趋势。表3列出了手术主要安全事件。365医学网 转载请注明
随访结果: 365医学网 转载请注明
  所有患者平均随访372±34天,随访期间无死亡、器械脱落及严重出血事件发生。2例患者发生小面积脑栓塞(梗塞灶直径<2厘米),经规范药物治疗后未造成患者长期的神经功能障碍。365医学网 转载请注明
  160位患者于术后45天完成TEE随访。TEE随访检查结果列示于表4。TEE结果显示,所有患者的左心耳封堵有效,无严重残余分流(>5mm),未观察到器械移位。3名患者在器械处形成血栓并继续接受华法林抗凝治疗。出现3例器械表面血栓形成,其中1例术中即刻发现血栓形成,45天后复查食道超声血栓溶解;另2例45天随访食道超声发现器械表面血栓形成,经6-12月华法林抗凝治疗后复查食道超声提示血栓溶解。365医学网 转载请注明
  术后45天,经食道心脏超声复查后157人停用抗凝药。另有6人45天随访未停用抗凝药(其中2人术后出现脑梗塞,3人TEE提示器械表面血栓形成,1人TEE提示多发器械周边残余分流),以上患者经3-12月抗凝治疗,门诊复查确定患者安全后停用抗凝药物。365医学网 转载请注明
讨论365医学网 转载请注明
  本研究报告了目前国内最大系列单中心Watchman经皮左心耳封堵术的初步经验。研究的主要发现如下文所示:1.较既往相关研究,左心耳封堵术成功率较高,房颤患者的并发症发病率较低;2. 1年随访结果良好,患者接受左心耳封堵术后缺血性卒中发作率低,无严重出血事件及死亡。365医学网 转载请注明
  中国房颤患者的人群基数大,卒中发作率较高,且抗凝治疗应用不规范。近期发表的一系列研究指出,房颤发病率介于0.2%至4.9‰之间[1, 6]。某行业研究表明,房颤总体患病率介于0.8% 至 3.7%[7, 8]。而某项针对医院的研究则指出,房颤患病率高达7%[7]。中国房颤患者的卒中发病率由6%至13%不等[1, 9],房颤患者的卒中死亡率也很高[6]。尽管卒中的发生率一直高居不下,但中国房颤患者却未充分使用华法林等抗凝药物[2, 6, 8, 10],华法林的使用率最高仅为4%。近期的另一项研究显示,阿司匹林和华法林抗凝药物均不能有效降低卒中风险[2]。华法林抗凝无效可归因于多种因素,如INR监测较差、中国人特殊的饮食习惯[11](如绿色蔬菜摄入比例更高)、独特的遗传因素以及教育培训不足等。最近十年,左心耳封堵术一直是降低房颤患者并发卒中风险的另一种手段。考虑到房颤患者较高的卒中发病率和抗凝药物使用不充分的现状,左心耳封堵术对中国的房颤患者有着更为特殊的意义。365医学网 转载请注明
  本研究中观察到左心耳形态中, 仙人掌形有33例(占20.12%),菜花形有37例(占22.56%),鸡翅形有44例(占26.83%),风向袋形有50例(占30.49%)。与之前相关研究[12]有所不同。可能为亚洲人群与欧美人群人种差异所致。365医学网 转载请注明
  先前的左心耳封堵术相关数据主要源于北美或欧洲的白种人。亚洲人群的手术相关数据则十分有限。2009年发表的PROTECT房颤研究表明,器械植入术成功率高达91%[3]。此后的CAP研究[13]表明,手术成功率提高到95%,随后的PREVAIL试验中手术成功率为95.1%[14]。在单中心试验中,植入成功率甚至更高,约为98-100%[15, 16]。这表明随着手术人员经验的积累,手术成功率也随之提高。本次研究中,我们报告了很高的器械植入成功率(164次手术中163次成功,99.4%),该成功率与近期发布的Ewolution研究数据相类似,优于之前研究取得的数据。但9位患者因为左心耳成像显示解剖结构或大小不适合植入器械,而未接受左心耳封堵术的患者中,5位左心耳开口尺寸过大(>30mm),2位左心耳开口尺寸过小(<17mm),1位患者的左心耳位置过低(与二尖瓣环处于同一水平高度),1位患者为鸡翅形左心耳,心耳呈角大,有效长度不足,预测封堵器不能深入心耳体部。尽管左心耳封堵器大多成功植入到患者体内,但左心耳解剖结构异常仍是当前面临的挑战。因此,术前左心耳的详细成像评估对手术的计划和策略制定非常重要。365医学网 转载请注明
  研究中左心耳封堵术的安全性良好,主要安全性事件发生率为2.45%。该数据与之前发布的数据大致相同[13, 14]。无严重出血事件或瞬间ST升高等气泡栓塞事件。27位患者(16.46%) 出现轻度心包积液症状,可自行吸收,考虑可能为手术过程中心房或心耳的轻微损伤引起。随着手术人员经验的积累,心包积液的发病率呈下降趋势。我们的数据表明,对中国房颤患者实施左心耳封堵术安全可行,手术效果与西方患者基本相当。365医学网 转载请注明
  在本研究中,封堵器械的平均压缩率超过20%,高于当前建议的压缩率(8-20%),也大于大部分之前已发布的报告[3-5]。现有部分学者心存顾虑,担心较高的器械压缩率有可能会增加手术的并发症。我们的研究显示,较高的压缩率对患者是安全的,该结论与之前发布的报告基本一致[16]。然而这些研究均为较小样本量的单中心经验,较高的器械压缩率是否安全仍需更深入的研究来确定。另一有趣的问题是,高压缩率是否会减少左心耳封堵术后器械周边残余分流?根据我们的经验,术中与术后45天残余分流程度与之前的研究相似[10, 15],并没有进一步减少器械周边的残余分流。目前,我们较为明确的是,器械压缩率的增加不会减少器械周边残余分流的发生率。左心耳封堵术后残余分流的影响因素有待我们进一步的研究。365医学网 转载请注明
  研究的中期随访结果显示,左心耳封堵术有效性良好。术后卒中发生率平均为1.22%,明显低于中国房颤患者的平均卒中发生率[6]。365医学网 转载请注明
  总之,我们报告了中国最大系列的单中心行Watchman左心耳封堵术的经验。我们的研究结果表明,Watchman左心耳封堵术安全可行,可有效预防中国房颤患者发生缺血性卒中,且出血相关事件较华法林明显减少。365医学网 转载请注明
研究局限性:365医学网 转载请注明
  该研究为针对左心耳封堵术患者的单中心小样本前瞻性性研究。入组的大部分研究对象为左心房明显扩大的持续性房颤患者。该研究数据并不代表中国房颤患者的整体情况,且随访时间较短,少数患者未能完成TEE随访。今后,尚需开展更大样本的随机对照试验,对中国房颤患者接受左心耳封堵术的情况做进一步的评估。365医学网 转载请注明
表 1. 患者基线特征365医学网 转载请注明

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SBP:收缩压;DBP:舒张压;LAD:左心房内径;RAD:右心房内径;LVEDD:左室舒张末内径;LVEF:左心室射血分数365医学网 转载请注明
表 2. 手术特征365医学网 转载请注明
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手术特征 

n=164

左心耳造影测量直径(mm

22.51±3.59

TEE左心耳最大直径(mm

21.92±2.78

TEE 左心耳最大深度(mm

32.23±5.11

封堵成功 n

16399.4%

Watchman器械裕度(与器械最大直径相比)

   ■血管造影和器械(mm

7.01±3.04

   TEE和器械(mm

7.56±2.65

Watchman器械压缩率

   ■经血管造影对照(

24.32±10.21

   ■经TEE对照(

24.97±8.03

无分流 n

114

残余分流患者 n

4930.06%

分流<3mm n

3119.02%

分流3-5mm n

1811.04%

分流>5mm n

0

平均残余分流(mm

2.07±1.12

表 3. 主要安全性事件365医学网 转载请注明
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主要安全性事件

42.45%

死亡率  n

00%

手术相关缺血性卒中 n

21.22%

心包填塞 n

10.61%

广泛皮下淤斑 n

10.61%

少量心包积液(<1cm) n

2314.11%

器械栓塞 n

0

表 4. 随访结果365医学网 转载请注明
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TEE随访

N

160

TEE最大左心耳直径(mm

22.21±2.76

残留血流患者n

4728.66%

平均残留血流(mm

2.10±1.11

器械移位 n

00%

器械血栓形成 n

31.88%

事件

N

随访期(天数)

372±34

全因死亡率 n

0

封堵器脱落 n

0

心血管/不明原因的死亡率 n

0

脑栓塞 n

21.25%

系统性栓塞 n

0

严重出血 n

0

脑出血 n

0

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参考文献:365医学网 转载请注明
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作者简介
张勇华
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:  武汉亚洲心脏病医院房性心律失常诊疗中心成员,中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作组委员,是
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