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评述AMD中医病因机制认识与现代研究相关性
作者:金明[1] 
单位:北京中日友好医院[1]  
文章号:W116799  
2017/1/10 20:10:54    
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  年龄相关性黄斑变性(aged-related macular degeneration,AMD)对古人而言是现代病,因缺少仪器对AMD认识不足;对现代人而言是时髦病,因吲哚青绿血管造影(indocyanine angiography,ICGA)出现、光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography,OCT)代代更新对AMD精准诊治日益增强; 但对古今患者来说仍就属于难治病。
  年龄相关性黄斑变性(aged-related macular degeneration,AMD)对古人而言是现代病,因缺少仪器对AMD认识不足;对现代人而言是时髦病,因吲哚青绿血管造影(indocyanine angiography,ICGA)出现、光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography,OCT)代代更新对AMD精准诊治日益增强; 但对古今患者来说仍就属于难治病。 现代中医凭借“辩证论治”的理论再插上现代先进技术的翅膀才有所作为;现代医学要勇于揭示数千年实践经验的隗宝,才可能突破性剖析AMD的发病机制并丰富诊疗手段,“辩证论治”和“辩病论治”的相互借鉴,可使患者最大限度享受最完美的诊治。    365医学网 转载请注明
  现代医学根据临床表现和病理改变将AMD分为萎缩型和渗出型两型,萎缩型AMD表现在脉络膜毛细血管萎缩,玻璃膜增厚和RPE萎缩等引起的地图样萎缩。渗出型AMD表现在黄斑区脉络膜血管侵入视网膜下构成CNV,可发生REP下或/神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离,最终成为机化瘢痕。近年来,光动力疗法、抗新生血管注药疗法为渗出型AMD患者带来了福音,尽管价格昂贵、视力波动、反复注射使患者不尽理想,但终究可使脉络膜新生血管(choroidal neovascularisation,CNV)缩小、或闭锁或瘢痕化,对抑制AMD发展做出了贡献。其实,如何改变黄斑区域缺血状态,避免CNV随药效减弱反复发作;如何在早期玻璃膜疣出现时就进行干预、避免提早发生CNV都是需要探索的,合理应用抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)联合中药,在固本培根、止血消肿、抑制 增殖等方面都会增效的,而其根本是先要认识和理解AMD中医发病机制。365医学网 转载请注明
  古籍中虽无AMD诊断性描述,但将AMD归于中医“视瞻昏渺”范畴。黄斑区CNV出血引起视力下降属“暴盲”,渗出水肿引起视物变形属“视直如曲”。中医多从整体调节入手,认为AMD中医临床特征与精、气、血亏损有关;主要责之肝、脾、肾脏;证候类型多表现为“痰瘀”、“血滞”。365医学网 转载请注明
1、精、气、血亏损与AMD的关系365医学网 转载请注明
  古人朴素的认为:目珠高居人体之首,结构精细复杂,脉络纤细,对营养物质的要求极高,需要体内轻清之气血濡养才能完成视物辨色的功能。因此,AMD的发生主要与精、气、血的亏损有关。《内经》曰:“年四十,而阴气自来也,起居衰矣;年五十,耳目不聪明矣。”还有“五十岁,肝叶始薄,胆汁失灭,目始不明。”之说;又曰“男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断,夫以阴气之成,止供给得三十年之视听言动。”说明人体在40岁以后处于体衰、精血亏虚的状态。目前多数学者也认为年龄是AMD发病的主要危险因素,AMD的严重程度也随着年龄增加而加重,调查显示AMD的患病率随着年龄增长而增长,特别是60 ~ 69 岁年龄段较50 ~ 59 岁年龄段显著提高[1]。随着机体衰老、精血亏虚而目失所养,是老年眼病发生的病理基础。而视网膜一些结构的衰老性改变都影响着AMD的形成[2, 3]。 古人穿越了时空而从生理特点揭示了精、气、血易损规律,而现代医学认为缺血对AMD发病起重要作用[4],其认识与古人的见解是相似之极。365医学网 转载请注明
  同时也有研究认为视网膜色素上皮(retina pigment epithelium,RPE)-脉络膜缺血缺氧与CNV形成密切相关[4, 5]。而多种因素皆可引起RPE-脉络膜缺氧,尤其是脉络膜血流的异常。早期研究已证实AMD眼脉络膜血流下降,灌注不足,渗出型AMD眼更显著[6, 7]。脉络膜为眼之血库,黄斑中心凹的血液供应来自脉络膜毛细血管。随着年龄增长,脉络膜血管顺应性降低,血管内血流阻力增加,脉络膜内血液的灌注量也相应降低,同时脉络膜毛细血管密度降低、管径缩小等以及血流动力学异常,都会影响RPE正常功能,导致RPE变性和萎缩,代谢产物堆积,增加CNV风险[8]。另外,若肾素-血管紧张素系统异常干扰血管内稳态,尤其脉络膜毛细血管压的增加,将导致RPE转运代谢废物减少,沉积于玻璃膜疣和基底层;压力的增加还可引起RPE脱离和CNV形成[9, 10]。但何种因素为直接因素最终导致AMD发生仍需要进一步探索。365医学网 转载请注明
  以上分析至少可以反映出中医优势的诊治并举,既可以辩证又可以论治,能够柔韧自如的筛选出填精补髓、补益气血等相应的中药为AMD初期患者改善局部供氧微环境提供了物质基础,而这正是现代医学目前还缺乏有效改善局部供氧药物的短板,往往要等到CNV已形成、出血水肿很严重时再治疗,无奈只能治已病。365医学网 转载请注明
2、肝、脾、肾失调与AMD关系365医学网 转载请注明
  AMD发病原因和发病机制至今尚不清楚,与很多因素包括遗传、慢性光损害、营养不良、中毒、免疫异常等有相关性,这也可能是西医治疗存在个体反应差异所在[11]。而中医多从个体因素考虑,从脏腑辨证角度理解,其发病多与个体肝、脾、肾的功能失调有关。《审视瑶函》曰:“夫目之有血,为养目之源,充和则有生长养之功,而目不病,少有亏滞,目病生矣”,这说明精血充和是目珠发挥正常生理功能的物质保证。而瞳神是神光所聚之地,为目中之真,且黄斑区乃是目中神光反射的源泉,更易受脏腑气血失调的影响而患病。365医学网 转载请注明
  1)肝血亏虚,目窍失养: 《审视瑶函》曰:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也”,表明肝中真血营养目窍,又肝脉连目系,故肝血足、肝气盛,则目明而视;若肝失疏泄,气滞血瘀,神光遮蔽,则视物不清;若肝血虚,目失所养,则视物昏暗。正如《素问•五脏生成篇》曰“肝受血而能视”,《灵枢•脉度》曰:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。表明肝之气血对维持正常视觉功能的重要性。365医学网 转载请注明
  2)脾胃虚弱,浊邪上犯 :《兰室秘藏》曰:“夫五脏六腑之精气,皆察受于脾,上贯于目。脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也,故脾虚则五脏六腑之精气皆失所司,不能归明于目矣。”故脾运而目得濡养,目视有神。陈达夫老中医认为[12]:黄斑区属足太阴脾经,依据有三:一则《内经》“中央黄色,入通脾胃”,脾主黄色而黄斑部即呈淡黄色;二则中央广土属脾,视网膜正中即黄斑;三则黄斑是中心视力最敏锐的部位,黄斑能聚光视物,赖以先后天精气。若脾胃虚弱,既无气血上承养目,也无以统摄血液,易促发CNV和黄斑区出血;而且《素问•至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾”,故脾虚则可生水湿痰浊诸邪,黄斑失养而视物不清;与现代医学所见黄斑区玻璃膜疣、水肿、渗出等病理表现一致。365医学网 转载请注明
  3) 肾为先天之本:关系到人体的生长壮老已,也关系到眼的生理功能。黄斑的退行性病变与肾脏的虚衰关系最为密切,也可以解释AMD一定的遗传病理基础[13,14]。《灵枢•大惑论》曰:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”;《审视瑶函》曰:“真精者,乃先后二天元气所化之精汁”。只有肾精充足,五脏六腑之精气才能上注于目,而目视精明。另外一方面,《素问•上古天真论篇》曰“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”;又《素问•逆调论》曰:“肾者水脏,主津液”,而眼内富含水液,其代谢与肾主水密切相关,若肾气虚,水液代谢失常而上犯于目,可见渗出、水肿等病变。随年龄增长,肾气渐虚,目失滋养,代谢产物沉积,引起玻璃膜疣;若肾阴亏虚,阴虚火旺,易引起眼底出血。365医学网 转载请注明
3、“痰瘀”、“血滞”与AMD365医学网 转载请注明
  AMD黄斑区水肿多为水湿停留,瘀滞结聚所致。《诸病源候论》谓“经络痞涩,水气停滞”,则发为肿。《血证论》说: “瘀血化水,亦发为肿。”中医学认为,是由于水液运化、排泄过程中发生障碍,而产生的水、湿、痰等病理产物,属痰饮范畴。其积于黄斑,多为有形之物,按痰饮治之,如早期AMD玻璃膜疣形成[15],而痰湿聚积造成的RPE脱离,能致视网膜缺血缺氧产生视网膜下新生血管,反过来亦能影响RPE脱离[16]。故治疗多以化痰祛瘀为主。365医学网 转载请注明
  由于CNV结构异常,易导致黄斑区反复出血。《济生方•失血论治》认为失血的病机因于热者多。《景岳全书•血证》将引起出血的病机提纲挈领的概括为“火盛”及“气伤”两方面。《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。而黄斑出血大多认为血热出血,首当凉血止血。而现代医学认为CNV是新生脆弱的脉络膜血管穿过玻璃膜进行侵袭性生长,这一过程与RPE破坏引起的免疫反应或脉络膜血管的退行性改变有关[17],目前多数研究认为炎症反应参与AMD的发病[18],无论是在CNV动物模型还是AMD患者均能发现免疫炎症因素的存在[19, 20], 一些炎性信号通路也最终能通过级联反应诱导血管生成因子的释放,如VEGF[21],接着就会导致脉络膜血管生长,引发AMD的出血、渗出、RPE或视网膜的脱离和盘状瘢痕的形成。365医学网 转载请注明
  因此,对于渗出型AMD出血、渗出、CNV改变,中医注重“辨病论治”,在选用补益气血或滋补肝肾的同时,选用凉血止血、化痰祛瘀之品,这些药物都具有双向调节炎性因子的作用[22, 23],通过调节VEGF的表达来减少CNV的生成 [24],其实与现代医学认识何其相似。目前临床上对CNV主流疗法抗VEGF药物等,就是自身免疫调节疗法,与中医思路是相互协同的。365医学网 转载请注明
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  AMD为多因素致病的复杂疾病,炎症、氧化损伤、遗传因素等都涉及其中。近年来,随着基础研究和现代诊疗技术的进步,对AMD的发病机制认识和治疗都取得了很大的进展,尤其对中医治疗AMD有效性的阐释有了现代医学的支撑,因此站在中医角度,结合现代医学,充分认识AMD的病理机制,发挥中医“辨证论治”与“辨病论治”相结合的优势,利用中医汤药、成药、针灸等多种治疗形式,有可能突破当前AMD治疗的窘境,为患者带来长久的福音。
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作者简介
金明
单位:北京中日友好医院
简介:金明 主任医师、教授、博士生导师; 中日友好医院 眼科副主任; 兼任:中
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