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《美国血管外科学会无症状性和间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》解读
作者:沈晨阳[1] 李伟浩[2] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1] 北京大学人民医院[2]  
文章号:W116800  
2017/1/11 9:01:20    
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下肢动脉硬化闭塞症(ASO-LE)是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病,并造成越来越重的疾病负担。侵入性血管重建技术尤其是腔内治疗技术得到了快速发展,但也随之带来越来越多治疗选择以及手术指征把握的问题。美国血管外科学会(SVS)2015年发布了无症状性及间歇性跛行ASO-LE的临床诊治指南,首次明确不主张对无症状性或耐受良好的跛行患者施行预防性的侵入性血管重建,强调了以控制动脉粥样硬化危险因素为核心的药物治疗方案以及以运动治疗为核心的功能锻炼方案的重要性。

下肢动脉硬化闭塞症(ASOLE)是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病,并造成越来越重的疾病负担。侵入性血管重建技术尤其是腔内治疗技术得到了快速发展,但也随之带来越来越多治疗选择以及手术指征把握的问题。美国血管外科学会(SVS2015年发布了无症状性及间歇性跛行ASOLE的临床诊治指南,首次明确不主张对无症状性或耐受良好的跛行患者施行预防性的侵入性血管重建,强调了以控制动脉粥样硬化危险因素为核心的药物治疗方案以及以运动治疗为核心的功能锻炼方案的重要性。

美国血管外科学会(Society for Vascular SurgerySVS)下肢疾病临床指南委员会于2015年首次发布了针对无症状性或间歇性跛行下肢动脉硬化闭塞症(Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremitiesASOLE)患者的病情评估及治疗决策的临床指南(以下简称SVS临床指南),旨在规范和指导临床医生对于无症状或间歇性跛行ASOLE患者的临床决策。本文围绕无症状性或间歇性跛行ASOLE患者的血管重建策略,深入解读SVS临床指南对于临床实践的指导价值及意义。

一、无症状性ASOLE

SVS临床指南首次独立阐述了无症状性ASOLE的诊治策略。在此之前,其他临床指南如泛大西洋协作组织(Transatlantic InterSociety ConsensurTASC)外周动脉疾病诊治指南Ⅱ等,均未专门论述无跛行症状的ASOLE患者的诊治策略。无症状性ASOLE通常是指踝肱指数≤0.90但没有间歇性跛行或者肢体缺血症状的患者。既往的流行病学研究表明,ASOLE患者中有症状与无症状的比例约为13,因此,无症状性ASOLE患者得到了越来越广泛的关注。

无症状性ASOLE患者的发现与在普通人群或具有心血管危险因素的高危人群中广泛开展血管功能检查,尤其是踝肱指数密切相关。SVS研究了在普通人群中开展踝肱指数筛查的经济成本和临床获益,根据目前的证据,慎重地提出反对在普通人群(既没有下肢行走功能受限表现也没有其他心脑血管疾病高危因素的人群)中开展踝肱指数筛查;对于无心脏保护相关治疗的特殊人群(如年龄>70岁、有吸烟史、合并糖尿病、动脉搏动减弱或消失、合并心脑血管疾病),由于可能具有获得准确的疾病分期、提前获得心脏保护预防和治疗从而获益的预期,因此建议筛查踝肱指数。这一论述有别于2011年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会在《外周动脉疾病临床指南》中提出的"年龄>50岁、有糖尿病病史或吸烟史的人群均应筛查ASOLE"的建议。

至于无症状性ASOLE患者的治疗策略,无论踝肱指数反映的血流动力学障碍严重程度和影像学检查提示的狭窄或闭塞病变严重程度如何,SVS临床指南均增加了不主张对于绝大部分无症状患者进行侵入性血管重建(1级推荐,B级证据)的建议,除非存在人工血管内进行性加重病变或者为心血管植入物提供通路需要等特殊情况;并指出,相较于过度积极的血管重建,干预动脉硬化的危险因素对于无症状性ASOLE患者来说更为关键。由于目前的资料表明,大多数ASOLE患者是无症状患者,因此SVS临床指南的建议对于规范目前临床对ASOLE的诊疗具有重要意义。

二、间歇性跛行ASOLE

间歇性跛行是ASOLE患者最常见的主诉症状,但不同患者之间跛行的严重程度及对生活的影响差异较大,而且患者的活动能力还与年龄、生活习惯、合并症等因素相关。因此,对于间歇性跛行的治疗应当是在充分综合评估病情、危险因素、并发症和患者主观意向等因素后制定的个体化治疗。

跛行患者的自然病程决定了其保守治疗疗效会优于手术治疗,因为已有的研究结果表明,70%80%间歇性跛行患者在5年内都会处于相对稳定的状态,进展为严重肢体缺血(critical limbischemiaCLI)的患者仅占1%3%,而截肢的危险性则<1%;而相反,跛行患者5年内的新发心肌梗死或脑卒中事件的发生率达20%,病死率为10%15%。运动治疗仍然是所有没有禁忌证的跛行患者的一线治疗措施。

SVS临床指南中详细综述了目前用于改善跛行患者症状的药物的临床效果评价。与之前的其他指南相似,改善跛行症状的药物中效果最为确切的是西洛他唑(100 mg2/d);而不同于TASC Ⅱ指南认为的己酮可可碱或血管紧张素转换酶抑制剂缺乏改善跛行症状的临床证据支持,SVS指南根据最新发表的临床结果,建议不能耐受西洛他唑的患者可以考虑使用己酮可可碱(400 mg3/d)或雷米普利(10 mg/d)(2级推荐,B级证据)以求改善下肢行走功能。

SVS临床指南着重增加了对侵入性血管重建在跛行患者治疗目标和治疗指征的论述。间歇性跛行相对良性的自然病程表明,以预防CLI为目的对跛行患者施行血管重建手术并不可取,SVS在本次指南的更新中也再次明确强调对症状轻微或耐受良好的间歇性跛行患者采用预防性的外科干预是有害无益的。是否外科干预并不基于重要的生理学检查结果(如踝肱指数)或影像学所见,而是要考虑因动脉灌注不足导致的肢体功能受损严重程度和客观病情导致的患者主观的生活质量受损程度。SVS明确反对因辅助检查或影像学检查结果而对症状轻微的患者采用过度积极的干预措施。

有鉴于此,对于间歇性跛行ASOLE患者的手术指征,SVS临床指南着重强调患者自身对跛行这一功能障碍的主观评估的重要性,提出要根据患者的主诉而非医生的判断来评估跛行症状的严重程度,如果跛行导致患者无法正常工作或影响日常行走生活、患者有强烈治疗意愿时则可能需要侵入治疗;较TASC Ⅱ指南中指出的只要存在跛行及患者有血管重建的意愿的外科指征更为严格。SVS临床指南认为,如果药物及运动治疗无法缓解跛行对于患者正常工作或生活的困扰,同时以影像学资料为基础的术前评估认为血管重建手术有望获得潜在的跛行改善的获益,则推荐对这一部分患者进行腔内治疗或开放手术(1级推荐,B级证据)。指南同时建议以50%的可能性获得至少2年的功能改善作为侵入治疗后跛行症状改善的最低标准,并认为重建的血管保持通畅是功能改善的前提(1级推荐,C级证据)。

TASC Ⅱ病变分类仍然是指导侵入性血管重建治疗选择的最重要考虑因素之一。但随着腔内技术的革新及成熟,SVS指南指出腔内技术正在成为越来越多存在跛行的ASOLE患者的一线治疗方法,部分原因是跛行患者的TASC CD级病变较少,腔内技术的微创、安全、可重复性正契合这部分患者的需求。SVS临床指南指出,大部分主髂型病变的患者适合于腔内治疗,除非患者合并股总动脉病变、长段闭塞、严重钙化或者动脉瘤改变等特殊情况;而对于股腘病变,腔内治疗适合于TASC AC级病变,但仍然推荐对TASC D级病变或者小口径血管(<5 mm)、严重钙化等施行转流手术(1级推荐,B级证据)。但对于孤立的膝下病变,不建议进行干预。

小结

SVS临床指南的发布,有助于帮助和指导临床医生更好地做出诊疗决策,规范血管重建手术在ASOLE患者中的应用指征。但是,技术的发展、患者对于生活质量要求的提高以及更多高质量临床证据的发表均可能更新目前对于无症状性及间歇性跛行ASOLE的诊疗观念。目前国内血管科医师治疗ASOLE的手术技术已经逐步与国际先进水平接轨,但进一步提高临床医师的循证决策水平仍将是今后我国血管外科的重要任务之一。

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作者简介
沈晨阳
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  医学博士,主任医师,博士研究生导师,阜外医院血管中心副主任,周围血管病房主任。   师从我国著
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