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冠状动脉旁路移植术后心绞痛复发患者原位血管的冠脉介入治疗
作者:陈秋雄[1] 
单位:广东省中医院[1]  
文章号:W116814  
2017/1/11 15:43:03    
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  冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)约有3~5%的患者发生严重的心肌缺血综合症[1]。因病人自身可移植的动脉数量有限,CABG对静脉血管的依赖性依然较强,但大隐静脉旁路血管(The great saphenous vein bypass vascular,SVG)术后再狭窄率逐年增加,10年后仅有40%旁路血管开放且无显著狭窄 [2-4]。

  冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)约有3~5%的患者发生严重的心肌缺血综合症[1]。因病人自身可移植的动脉数量有限,CABG对静脉血管的依赖性依然较强,但大隐静脉旁路血管(The great saphenous vein bypass vascular,SVG)术后再狭窄率逐年增加,10年后仅有40%旁路血管开放且无显著狭窄 [2-4]。对于CABG后心绞痛复发患者经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)是比较理想的选择。目前国内关于CABG后介入治疗的研究多数是围绕将桥血管作为PCI靶血管开展,关于CABG后在原位血管进行介入治疗的临床报道非常有限。现将我科完成的CABG后心绞痛复发患者进行原位血管PCI的病例报告如下:365医学网 转载请注明
1  资料与方法365医学网 转载请注明
  1.1 一般资料与方法  我院心血管科2004.04~2012.07共完成11例CABG后心绞痛复发患者的PCI治疗,两组病人基线特征见表1。其中不稳定性9例、稳定性心绞痛1例。患者均为男性,平均年龄70.1±9.3岁。CABG到复查冠状动脉造影的时间间隔最短为2个月,最长为10年,其中1年以内4例、1~6年5例、≥6年3例。病人搭桥血管共40根,其中左乳内动脉(Left internal mammary artery,LIMA)11根、SVG 30根。术前所有患者统一接受300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷负荷量,术后低分子肝素皮下注射抗凝≥5天。其中4例患者行桥血管PCI术,7例患者行原位血管PCI术。(冠脉造影情况见表2)具体如下365医学网 转载请注明
  所有患者均选择7F鞘管经股动脉入路,支架选择雷帕霉素药物涂层支架(Excel),术后即刻TIMI血流均为3级。术后患者均接受相关指南所制定治疗方案,包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类等药物治疗,糖尿病患者常规血糖控制。两组病人PCI情况见表3:365医学网 转载请注明
  1.2  疗效比较  两组病人术后即刻TIMI血流均为3级,术中血栓负荷重的患者冠脉内直接注射替罗非班,未采用血栓保护装置及血栓抽吸装置,围术期未发生急性缺血事件、亚急性心梗、冠脉夹层等并发症。365医学网 转载请注明
2  结果365医学网 转载请注明
  桥血管PCI组4名患者中,2例因再次心绞痛发作住院治疗,1例硝酸甘油用量同术前没有明显改变,1例随访1年内未出现心绞痛症状,活动耐量逐渐增加。原位血管PCI组的7名患者中,随访1年期间内无因再发心绞痛再次住院的。其中2例患者心绞痛仍有反复,但硝酸甘油用量同术前相比明显减少;其余5例患者心绞痛症状缓解明显,未使用硝酸甘油片,活动耐量明显增加。365医学网 转载请注明
3  讨论365医学网 转载请注明
  由于高龄患者病例不断增加,CABG后患者多存在左室收缩功能障碍或者合并其365医学网 转载请注明
表1  两组病人基线特征365医学网 转载请注明
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桥血管PCIn=4

原位血管PCIn7

合并病史

高血压病

3

4

高血脂                  

4

5

糖尿病                  

2

4

脑卒中

1

2

LVEF

≥50%

2

4

50%

2

2

表2  两组病人冠脉造影情况365医学网 转载请注明
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桥血管PCIn=4

原位血管PCIn=7

狭窄≥50%冠脉数

2

3

4

3

1

2

桥血管病变

内乳动脉通畅                  

4

7

SVG通畅

10

15

表3  两组病人PCI情况365医学网 转载请注明
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桥血管PCIn=4

原位血管PCIn=7

靶血管

LAD

1

4

LCX

0

1

RCA/PDA

2

3

SVG

5

0

支架置入数

5

10

  他脏器疾病(如颈动脉狭窄、脑血管疾病、肝肾功能不全),再次CABG风险更大,而PCI是比较理想的选择。CABG是通过移植血管的方法改善心肌血供与心脏功能。因此,CABG效果与原位冠状动脉、桥血管的状况密切相关。术后冠状动脉粥样硬化过程仍在进展,原位冠状动脉和桥血管仍然受到疾病过程的长期影响而发生变化。365医学网 转载请注明
  原位冠状动脉病变和桥血管病变在搭桥术后的变化国外已经有一些观察和报道,均表明以原位血管为靶血管进行PCI疗效优于桥血管[5-6]。根据临床经验,我们认为对于如果对供应同一区域心肌的原位冠状动脉实施PCI的成功率较高,则应首先考虑原位血管PCI治疗。365医学网 转载请注明
  原位冠状动脉的病变受两个因素的影响。一是受全身动脉粥样硬化的影响,在原来未见狭窄的冠状动脉内出现新的病变,或者原有的冠脉病变进一步狭窄、甚至闭塞;二是受到血流动力学的影响,CABG术后桥血管和原冠脉的吻合口近端的原位血管常常发生“废用性”闭塞,因为大部分的血流通过桥血管流向远端,通过原位血管的血流量则竞争性减少或停止。但与前一项影响不同,这是有利影响的表现,因为原位血管闭塞常说明桥血管是通畅的。当桥血管闭塞后,闭塞的原位血管则开始对心肌缺血产生关键作用。这一点再次证明CABG术后再发心绞痛患者介入治疗的靶血管首选原位血管。365医学网 转载请注明
  当桥血管闭塞后,原来闭塞的原位冠脉就显得对心肌缺血至关重要。在这种情况下,根据ACC/AHA指南推荐,不应该对桥血管进行PCI治疗。一方面是技术上比较困难,而且桥血管病变的特点是斑块和血栓的负荷量大,再通后很容易脱落栓塞远端血管。因此,可以对再次闭塞的原位血管进行介入治疗,如果原位血管没有完全闭塞,可以大大提高介入治疗的成功率。对于原位血管行PCI的时间选择也是一个非常重要的问题。多数情况下,对CABG术后的患者进行冠脉造影,甚至根据造影结果判断需要行支架植入术,均是在患者再次出现心绞痛后进行的,往往此时患者的桥血管会出现血栓负荷重、完全闭塞或者原位血管的原病变进一步狭窄或闭塞。然而在患者CABG术后未出现心绞痛情况下,即在桥血管尚未出现狭窄或血栓病变之前,在有桥血管保护的情况下对原位血管病变进行介入干预,对病变血管所供应的心肌起到保护作用,甚至对远端搭了桥的左主干病变进行介入治疗,安全性得到了大大提高,对远期心绞痛症状的缓解以及对心功能的恢复都是有重要意义的。

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作者简介
陈秋雄
单位:广东省中医院
简介:陈秋雄,广东省中医院大心血管科副主任,中华中医药学会介入心脏病学专家委员会常委,广东省中西医结合学会
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