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杂谈医话----9.谈临床快速辨证施治的方法
作者:王幸福[1] 
单位:藻露堂友联医药店中医诊室[1]  
文章号:W116848  
2017-1-12 16:15:29    
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  一日诊治暇余有学生问曰:老师看病又快又准,我们都跟不上思考,处方已经出来,这里有什么秘诀和窍门?答曰:哪里有什么诀窍。不过是一巧法罢了。 你们在学校学的辨证施治方法是八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等,这些辨证都有一个共同特点,分步骤,走过程,一步步得 出结论,故需要时间。如用脏腑辨证诊治一病,要讲究理法方药,面对一大堆症状首先要用理论分析归纳,找出病因病位病势病机,理出治则,选出合适方子,再确 定有效之药。这个过程哪一个程序都不能少。

  一日诊治暇余有学生问曰:老师看病又快又准,我们都跟不上思考,处方已经出来,这里有什么秘诀和窍门?答曰:哪里有什么诀窍。不过是一巧法罢了。 你们在学校学的辨证施治方法是八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等,这些辨证都有一个共同特点,分步骤,走过程,一步步得 出结论,故需要时间。如用脏腑辨证诊治一病,要讲究理法方药,面对一大堆症状首先要用理论分析归纳,找出病因病位病势病机,理出治则,选出合适方子,再确 定有效之药。这个过程哪一个程序都不能少。这个方法行不行?正确的回答是可以的,这也是一般大夫和流行的方法,我早年用得也是这种方法,无可非议。但这个 方法是不是最佳的呢?恐怕不能这样说。打个比喻,我们要上北京,是走路去呢?还是乘火车坐飞机呢?从达到目的角度来说都是正确的,走路去北京也无可非议。 但是要讲究速度,显然飞机是最佳选择。看病也一样,有快有慢,这除了与经验多少有关外,还有一个方法问题。

  我曾见过一老医,日诊百十人,三五分钟就一个病人处理完了。而我早年看病,因循四诊八纲,脏腑辨证,一个病人至少在十五分钟左右。日诊三四十人下来头昏脑 胀,看到最后几个病人简直都有些草率,这是实话。难道说我的智商与老医有天壤之别?非也!对此种现象我曾想过好长一段时间不得其解。

  后在读书中,读到一本书,这就是胡希恕老中医的《经方传真》,书中讲到辨方证时说:“方证是辨证的尖端”抓住方证进行施治又快又准,并详举了大量的病例, 至此才恍然大悟。临床上只要见到“呕而发热”现象就可以直接出方小柴胡汤,见到“发热而渴”就可立即想到白虎加人参汤,根本就不需要按部就班的走过程,详 分析。这真是一个快捷的方法。也许有人问,你这个方法不可靠不科学,容易以偏概全,误诊误治。对于这一点我早年也曾想到过。但是胡老的了话打消了我的念 头,后来的实践也证明了胡老的话是正确的。

辨方证也就是现在我们说的汤方辨证。“方证是辨证的尖端”,是说方证中就包含了六经、八纲脏腑辨证,它是辨证的具体实施。换句话也就是方证中包含了理法方 药的内涵。这确实是一个妙法。直接反应,省去过程,一步到位,快速处方。现在再回头看老医日诊百十人并不是什么太难的事,他就是掌握了这个方法,见证发药 (严格说起来此证是指汤方的指征或曰症侯群)。“发热汗出、恶风脉缓桂枝汤主之”;“热利下重者、白头翁汤主之”;“手足厥寒、脉细欲绝者、当归四逆汤主 之”;“干呕、吐涎沫、头痛者、吴茱萸汤主之”等等,这个方法确实快,而且收效高。这个方法说起来简单,又好又快,但是要掌握好快速的辨证施治方法 -----汤方辨证,还是需要有一定的基础和条件。

什么基础和条件呢?这就是:

  第一,熟悉汤方的指征也就是条文。必须是滚瓜溜熟。如小柴胡汤,最起码要记住:伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕„„;

  苦,咽干,目眩„„;呕而发热„„小柴胡汤主之等等。麻黄汤,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之等等。记住了这些条文,临床上碰 到了这些症状,直接就联系到了汤方。看到往来寒热,小柴胡汤就冒上来了,不加思索,随口而出。所以熟悉条文是关键,在这方面偷懒不得。说到这里我要说明的 是汤方辨证不是专指经方,时方一样。如舌红苔薄,眼涩口干,两胁胀痛,我首先想到就是一贯煎;气虚乏力,纳差腹胀,直接对应的就是补中益气汤等等。不一一列举了。

  第二,要背熟方子,包括剂量,其基本药味和比例不能差。如小青龙汤,我是这样记忆的:桂麻姜芍草辛三,夏味半升要记牢。八味地黄丸:八四三一(地黄八两枣 皮山药四两茯苓泽泻丹皮三两肉桂附子一两)既要记住药味,又要记住药量,这也要下死功夫。方法灵活自便,可以用歌诀,也可以用俚语,还可以用分析分类法去 记。总之一句话,一定要记住记牢,这样临床上才能快捷。

  第三,要学会抓主症。要从病人众多的症状中迅速找到主证,即方子的指征。这个主证,即可以是简单的,如口苦咽干目眩,少阳证小柴胡汤。伤寒表不解,心下有 水气,干呕发热而咳,小青龙汤主之。也可能是稍复杂的症侯群。这里就不举例了,下面转录一篇文章专讲怎么抓主证,希望大家好好学习。

刘渡舟„临床抓主症问题

一、理论认识

(一)什么是主症及抓主症的方法

  主症就是疾病的主要脉症,是疾病之基本的病理变化的外在表现。每一种病都有它特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾 病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证,其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下 痞、呕而下利等症状,这“心下痞、呕而下利”便是主症;临床上若见到这样的现象,医生便立刻可以确诊上述病变的存在,并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤, 这一过程便是“抓主症”。由此可见,主症是诊断标准,也是投方指征。刘老师所谓“主症是辨证的关键,反映了疾病的基本病变,是最可靠的临床依据”,说的正 是这层意义:抓主症方法有两个最主要的特点:其一,抓主症一般不需要作直接的病机(包括病因、病位、病势、病性)辨析,病机辨析潜在于主症辨析;其二,主 症多与首选方剂联系在一起,抓主症具有“汤方辨证”的特点。

(二)抓主症的意义

  刘老师对抓主症方法非常重视,评价极高。他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”,意义很大。归纳起来,抓主症的意义主要在于这样三个方面:

(1)实用性强

  历代医家虽然总结提出了不少辨证施治方法,但比较起来,其中要数抓主症方法最为实用,最为常用,使用最为广泛。这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。

(2)治病求本

  抓主症方法能使中医治病求本的原则得到很好的实现。从表面上看,抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。其实抓主症不仅不 是治标,而正是治本。我们知道,疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获 得。如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证,四逆散治之得愈者是阳气郁结证,这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法。历代医生在长期的临床实 践中,通过这样的方法,逐渐认识到了众多病证的本质病理以及反映其本质病理的脉症,也就是主症。如我们所熟知的小柴胡汤证的“柴胡七症”、麻黄汤证的“麻 黄八症”以及热实结胸的“结胸三症”等等,便都是古代医生探索并总结出来的。抓住这样的主症,实施针对性的治疗,这就是治本。

(3)疗效理想

  如上所述,抓主症体现了治病求本的原则,而且一般说来,主症又总是与最佳的方药联系在一起,所以抓住了主症就同时选择到了对证的方药,因 而也就可以取得理想的疗效。必须说明的是,抓主症方法是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合,这当然也是理想疗效的保证。

二、临床运用

(一)基础

  熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基础,是基本功。刘老师说,要善于抓主症就要多读书,多记书。书本中记载着临床医家的宝贵经验,记载着他们在长期的 临床实践中发现的各种病证的主症。如果医生的记忆中没有储存足够的主症,那么要抓主症就只能是一句空话。他指出,《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴, 杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值,其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。他对这些书中所载的各种疾病的主症 烂熟于心,故在临床上能运用自如。

(二)程序

  刘老师的抓主症可以总结为“以主诉为线索,有目的地和选择性地诊察,随时分析、检合”这样一个程序。将这一句话分解开来,也就是说围绕着患者的主诉,通过 四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料,并且随时与自己记忆中的主症系统进行对照比较、分析检验,以判断二者是否吻合。在这种诊察和检合过 程中,他的思维十分灵活,充分考虑各种病证的可能性,而决不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脉症已经符合某个病症的主症,就当即立断,迅速处治。这里举一个 典型案例来说明刘老师的抓主症方法。患者张某,女,40岁,1991年12月18日初诊。患者主诉上腹部痞满不舒。这是一个常见症状在很多病证皆可出现。 刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞,故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时,刘老师,转又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸 症,以判断是否属于水气上冲病证。患者回答头目眩晕,胸闷胁胀,但并无心悸、气冲感觉。从现有的症状看来,少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大,故刘老师又 追问口苦这一少阳病的特异性症状,并联想到太阳表气不开的合并病变,进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。诊察结果表明这些症状都是阳性的。于是 刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症,确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证,处以柴胡桂枝汤,七剂。一周后患者来述,服药一剂而通体轻 快,七剂服尽而诸症大减。这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。

刘老师指出,在运用抓主症方法时,必须注意下面几点:

(1)不必悉具

  一般说来,书本上所记述的主症是典型的,而疾病的实际临床表现往往是变化的,在多数情况下都不象书本上记述的那样完备。这就要求医生能够以少知多,以点见 面,仅仅依据少数的主要脉症即可作出诊断。刘老师反复强调,《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具”是一个具有普遍意义的原则,也是抓主症方法的一条重要原 则。临床抓主症时,不可强求全部症状的出现。否则就会作茧自缚,必致寸步难行。如他治一女性患者,口苦经年,此外并无它症。刘老师认为这是胆火上炎的反 映,是少阳小柴胡汤证的主症,于是便抓住这个主症,投以小柴胡汤原方,服药三周而其病告愈。又如他治一患儿,身面浮肿而浮脉。刘老师抓住这两个主要症状, 确定其病为水气外溢肌肤,遂用越婢汤加味发汗散水,一剂肿减,再剂肿消。

(2)删繁就简

  如果一位患者的症状很多,表里上下、纷繁复杂,这时医生就不能“眉毛胡子一把抓”,而是要用“特写镜头”,抓住其中的几个主要症状,依据这几个症状投方施治,刘老师说这叫做“于干军万马中取上将之首”。

(3)辨别疑似

  病症的主症大多是具有特异性的,但也有两两相似者,需要细心辨析。若辨之不明,轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主症”,必然失之毫厘,差之千里。如一孙 姓老妪,四肢逆冷,心下悸,小便不利,身体振振然动摇。我辨为阳虚水泛的真武汤证,投真武汤,初服疗效尚可,续服不唯不效,反增烦躁。刘老师指出,真武汤 证阳气虚衰,水饮泛滥,必见舌苔水滑,神疲乏力;今患者性情急躁,舌红脉弦,当为阳郁之证。遂改投四逆散疏气解郁,诸证大减。刘老师要求我们在抓主症时要 细心,要多考虑几种可能性,就是叫我们避免因主症相似误诊。

【杏林真传】------傅延龄

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