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名医谈临证感悟----放证对应是一个永恒课题
作者:王幸福[1] 
单位:藻露堂友联医药店中医诊室[1]  
文章号:W116853  
2017-1-12 17:01:57    
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  中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参,辨出某某证,然后处方用药治疗这一证。也就是说,治疗的对象是证,治疗的工具是方。疗效的有无,取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有是证,用是方”,只要方证对应,就可取得疗效。  但,方证对应并非机械的、标准化的。面对同一病症,不同的医生也许会开出不同的方,不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。举例  患者李某,男,23岁。起病3天,症见鼻塞,浊涕色黄,头痛(前额较甚),口苦,咽干,大便干,纳食尚好,无恶寒、发热,舌质红,舌苔黄,脉数。

  中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参,辨出某某证,然后处方用药治疗这一证。也就是说,治疗的对象是证,治疗的工具是方。疗效的有无,取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有是证,用是方”,只要方证对应,就可取得疗效。

  但,方证对应并非机械的、标准化的。面对同一病症,不同的医生也许会开出不同的方,不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。

举例

  患者李某,男,23岁。起病3天,症见鼻塞,浊涕色黄,头痛(前额较甚),口苦,咽干,大便干,纳食尚好,无恶寒、发热,舌质红,舌苔黄,脉数。诊断为鼻渊(急性鼻窦炎)。面对这一患者,可以有如下4种治法。

  方法一:辨证属少阳、阳明合病,治疗以清解少阳、阳明为法,方用大柴胡汤加减。处方:柴胡12克,黄芩12克,清半夏9克,枳实9克,白芍9克,酒大黄(后下)9克,生石膏(先煎)24克,白芷9克,生甘草3克。3剂,水煎服。

  方法二:辨证属肺胃热盛,治疗以清泻肺胃为法,方用凉膈散加减。处方:连翘15克,黄芩12克,栀子12克,薄荷(后下)9克,酒大黄(后下)9克,竹叶3克,桔梗12克,生甘草3克。3剂,水煎服。

  方法三:辨证属升降失司,浊阴滞窍,治疗以升清降浊、泻热通窍为法,方用苍耳子散加减。处方:苍耳子9克,辛夷(包煎)9克,白芷9克,薄荷(后下)9克,黄芩12克,栀子12克,酒军(后下)9克,生薏苡仁15克。3剂,水煎服。

方法四:辨证属热毒壅滞,窍生痈脓,治疗以清热解毒排脓为法,方用五味消毒饮加减。处方:金银花15克,野菊花15克,蒲公英15克,紫花地丁15克,紫背天葵15克,桔梗12克,白芷12克,生薏苡仁15克。3剂,水煎服。

分析

  方法一采用的是六经辨证法。六经辨证法是在阴阳学说指导下构建的。病性分阴、阳,辅以表、里、半表半里三种病位,即一分为六,而成六经辨证。案中急性 起病,一派热证、实证,病性属阳无疑;无恶寒、发热,除外太阳;口苦、咽干属少阳,头痛、黄涕、便干属阳明,故辨为少阳、阳明合病,进而施以相应治法方 药。

方法二采用的是脏腑辨证法。脏腑辨证法是在五行学说指导下构建的。以五脏为中心,把人体一分为五,辅以寒热、虚实、表里、气血等,即成脏腑辨证。案中 病位在鼻窍,鼻窍属肺;头痛重在前额,前额属阳明经;且肺胃相连,热常相移。结合涕黄、苔黄、口苦、脉数,辨为肺胃热盛,进而施以相应治法方药。

方法三采用的是升降辨证法。升降辨证法实际上仍然隶属于脏腑辨证法,金元医家李东垣最早明确把升降辨证法引入脏腑辨证法中,属于脏腑辨证法的进一步发 展。此法移用于五官清窍病的治疗中,用途极广。本案患者属清窍受病,清窍功能正常,有赖于清阳上走清窍,清升浊降有序。而一旦发病,如鼻塞、流涕,明显属 于清阳不能上走清窍,浊阴窒塞不降。治疗总以升清阳、降浊阴为法。只是用药时需要考虑升降失司所涉及到的脏腑,以及浊阴的寒热属性、升清阳与降浊阴的主次 比例等。案中处方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷升清阳,通鼻窍,以黄芩、栀子、酒军、生薏苡仁降浊阴,清郁热。

  方法四采用的是辨病用药法。辨病用药法是针对病而处方,也就是古人所说的“一病有一病之专方。”这种用药法在临床上也很常用。只是这里的病专指中医的 “病”,实际上仍然属于以方治证,只是这种证对于这一具体病是相对固定的、特定的。也就是说,这种用药法的前提是“一病有一病之专证”。例如痈病,总属热 毒壅滞气血而成,因此常见证即热毒壅滞证,这时就可以用一清热解毒之专方治疗这一专病了。案中鼻渊,即属鼻窍内出现痈脓,属痈病,选用治疗痈毒之专方五味 消毒饮加排脓之品,亦属方证对应。

  可以肯定地说,以上四方基本上都做到了方证对应,都会取得疗效,只是疗效有高下之分而已。

结语

  中医是一门充满智慧的科学,中医的很多东西是需要通过“悟”才能逐步明白的。当我们面对“辨证论治”,力图将其条理化、规范化,力图将其说清道明时,我们会发现,我们的语言、文字似乎不足以做得到。这也正应了老子那句话:“道可道,非常道;名可名,非常名。”

  方证对应,这是每一个临床中医毕生研究的课题,这个课题只有研究过程,永远没有结题的时候。我们可以总结、传承许许多多方证对应的实例(例如张仲景在《伤寒论》中所总结的),但这只是实例而已,并不是方证对应的全部。

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