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读书与临床----辩证论治“入手”三条路
作者:王幸福[1] 
单位:藻露堂友联医药店中医诊室[1]  
文章号:W116855  
2017-1-12 17:14:02    
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  中医看病的过程,无非从“症—证—方”入手,无论先从何处入手,都离不开“辩证论治”的核心。辩证论治,在临床中常要走三条“入手”路:  一是“从辩病机入手”的辩证论治:根据“全部脉舌症状”,先进行“辩证知机”(症—证)。辨清病机之后,再辨方证(类方——方)。“从辩病机入手”的辩证 论治,遵循“症—证—类方—方”的顺序。比如,根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧,辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方;再从类方 中细辨具体之方,根据大便干的症状,最终选用血瘀热结的桃核承气汤。

  中医看病的过程,无非从“症—证—方”入手,无论先从何处入手,都离不开“辩证论治”的核心。

辩证论治,在临床中常要走三条“入手”路:

  一是“从辩病机入手”的辩证论治:根据“全部脉舌症状”,先进行“辩证知机”(症—证)。辨清病机之后,再辨方证(类方——方)。“从辩病机入手”的辩证 论治,遵循“症—证—类方—方”的顺序。比如,根据脉涩、舌紫、嘴唇青、夜痛增剧,辨为血瘀证。由此决定选用桂枝茯苓丸、桃核承气汤等血瘀类方;再从类方 中细辨具体之方,根据大便干的症状,最终选用血瘀热结的桃核承气汤。 二是“从辨病症入手”的辩证论治:根据“主要脉舌症状(含病)”,先进行“病症分型”,比如,见到“咳喘”就考虑为可能是“麻杏石甘汤(里热证+表闭 证)、小青龙汤(里寒饮证+表闭证)、苓桂五味姜辛汤(里寒饮证+无表证)等等咳喘类方剂”;再排查咳喘类方剂中哪个具体方剂能与“全部脉舌症状”之病机 相同,最后确定具体方剂。比如,看到有表证之症状,则考虑选用小青龙汤;看不到表证之症状,可考虑选用苓桂五味姜辛汤。

  再如,看到厚腻黄苔,就考虑为可能是“三仁汤、八正散、四妙散等湿热类方剂”,再针对具体病机进行排查。“从辩证入手”的辩证论治,遵循“症—类方—方”的顺序。

  三是“从辩方证入手”的辩证论治:从“全部脉舌症状”入手,进行“直辩方证(药证)”,比如,见到“脉浮缓、恶寒、发热、汗出”就直接辩别为桂枝汤证;见到“脉弦细、口苦、默默不欲饮食”就直接辩别为小柴胡汤证。“从辩方证入手”的辩证论治,遵循“症——方”的顺序。

  有人会问,这岂不是把“辩证”的核心环节丢失了?其实,这是一个医生辩证论治的尖端境界,就好像你见到你的家人,没有必要刻意“计算、核对”她的身高多 少、胖瘦如何、脸型怎样等详尽细节,而能够“一眼认出”她是你的姐姐、还是你的妈妈、或者是你的奶奶。辩证的精髓,已经成为融入你的灵魂,实际上你在为病 人诊病的分秒之间,脑海中已经在潜意识中进行了辨证论治。这需要对常用方证如同亲人般地熟悉。——这种辩证,是一种刹那间的“整体辩证”,或者说,已经把 “辩证论治”由“辨病机”提升到“辩别最精细的证——方证”。需要注意的是:当前伤寒界也有人把方证相对理解成“方症相对”,认为只要临床症状和《伤寒杂 病论》原始条文一致,就可不管病机是否吻合,而直接用条文所处之方即可。我认为,这是严重错误的。其实,真正的直辨方证,一定会在辨出方证后,闪电般(甚 至下意识)核对方证与病机是否吻合。所以,其实为遵循“症——方(——证)”的顺序。

  事实上,临床医生最常走的辩证论治“入手之路”是后两类,或者“从辩病症入手”,或者“从辩方证入手”。在本质上,这两种方法中其实都已包含了“辩病机” 的内容。但是,要记住,当你面临疑难病症的时候,最有效的办法仍然是最笨拙的方法——直接“从辨病机入手”。乃至于针对很多西医难以解决的疑难病证,中医 的诊疗则是“只抓中医之病机,不管西医之病名”。中医之所以能够治疗很多“西医眼中的疑难病症”,就是因为中医根据病机进行治疗,旨在改善人体内的大环 境。比如,对于西医治疗效果欠佳的皮肤病、肾病、非典、甲流等疑难病症,中医大多数情况并不治疗非典、甲流等‘具体之病’,而是侧重治疗“这个患有非典、 甲流的人,当前的‘整体之病’(即根据脉舌整状所反映的病机,如里湿热+表闭)”。“整体之病”得到治疗,附着“整体之病”而生的“具体之病”也往往会得 到治疗(注意:也有部分“具体之病”,不一定随“整体之病”的改善而得到相应改善,中医也和西医一样,存在着自身无法解决的疑难病症,大约占门诊比例的 20%左右)。

  相对而言,常见病多采用“从辩病症入手”(中医内外妇儿教材,就是从这种角度编写的),疑难病多采用“从辩病机入手”,而无论常见病、疑难病都可采用“从 辩方证入手”。  此外,上述三条入手之路,都可从肯定性和否定性两方面进行分析,比如,舌苔厚腻,肯定不是虚证,就可以先把虚证排除,而把辨证范围“缩小” 到实证,然后,再继续“缩小”范围,最后缩小到方证。

  不管是从辨病机入手,还是辨病症入手,还是辨方证入手,“入手”三条路,皆不离“辩证论证之核心——病机。

  有人会问:到底先辨病位还是先辨病性?先辨六经还是先辨八纲还是先辨方证呢?

  其实,正如同一个人走路既要迈左脚,又要迈右脚。是先迈左脚,还是先迈右脚呢?这要看你的习惯,不必强求。中医诊病的时候,也是如此,先辨病位还是先辨病 性都可以,但是,一定要病位和病性都要分别辨出来。六经、八纲、方证也不局先后,先辨什么都可以,但也要病性、病位、八纲、六经、气水血证、方证都要分别 辨出来。【刘观涛】

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