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从指南演变看房颤导管消融效果
作者:解金红[1] 
单位:河南中医学院第一附属医院[1]  
文章号:W116861  
2017/1/12 21:08:59    
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  近年来我国经导管消融治疗房颤发展迅速,病例数逐年增长明显,操作术式也从最初单一的节段性消融发展出多种消融术式,如环肺静脉消融术、左房改良术、肺静脉前庭改良术及渐进式消融术等。虽然导管消融取得不错的临床效果,但质疑声始终未断绝。房颤管理指南或导管消融专家共识都是由国际上在房颤机制研究、导管消融和外科手术治疗方面成就突出的专家通过分析学习大量文献资料后共同撰写,代表了当时国际上最新的研究进展。通过回顾近年房颤管理指南和导管消融专家共识,学习指南变更的科学依据。
  近年来我国经导管消融治疗房颤发展迅速,病例数逐年增长明显,操作术式也从最初单一的节段性消融发展出多种消融术式,如环肺静脉消融术、左房改良术、肺静脉前庭改良术及渐进式消融术等。虽然导管消融取得不错的临床效果,但质疑声始终未断绝。房颤管理指南或导管消融专家共识都是由国际上在房颤机制研究、导管消融和外科手术治疗方面成就突出的专家通过分析学习大量文献资料后共同撰写,代表了当时国际上最新的研究进展。通过回顾近年房颤管理指南和导管消融专家共识,学习指南变更的科学依据。 365医学网 转载请注明
  自2006年ACC/AHA/ESC房颤管理指南提及导管消融治疗以来,几乎每隔两年都有新的房颤管理指南或房颤管理专家共识问世。无论是联合发布还是单独发表,房颤的导管消融治疗指南推荐级别逐渐提高,证据水平逐步提升。2006年ACC/AHA/ESC房颤管理指南提及房颤导管消融治疗作为一种新的治疗方法,是模仿外科迷宫手术,成功率接近40%-50%,观察证实来源于肺静脉开口附近的电位可以诱发房颤发作。而导管消融消除肺静脉电位可以根治房颤。一系列小规模的临床研究显示62%的阵发性房颤患者无房颤发作。但多数需多次消融治疗,且缺乏远期随访结果数据。导管消融技术也由局部肺静脉电位消融演变为环肺静脉电位消融。但整体而言,房颤导管消融需要解决的问题还有很多,尚缺乏大规模的随机对照研究来证实其短期、远期的临床效果,因此,指南推荐对于左房轻度增大或无异常的症状性房颤患者,导管消融可作为药物治疗预防房颤复发的替代治疗选择是合理的(IIa,C)。 365医学网 转载请注明
  2007年HRS/EHRA/ECAS发布了房颤导管消融及外科手术治疗的专家共识,共识系统的阐述了房颤发生和发展的触发及维持机制。分析指出导管消融治疗房颤目的在于减少房颤的触发机制或改良房颤心律失常的维持机制,包括肺静脉电隔离、消融损失自主神经节等。尽管如此还有无法理解的存在,这也是一些特殊房颤患者导管消融无法提供准确的消融策略的原因。共识还同时回答了如何判断导管消融的终点的问题。对导管消融能量的选择做了解释。同时较为全面的明确导管消融术后的管理问题。因此,共识推荐对于IA或IC类抗心律失常药物治疗无效或不耐受药物治疗的症状性房颤患者,可接受导管消融治疗。在极少数情况下导管消融作为一线治疗是合适的。有选择性的症状性房颤患者同时合并心力衰竭或收缩功能减低可接受导管消融治疗。 365医学网 转载请注明
  随着导管消融治疗经验和技术的积累和进步,导管消融较药物的治疗优势逐渐体现。2010年ESC独自发表了欧洲房颤管理指南,在探讨了房颤发生与维持的机制后,对于房颤的治疗提出了新的建议,抗凝治疗推荐依据新的CHA2DS2-VASc栓塞评分系统。导管消融治疗区分了阵发性房颤与持续性房颤,指南推荐对于药物治疗失败的阵发性房颤患者可以接受导管消融治疗(IIa,A)。对于药物治疗无效的持续性房颤患者导管消融治疗可以考虑为一种治疗选择(IIa,B)。 365医学网 转载请注明
  经过十余年的不断探索研究,总结临床实践和循证医学研究结果,2012年HRS/EHRA/ECAS会同ACC/AHA,共同发布房颤导管消融及外科手术治疗的专家共识更新。导管消融治疗在房颤治疗中的地位显著提升。在有经验的中心,导管消融可以作为药物治疗无效,有明显症状的阵发性房颤的一线选择(I,A)。药物治疗无效的,症状明显的持续性房颤,导管消融是合理的(IIa,B)。而未经药物治疗的阵发性房颤患者,导管消融治疗是合理的(IIa,B)。新共识则提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗,进一步确定了其作为一线治疗的地位。病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。 365医学网 转载请注明
  2016ESC发布的房颤管理指南是对2012年的更新,2016指南更加强调房颤的危害性,在房颤的卒中预防和抗凝治疗等方面有较多的变化,为房颤提供了新的诊治思路。导管消融作为房颤非药物治疗的重要手段,适应症进一步拓宽,阵发性房颤发作时症状明显的患者,为消除症状和防止房颤的再发,结合患者自身意愿,比较风险和获益后,导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗(IIa,B);对于反复发作,症状明显且药物治疗无效的阵发性房颤患者,推荐采用导管消融治疗(I,A);对于房颤伴有心衰和LVEF降低的患者(心动过速心肌病所致的心衰),推荐导管消融(IIa,C);对于症状明显的持续性房颤或长程持久性房颤,如果药物治疗不能改善症状,结合患者的意愿,经过房颤团队评估风险和获 益后,可以考虑行导管消融术(IIa,C)。 365医学网 转载请注明
  流行病学研究显示房颤是21世纪的流行病,是心血管医生将要面临的巨大挑战之一。导管消融给房颤的治疗开辟了新思路,提供了新方法。虽然他现在看起来还不是很完美,还有许多问题需要解决,但医学是需要勇气去探索的,相信房颤导管消融会拥有更加灿烂的未来。 365医学网 转载请注明
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