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基层医院急性冠状动脉综合征临床诊疗中心肌肌钙蛋白检测应用专家共识
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W116867  
2017-1-13 10:40:21    
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  急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)发病率及致死致残率高,早期诊断和治疗能明显降低病死率。心肌损伤标志物,尤其是心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是诊断心肌梗死和ACS危险分层的重要手段。与传统检测方法比较,高敏心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin,hs-cTn)检测敏感度和特异度更高,在ACS诊疗中合理应用hs-cTn非常重要。

  急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)发病率及致死致残率高,早期诊断和治疗能明显降低病死率。心肌损伤标志物,尤其是心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是诊断心肌梗死和ACS危险分层的重要手段。与传统检测方法比较,高敏心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin,hs-cTn)检测敏感度和特异度更高,在ACS诊疗中合理应用hs-cTn非常重要。本文是心内科和检验科专家针对基层医院应用肌钙蛋白检测中的常见问题给予的指导性意见。

一、ACS包括哪些临床情况?

  ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA);NSTEMI和UA又合称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。尽管临床表现,如胸痛特点、心电图变化和心肌损伤标志物变化不同,这些疾病具有的共同病理生理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成。见1

二、心肌梗死的诊断标准是什么?

  欧洲心脏病协会(ESC)、美国心脏病学学会基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)共同制订的"心肌梗死通用定义"第3版[1]强调心肌梗死是由于心肌缺血导致心肌细胞坏死这一基本内涵,并同时强调心肌肌钙蛋白I或T(cTnI或cTnT)在心肌梗死诊断中的重要价值;诊断标准为:检测到心肌损伤标志物(主要为cTn)水平升高和/或下降,至少有1项检测值大于99%参考值上限,且至少具备下列条件之一:①缺血性症状;②新出现或怀疑为新出现的心电图明显ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB);③心电图出现病理性Q波;④影像学检查证实有新的心肌活力丧失或新出现的局部室壁运动异常;⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓形成。

三、心肌梗死的分型有哪些?

  2013年ESC、ACCF、AHA和WHF联合对心肌梗死重新定义[1],将心肌梗死分为5型。

  1型:由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠状动脉内血栓形成,从而导致自发性心肌梗死;

  2型:继发于心肌氧供需失衡(如冠状动脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。

  1型心肌梗死患者的冠状动脉内膜是不稳定的,血栓形成是心肌梗死发生的主要原因,需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗。

  2型心肌梗死则没有血栓形成,扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。

  3型:疑似为心肌缺血的突发心源性死亡,或怀疑为新发生的心电图缺血变化或新出现LBBB的心源性死亡。由于死亡已发生,来不及采集患者血样测定心肌标志物。

  4型:与经皮冠状动脉介入(PCI)相关的心肌梗死,分为4a型和4b型。4a型心肌梗死定义为PCI过程所致的心肌梗死,包括球囊扩张和支架植入过程。PCI术中,球囊扩张、远端栓塞、夹层、侧支阻塞等多种因素可致心肌损伤,都可能出现心肌损伤标志物升高。4a型心肌梗死的诊断标准:术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍,并且有下列表现之一:心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心肌梗死定义为支架血栓形成的心肌梗死,其诊断标准:冠状动脉造影或尸检可见缺血相关血管有血栓形成,血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。

  5型:与冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的心肌梗死。在基线cTn值正常的患者,CABG术后心肌损伤标志物测定值升高大于99%参考值上限,表示有围术期心肌损伤。hs-cTn升高大于99%参考值上限的10倍,说明存在CABG相关心肌梗死,定义为5型心肌梗死[2]

四、什么是心肌损伤标志物?

  心肌细胞损伤后,细胞内物质进入血液循环,某些能较为特异和敏感地反映心肌损伤,称为心肌损伤标志物。心肌损伤标志物和临床表现、心电图一起为心肌梗死诊断提供依据。

  心肌损伤标志物的应用经历了从天冬氨酸氨基转移酶(AST)和乳酸脱氢酶(LDH),再到肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌酸激酶同工酶质量(CKMB-mass)、肌红蛋白,最后到cTn的发展过程[3]cTn对心肌损伤具有很高的敏感度和特异度,已取代上述标志物成为诊断ACS的首选心肌损伤标志物。这一演变体现心肌损伤标志物检测的灵敏度和特异度越来越高。见1

五、什么是cTn?

  肌钙蛋白是横纹肌收缩的一种调节蛋白,是骨骼肌和心肌的结构蛋白,由肌钙蛋白Ⅰ(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白(TnC) 3个亚基组成,90%位于横纹肌肌丝上。TnI和TnT的心肌亚型(cTnI和cTnT)与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的亚基,具有独特的抗原表位,心肌特异度较高。

  cTn大部分为结合型的心肌细胞细丝结构蛋白,少量(5%~8%)为游离状态,存在于细胞质中。当心肌缺血时,在胞浆中游离的少量cTnI和cTnT首先迅速释放进入血液循环,随后外周血中浓度迅速升高,发病后4 h内即可测得。随着缺血坏死加重,心肌肌丝缓慢而持续的降解,cTnI和cTnT不断释放进入血液,升高持续时间可长达2周[4]

六、cTn是否可以完全取代CK-MB?

  虽然cTn用于诊断心肌坏死具有很高的敏感性和特异性,但CK-MB的定量测定仍有一定价值,如评价心肌坏死程度和再梗死,因为CK-MB峰值下降较快。病理学和影像学研究均证实血液中CK-MB水平与心肌坏死范围相关。CK-MB浓度峰值可判断STEMI溶栓后是否再通。基于这些研究,CK-MB常作为评价STEMI治疗效果的指标。需注意,首选抗原抗体法检测CKMB-mass,而不是采用免疫抑制法检测CK-MB。

七、什么是hs-cTn?

  随着检测方法不断改进,近年来hs-cTn已得到广泛应用。hs-cTn作为一种高敏感的检测指标,不但可在心肌细胞坏死时检测到增高,而且在心肌细胞损伤早期(心肌细胞尚未坏死时)就可检测到,甚至在部分表面健康人群外周血中也检测到微量存在,大大提高了cTn检测的敏感性和特异性[5](2)。例如,hs-cTn在稳定性心绞痛患者也可检出,但hs-cTn动态变化有助于区分急性和慢性升高;间隔1~3 h后复查,若2次检测值差异>1倍正常上限(upper limits of normal,ULN),很可能是急性心肌损伤,这对检测值略高于参考范围上限的患者,能提高诊断准确率[6,7]。

  如何判断检测cTn方法是否为高敏感检测方法,主要有2条公认的标准:①根据第99百分位值的变异系数(CV)来判断。2000年的ESC/ACC文献[8]2007年的文献[9]均提出cTn临床判断值应取表面健康人群的99%参考值上限,高于这一临床判断值同时有相应的临床症状和/或心电图的特征性改变就应该考虑心肌梗死的诊断。多数即时检验(point-of-care testing, POCT)检测方式不属于高敏感检测cTn(hs-cTn)方法[10,11]

八、cTn与ACS的早期诊断

  传统方法大多只能在心肌细胞损伤达到相当程度时(一般认为发病6 h之后)才可检测到增高的cTn。随着hs-cTn检测的应用,ACS患者在发病后1~3 h或就诊即刻就可检测到增高的cTn,可比传统方法提早3~6 h。尤其是胸痛早期就诊的患者,可更快速地"诊断"和"排除"心肌梗死[7],见3

  疑诊ACS患者的评估基于临床表现(症状、生命体征)、12导联ECG和心肌损伤标志物。

  1.对有所疑诊和确诊ACS的患者,应进行短期和长期的危险评估,主要包括病史(心绞痛症状、体格检查、心电图、心肌损伤标志物等)。

  2.10 min内行心电图检查,必要时连续监测,最初可15~30 min复查一次,观察有无动态演变。如果12导联心电图正常,可用18导联排除有无回旋支闭塞导致的V7~V9导联的变化。

  3.所有患者须检测cTn:①如果使用hs-cTn检测,若首次结果阴性,则3 h后复查;若2次检测值差异>1 ULN,可诊断ACS;②如果使用常规cTn检测,若首次结果阴性,则3 h后复查;可每6~8 h复查或持续监测直至正常,评估心肌坏死面积和动态演变过程。如患者就诊时间早(6 h内),应同时考虑检测肌红蛋白。不建议再进行AST、ALT、LDH和CK等测定。

  4.B型利钠肽(BNP)和氨基末端利钠肽原(NT-proBNP)评估整体风险。

  5.建议使用危险评分模型,如TIMI评分、GRACE评分和PURSUIT评分。

  检测cTn应采用定量检测的方式,cTn水平越高,存在心肌梗死的可能性越高。心脏停搏和可疑心血管原因导致的血液动力学不稳定状态的患者,必须在记录12导联ECG后,立即进行超声心动图检查。如果初始结果提示主动脉夹层或肺栓塞,建议检测D-二聚体和CTA检查。

  对所有NSTE-ACS患者应根据危险分层,确定早期介入治疗还是保守治疗,同时还应进行出血危险的评分。

九、如何判读cTn的变化?

  由于hs-cTn的高度敏感性,如何判断hs-cTn轻度增高(略高于99%参考值上限)给临床带来挑战,尤其是临床症状不明显、心电图无典型变化、诊断可疑时,应通过连续测定,鉴别是急性缺血性损伤还是其他原因引起的心肌损伤。

  一般认为,由于cTn检测方法有多种,各种方法之间多不具有可比性,采用观察比较绝对值的方法只适合于特定的某一方法或特定场合,特别是使用常规cTn检测方法时。采用观察比较相对百分比的方式更有普适性,如果相邻的两次cTn检测值变化(增高或增高后降低)>20%,一般认为很可能是急性心肌损伤;如果变化<20%,很可能是其他原因引起的慢性心肌细胞损伤。

  随着对hs-cTn的研究进展,越来越多的证据显示hs-cTn绝对变化对于ACS鉴别诊断具有更灵敏的价值。

十、基于hs-cTn的0 h/3 h ACS鉴别诊断流程是什么?

  对于临床表现胸痛等疑诊ACS的患者,建议立即检测cTn,如有条件,采用高敏检测方法。必须结合患者的临床表现和心电图,根据hs-cTn确定或排除ACS诊断。2015年ESC发布的NSTEMI管理指南[7]推荐在ACS的诊断中使用0 h/3 h鉴别诊断流程和0 h/1 h鉴别诊断流程(4)。但必须结合详细的临床评估和12导联心电图,如胸痛持续或复发,需重复检测。由于"0 h/1 h"流程对检测技术的要求较高,且判断标准需根据检测试剂厂家的不同而有区别,故此处推荐0 h/3 h鉴别诊断流程更适合基层医院。

  就诊时首次hs-cTn检测值明显高于99%参考值上限时(>1 ULN),且临床症状和/或心电图特征高度符合ACS,可确诊为心肌梗死。如临床表现不典型,不足以立刻确诊,应在3 h内复查hs-cTn。如果2次检测值间差异>1 ULN,可确诊心肌梗死;如2次检测值间差异≤1 ULN,需与其他原因导致的心肌损伤鉴别。

  就诊时首次hs-cTn检测值低于参考范围上限,对胸痛发作超过6 h就诊的患者,此时如果无胸痛症状,并且患者总体心血管风险评价较低(GRACE<140),可出院,门诊随访;患者在胸痛发作6 h内就诊,需在3 h内重复检测1次hs-cTn。如果两次检测值间差异>1 ULN,可确诊心肌梗死;如患者两次检测值间差异≤1 ULN,排除引起胸痛的其他疾病后,可出院,门诊随访。

  采用"0 h/3 h"和"0 h/1 h"流程时,须注意以下事项:①必须结合临床信息,包括胸痛特点和心电图结果;②症状早期(胸痛发生1 h内)时,由于cTn释放的时间依赖性,须要在3 h后重复检测cTn;③<1%的患者会出现cTn延迟升高,如临床仍高度怀疑ACS或痛复发时,须动态监测cTn。

十一、hs-cTn升高是否一定是ACS?

由于hs-cTn的高度敏感性,在心肌细胞出现损伤的早期即可在外周血中检测到hs-cTn的升高。cTn增高并不都是心肌梗死。cTn增高只是表明有心肌细胞病理损伤,而引起cTn增高的原因有很多种。一般将可引起cTn增高的病因分为心脏疾病和非心脏疾病两大类[2]。见2

十二、cTn阴性可以排除心肌坏死吗?

  绝大多数情况下,cTn能准确反映心肌坏死,但临床医生应排除以下情况:①肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到,采用常规方法,一般需发病6 h后;采用hs-cTn,在发病后即刻或发病后1~2 h即可检测到。②肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到但患者已猝死。③检验试剂不可靠。④STEMI患者极早期接受血运重建,肌钙蛋白未升高[12]。

十三、hs-cTn与ACS患者的预后的关系?

  ACS患者hs-cTn检测值高于正常上限预示未来心血管风险增加,并且能预测患者死亡风险。与传统cTn检测方法相比,hs-cTnI检测值高于正常上限,预示30 d时预后不良;同时,hs-cTn能更多识别ACS患者在1年时心肌梗死再发和死亡的风险[13]

  如果将cTn与hs-CRP和BNP或NT-proBNP相结合,可能提供更多ACS患者心血管危险分层的信息。hs-cTn水平并不是临床治疗决策的唯一依据,应结合患者整体的临床情况综合判断。早期血运重建治疗使cTn阳性患者获益。

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