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许静专访:注重临床实践,让更多凋萎的生命重新“搏动”
作者:刘志学[1] 365编辑[2] 
单位:中国医药导报[1] 365医学网[2]  
文章号:W117165  
2017/1/21 17:24:01    
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  起搏治疗心律失常已有60余年的历史,已经挽救了数百万的人的生命。随着医学及起搏工程技术的发展,心脏起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用,已从原来的单纯治疗心动过缓发展为心力衰竭的治疗、心动过速的干预及猝死的防治,成为心血管病治疗中不可缺少的武器。然而,起搏器功能的增加,也为临床医生提出了诸多的挑战。   针对“起搏治疗”领域的研究现状及相关的热点话题,本刊记者日前采访了天津市胸科医院心内科副主任、心内一科主任许静教授。
  起搏治疗心律失常已有60余年的历史,已经挽救了数百万的人的生命。随着医学及起搏工程技术的发展,心脏起搏器在心血管病的治疗中发挥了越来越大的作用,已从原来的单纯治疗心动过缓发展为心力衰竭的治疗、心动过速的干预及猝死的防治,成为心血管病治疗中不可缺少的武器。然而,起搏器功能的增加,也为临床医生提出了诸多的挑战。 365医学网 转载请注明
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  针对“起搏治疗”领域的研究现状及相关的热点话题,本刊记者日前采访了天津市胸科医院心内科副主任、心内一科主任许静教授。 365医学网 转载请注明
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  “起搏器”:一个绕不开的“心脏点火系统” 365医学网 转载请注明
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  据记者了解,“起搏”,作为心血管疾病重要的治疗手段一直是国内外学界研究和关注的重点。因此,采访一开始,许静教授率先介绍说:“随着近年起搏工程学、起搏生理学的发展,起搏所涉及的心血管病治疗领域越来越宽,起搏置入的适应征也从单纯治疗心动过缓,延伸至心脏猝死的防治及心力衰竭的治疗。” 365医学网 转载请注明
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  “谈到‘起搏’,是绕不开心脏起搏器的。”许静教授继续介绍说,“通俗地讲,起搏器就是一个人为的‘心脏点火系统’,它能替代心脏的起搏点,使心脏有节律地跳动起来,并使心脏保持跳动。”接着,许静教授从另一个角度解释说:“心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲,刺激心脏,使之激动和收缩,即模拟正常心脏的冲动形成和传导,以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍,通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常,以及左右心室的协调收缩,提高患者的生存质量,减少病死率。” 365医学网 转载请注明
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  长期致力于电生理领域的研究和临床工作的许静教授进一步介绍说,随着医学及起搏工程技术的发展,目前的起搏器已不单单具有治疗心动过缓功能,而且包括抗心动过速,治疗恶性室性心律失常,预防心源性猝死,治疗和改善心力衰竭,所以越来越多的病人受益于起搏治疗。目前我们的起搏器主要包括单腔起搏器(SSI)、双腔起搏器(DDD)和治疗心衰的三腔起搏器(CRT)。另外针对快速恶性心律失常病人有单腔ICD、双腔ICD和三腔ICD(CRT-D)。在单腔起搏器和双腔起搏器中,依是否有频率应答功能又分频率应答型单腔起搏器(SSIR)和频率应答型双腔起搏器(DDDR),另外在各类型起搏器中,不同的起搏器又具有MVP、房性心律失常诊断及治疗等不同功能。起搏治疗越来越成为我们心血管医生不可或缺的有力武器,但起搏器功能的多样化也为我们临床医生选择和管理起搏器,最大限度地利用和发挥起搏器的治疗功能提出了更高的要求。 365医学网 转载请注明
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  “起搏点”、“并发症”: 两个临床热点问题 365医学网 转载请注明
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  谈及起搏部位、或者叫“起搏点”这个话题,许静教授说:“以前认为,最容易、最经典也是最有效的起搏部位一直是右心耳及右室心尖起搏;然而随着近年来一些大规模循证医学的结果的出现,对传统的右心耳及右室心尖起搏产生了越来越多的质疑。右室心尖起搏所造成的心肌电传导的异常及随之引起的血流动力学损害是毋庸置疑的,所以说近年来临床医生一直在努力尝试新的起搏位点及起搏方式,包括间隔起搏、多部位起搏、最小化的心室起搏等,而间隔起搏是近年研究的热点,虽然目前对间隔起搏取代心尖起搏还没有达成共识,但至少目前的循证医学证实间隔起搏的电学效应及血流动力学效应优于心尖起搏,之所以尚未达成共识的原因,我认为其关键还是间隔部位的选择,太高或太低都会影响起搏的效果,这也是影响间隔起搏使用的原因。但间隔起搏需要一定的经验及操作技巧,掌握了一定的操作技巧,操作与心尖起搏一样简单。” 365医学网 转载请注明
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  目前,随着对右室心尖起搏所造成的左室功能障碍的认识及生理性起搏再定义的广泛宣传,越来越多的医生在安置起搏器时采用非心尖起搏,非心尖起搏须改用主动固定电极;主动固定电极由于可自主选择起搏部位且拔出容易,在国外已得到普遍应用,我国临床运用主动固定导线的数量比例也在逐年上升。由于经验和技术的问题,严重并发症并不罕见。因此,采访话题便触及了起搏所导致的并发症,以及如何预防和避免并发症的问题。 365医学网 转载请注明
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  对此,许静教授认为:“主动电极由于临床上使用的时间相对较短,一些医生对安置技术不太熟练,导致一些并发症的发生,因此就认为主动电极的并发症高,实际不然。主动电极最大的优势在于可选择任意的起搏部位,拔除电极容易,且术后的脱位率低。安置主动电极后早期即可下地活动,减少了静脉血栓并发症的风险。目前大家最担心的并发症是心肌穿孔。据国外文献报道,主动电极与被动电极相比,心肌穿孔的并发症并不高。我自己使用主动电极几百例,无一例发生心肌穿孔,其关键在于手术操作。与被动电极不同,使用主动电极时,在推送电极的整个过程中,支撑导丝切记不要顶到头,应回撤1~2cm,包括旋出螺旋时,这样第一可以观察电极与心内膜的张力及接触的角度,其二可在旋出螺旋时,有一定的回弹性,以防穿出心肌。另外在固定电极时,一定要保证电极头端与心内膜面垂直,这样可保证固定的稳定性,避免电极脱位。” 365医学网 转载请注明
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  据记者此前了解,许静教授率先在天津市开展三腔起搏治疗心衰,射频消融治疗室上速、室速及心房纤颤,累计完成冠状动脉造影3000余例,冠脉支架术1500余例;起搏治疗心动过缓及心衰1000例,在起搏器治疗心衰方面取得了丰富的临床经验和研究成果。但记者问及这方面的话题时,许静教授却十分谦逊地简单介绍说:“我院自2003年开始起搏治疗心衰的工作,至少有近10年的经验。我谈不上经验有多丰富,但我认为有几点体会应该和大家分享。” 365医学网 转载请注明
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  随后,许静教授详细介绍说,首先是病人的选择方面。QRS越宽的病人,扩张型心肌病病人效果会更好,另外,心功能状态在II~III级、左室内径不要太大(<80mm)可能会有更好的反应。左室太大,就像气球吹到了极限,逆重构比较困难。其二,术后的用药非常重要,一定要认真调整好药物,对于这些病情比较重的病人,药物更需个体化。其三,手术前一定要调整好病人状态,其中心率和BNP指标最重要,如心率过快(>90次/分)或BNP过高(>2000),往往预示病人心功能储备很差,术中可能出现急性左心衰。其四,选择靶静脉还是比较重要的,如无明确的证据,尽量避免选择心大静脉及分支,应保证冠状静脉造影的清晰。不要遗漏后侧壁的静脉。其五,综合技术非常重要,安置CRT起搏与普通双腔起搏有很大差异,这类病人心脏的扩大,冠状静脉的扭曲往往给医生带来很大麻烦,它需要集电生理起搏与PCI技术于一身。我本身是冠脉、起搏与电生理都做,所以这些年的实践让我在实施CRT手术时受益匪浅,手术成功率达到98%。”
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作者简介
许静
单位:天津市胸科医院
简介:许静,主任医师,硕士研究生导师,冠脉及心律失常基地培训导师。现任天津市胸科医院心内科副主任、心律失常
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