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预防、规范、急救和基于互联网提升基层医疗服务能力是重要环节
作者:高润霖[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W117189  
2017/1/22 18:03:33    
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我国冠心病疾病负担据国家卫生和计划生育委员会统计年鉴2014报告,近10年来(2003~2013年)我国居民冠心病死亡率快速增加:农村冠心病死亡率一直低于城市,但2013年已接近城市(图1);2013年农村心肌梗死死亡率明显反超城市(66.62/10万 vs 51.45/10万,图2)。按2009 年我国城市居民平均收入计,如罹患急性心肌梗死,至少花费城镇居民可支配收入的70%,农村居民人均纯收入的2.5 倍,而冠状动脉旁路移植术花费城镇居民可支配收入的2.2倍,农民人均纯收入的7.4倍。

我国冠心病疾病负担

据国家卫生和计划生育委员会统计年鉴2014报告,近10年来(2003~2013年)我国居民冠心病死亡率快速增加:农村冠心病死亡率一直低于城市,但2013年已接近城市(图1);2013年农村心肌梗死死亡率明显反超城市(66.62/10vs 51.45/10万,图2)。

2009 年我国城市居民平均收入计,如罹患急性心肌梗死,至少花费城镇居民可支配收入的70%,农村居民人均纯收入的2.5 倍,而冠状动脉旁路移植术花费城镇居民可支配收入的2.2倍,农民人均纯收入的7.4倍。

我国冠心病死亡率上升原因

 1、冠心病危险因素未控制

高血压患病率持续升高,2002年为18.3%2012 年升高到25.2%,知晓率、治疗率和控制率虽有所升高,但仍处于较低水平,2010年调查分别为42.6%34.1% 9.3%

我国人群总胆固醇水平在不断增高,1984~1999年,北京男性女性均增高24%2012 年我国低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥ 3.37 mmol/L130 mg/dl)者占20.4%

我国成人超重、肥胖发生率增加,吸烟率虽略有减少,但成年男性吸烟率仍高达50%;糖尿病患病率大幅度上升,成人患病率已达9.7%,蔬菜水果摄入少,缺乏规律性运动。再加之人口老龄化加快,城市化速度加快,经济快速发展,传统饮食习惯、生活行为急剧变化。

据世界银行报告,根据中国冠心病政策模型预测,2010~2030 年未来20年,如果仅考虑老龄化和人口增加因素,中国35~84 岁人群中心血管病事件数将增加50% 以上;如果考虑高血压、总胆固醇、糖尿病、吸烟的因素,心血管病事件数将额外增加23%

2、地区及城乡之间冠心病诊治水平差别巨大

高院士提到,由于危险因素未控制,冠心病、急性心肌梗死发病率增加,尤其农村人口近年来生活水平明显提高,肉类饮食明显增加,加之外出打工等应激因素及健康生活方式的宣教未能跟上,冠心病和心肌梗死发病率增加较城市更为明显。但由于农村医疗水平低于城市,患病以后病死率高,致使农村心肌梗死死亡率高于城市。

ChinaPEACE研究提示,我国2001-2011年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的住院病死率并无明显改变,主要原因之一是可能根本改变STEMI预后的再灌注治疗[溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI] 比例在10年间维持在50%左右,并无明显改变。

中国急性心肌梗死注册登记(CAMI)研究表明,城乡诊治水平差异巨大。我国住院的STEMI 患者在省级及以上医院再灌注治疗的比例达到61.8%,而地市级医院仅49.1%,县医院43.2%

另外,CPACS-1 研究显示,我国急性冠状动脉综合征(ACS)患者出院后二级预防药物的依从性低,尤其氯吡格雷出院时只有44.6%,而12 个月时仅19.4% 服用。他汀作为最重要的冠心病二级预防药物之一,12个月时只有59.4%服用。

冠心病防治的对策和出路

1、预防为主,控制危险因素

高院士指出,冠心病是可防可治的,国际上许多成功经验可以借鉴,如美国降低高血压和降低高胆固醇为主的国家行动,我国的大庆糖尿病前期干预策略。

高院士强调,预防心血管病要采取“全人群策略”和“高危人群策略”。对所有公众都要进行健康生活方式的教育,让公众掌握心血管病预防知识,提高高血压、高胆固醇、高血糖的知晓率、治疗率及控制率。这是降低心血管病发病率最根本、最经济的手段。对高危人群则要重点管理危险因素,控制高血压、高胆固醇血症和糖尿病;对确诊的心血管病患者需要个体化干预治疗(包括行为干预)。

2、政府主导慢病规范管理,切实健全分级诊疗体系

高院士认为,在分级诊疗体系中,一级医疗机构(社区医疗机构、诊所)应负责65%~85% 低风险公众的管理,早期发现高血压、高胆固醇、高血糖等危险因素进行规范管理,定期随访,增强患者对治疗的依从性,从而提高高血压治疗率、控制率,并指导康复。

二级医疗机构对大约15% 纳入管理的高风险患者进行规范治疗,做到早诊早治,按指南及临床路径对社区转来的患者进一步治疗。

三级医疗机构对大约5% 纳入管理的复杂、疑难患者进行诊疗。

高院士指出,分级诊疗优化管理强调基层首诊,上下联动,将疑难复杂患者转至三级医疗机构,当确诊、病情稳定并确定诊疗方案后转回二级或一级医疗机构,真正做到双向转诊。

 3、提高STEMI患者的救治水平

高院士表示,提高STEMI 患者的救治水平,降低病死率的关键是尽可能增加再灌注治疗的比例,尽量减少首次医疗接触至球囊扩张或给予溶栓药的时间,为达到上述目的,对STEMI患者应采取特殊的转送分层级诊疗和绿色通道系统。

胸痛超过20 min不缓解患者应呼叫120999急救车,在急救车上应进行12导联心电图检查,对诊断或怀疑STEMI者应尽快转送至最近的能行直接PCI的医院,若预计120 min内不能送达,应送到就近的二级医院或县医院溶栓治疗。急救车内应配备除颤器及必要的急救药品。到达医院后应通过绿色通道,直接送至导管室,立即进行直接PCI

4 基于互联网,提升基层医疗服务能力,引领主动服务医疗模式

基于互联网、终端、智能软件、穿戴式移动设备和手机App 等建立远程会诊系统,提高基层医务人员诊疗水平,使一些患者可以不需到外地大医院而在当地得到适宜诊疗,利用互联网开展医务人员网络培训、继续教育、患者预约、会诊,手机App 定期推送医生继续教育课件和患者科普知识,提高公众对冠心病等慢性病的认识和预防知识。

文章来自:中国循环杂志

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

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作者简介
高润霖
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:高润霖,男,籍贯: 河北省唐山市, 政治面貌: 中共党员,职务: 院长顾问,职称: 研究员,全国政协
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