您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

心源性休克的诊断、治疗和进展
作者:张健[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W117207  
2017-1-24 12:53:14    
文字大小:

一、心源性休克概况

[1]

临床定义是HF导致的终末器官低灌注状态

-  明显而持续(>30 min) 的低血压SBP< 80-90 mmHgMSBP降低≥30 mmHg

-末梢湿冷、尿量减少、神智变化等症状(谱样)

-心指数<2.0-2.2 L/min/M2(有支持)时或<1.8L/min/M2(无支持)

-心脏充盈压适当或增高,如:LV舒张末压>18 mmHgRV舒张末压>10-15 mmHg

-肺毛细血管楔压正常或升高 (>15 mmHg)

CS 的发生率高

NRMI 注册研究入选1995.1 - 2004.5293,633 STEMI患者,其中25,311 (8.6%) 发生CS(29%发生在医院中) (JAMA 2005 294:448)

Worcester Heart Attack Study1975-1988 入选4762AMI,其中 7.5% 发生CS(NEJM 1991; 325:1117)

Gusto-11995 7.2%  CS(JACC 1995 26:668)

在过去几十年中,因为早期PCIAMI中的应用,CS的发病率下降,目前STEMI5%-8%non-STEMI 2.5%, 转化成病例约4-5万患者/(美国

CS的常见原因

没有机械并发症的MI

有机械并发症的MI (室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂)

慢性心衰急性失代偿Acute myocarditis

心脏术后

Takotsubo/应激-导致的心肌病

围生期心肌病

恶性心律失常

心包填塞

大块肺栓塞

原位心脏移植术后急性排斥反应

主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死

血流动力学特点

1、心指数(CI)严重降低:

1)在无药物或器械支持的情况下CI1.8L·min-1·m-2

2)在无药物或器械支持的情况下CI2.0-2.2 L·min-1·m-2

2、心室充盈压不低或升高,左室舒张末压﹥18 mmHg,或右室舒张末压﹥1015 mmHg

症状特点-低血压和组织低灌注

明显而持续(>30 min) 的低血压(SBP<80-90 mmHg)

组织低灌注

① 皮肤湿冷、苍白和紫绀,出现紫色条纹

② 尿量显著减少(<20 ml/h),甚至无尿

③ 精神和意识状态改变,常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感;SBP<70 mmHg时,可出现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

CS的临床演变谱

前休克状态:患者有发展成为CS的显著危险

轻度休克:对低剂量正性肌力药物或缩血管药物有反应

严重的休克:对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP有反应、LVAD

严重恶化的休克 (SRCS) :对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应 、LVAD

这些定义,有助于在临床治疗中分层选择治疗

临床监测指标

1、无创监测:症状、血氧、尿量等

2、有创监测:CVP、动脉内血压、漂浮导管等

3、实验室监测:血气分析、肝肾功能监测等

二、心源性休克的治疗

1、病因治疗

2、稳定血流动力学

3、保护重要脏器功能

4、维持内环境稳定

5、防治心律失常

6、改善心肌代谢,综合支持治疗

心源性休克的病因治疗

1、急性STEMI的血运重建治疗:PCICABG

2、急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗

3、血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律

4、急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗

5、急性心包填塞的急诊心包穿刺引流

如果没有容量超负荷的征象,补液治疗(生理盐水或林格氏液)是推荐的一线治疗

1.药物治疗

正性肌力药物

多巴胺(a类,C 级):小剂量有选择性扩张肾动脉、利尿作用;大剂量有正性肌力和血管收缩作用

多巴酚丁胺(a类,C 级):短期应用可增加心输出量,改善外周灌注,缓解症状;连续静脉应用增加死亡风险

磷酸二酯酶抑制剂(b类,C 级):常见不良反应有低血压和心律失常。有增加死亡率的风险

左西孟旦(悦文、海合天欣,a类,B 级):是一种钙增敏剂,可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺,可显著降低BNP水平

血管活性药物的特点

儿茶酚胺类药物对血流和压力的影响

ESC 20122016

ACCF/ACC 20132016

中国 2014

临床诊断与检查→常用药物→新活素

rh-BNP(新活素)-药理效果

最后,通过总结新活素的药理作用,重点阐述新活素是心脏的全面保护剂。

一是在失代偿心衰急性期通过均衡扩张血管,利尿排钠,对抗神经激素过渡激活产生的心脏毒作用,迅速降低心脏前后负荷和容量负荷,纠正心衰患者血流动力学紊乱,改善呼吸困难和全身症状体征;新活素没有正性肌力作用和正性心率作用,不增加心肌耗氧量,不诱发心律失常。另一方面,脑利钠肽是天然的抗心脏重塑剂,能直接阻抑心脏组织纤维化基因表达的上调,抑制心肌纤维母细胞合成胶原纤维,促进细胞外基质降解,维持心脏组织弹性,改善僵硬度,逆转左室重塑,到达全面心脏保护作用。

24小时尿量、摄水量变化

服药第17天,托伐普坦组24小时尿量较基线均有明显增加,变化量均值范围为421.661013.96ml,以第1天增加为最多;

安慰剂组则较基线无明显变化,变化量均值范围为-149.7829.51ml,第7天降低略多。

服药第17天,托伐普坦组24小时摄水量较基线均有明显增加,变化量均值范围为135.54563.92ml,以第2天增加为最多;安慰剂组则较基线均略有降低,变化量均值范围为-227.60-8.56ml,以第7天降低为最多。

末次服药后体重与基线比较的变化率,托伐普坦组为-2.2435%,安慰剂组为-0.8422%,组间差异有统计学意义(p=0.0001)。

2.非药物治疗

【心衰超滤治疗】

【机械辅助治疗和心脏移植】

IABP – 冠心病治疗

严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器(Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)

左心辅助装置

心脏移植(稳定后)

ECMO对肺和心脏的作用

【对肺的作用】

1. 支持: O2 & CO2排除

2. 休息: 减少高氧和机械损伤

【对心脏的作用】

1. 支持: 维持有效循环

2. 休息: 减少心脏做功, 减少药物应用

保护重要器官功能

呼吸衰竭(Ⅰ或Ⅱ):气管插管和人工机械通气

急性肾功能衰竭:床旁血滤

急性肝功能不全:保肝治疗

应激性溃疡:质子泵抑制剂

败血症:17%,应用抗菌素

稳定内环境

综合支持治疗

改善心肌能量代谢,促进心肌细胞恢复

适当的液体入量和血容量管理

每日能量供应

纠正低蛋白血症

防止肠道菌群失调

稳定后治疗:

1ACEI/ARB、β受体阻滞剂、ALDO

2、中药的稳定后治疗

三、总

1CS治疗的关键是维持血流动力学稳定

2ACS特别是AMI是最重要的病因

3、早期再灌注治疗改善预后

4、维持内环境稳定是休克好转的基础

5、重点要保护好重要器官的功能

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
张健
单位:中国医学科学院阜外医院
简介: 张健,医学博士,主任医师,教授,博士导师。国家心血管疾病临床医学研究中心副主任,中国医学科学
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035