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主动脉夹层的治疗进展
作者:林长泼[1] 符伟国[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W117370  
2017/2/7 18:36:01    
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主动脉夹层(aortic dissection,AD)发病急、预后凶险、死亡率高,一直是心血管系统的疑难杂症之一。近十多年来,腔内技术治疗主动脉疾病取得了长足的发展,连同传统的开放手术和最佳药物治疗,极大地改善了AD的治疗效果。同时相应的治疗理念也发生了许多变革,本文将论述这些AD治疗的新进展。主动脉夹层的分类主动脉夹层可依据发病时间及解剖学特征进行分类。传统的时间分类(1950s)将发病时间小于2周的定义为急性夹层,而发病时间大于2周的归为慢性夹层。

主动脉夹层(aortic dissectionAD)发病急、预后凶险、死亡率高,一直是心血管系统的疑难杂症之一。近十多年来,腔内技术治疗主动脉疾病取得了长足的发展,连同传统的开放手术和最佳药物治疗,极大地改善了AD的治疗效果。同时相应的治疗理念也发生了许多变革,本文将论述这些AD治疗的新进展。

主动脉夹层的分类

主动脉夹层可依据发病时间及解剖学特征进行分类。传统的时间分类(1950s)将发病时间小于2周的定义为急性夹层,而发病时间大于2周的归为慢性夹层。这是当时在缺乏现代化的诊断和治疗手段下,基于对患者存活率的评估做出的分类。但随着治疗的发展,越来越多的研究表明,许多夹层患者在2周后仍会出现各种并发症,如主动脉直径快速增大等1,因此需对此做出修订。Booher2通过分析IRADInternational Registry of Acute Aortic Dissections,主动脉夹层国际登记处)的数据,依据生存率的差异将夹层分为了四个时期:超急性期(<24h),急性期(2-7天),亚急性期(8-30天),慢性期(>30天)。而伴随着腔内技术的发展,有研究表明在3个月以内夹层血管壁均可保持较好的重塑性,腔内修复术(thoracic aortic repair, TEVAR)的远期效果更佳3。故近来有学者提议将夹层分为三期:急性期(<14天),亚急性期(15-90天),慢性期(>90天)1, 4

目前,AD的治疗策略选择主要还是依据传统的Debakey分型和Standford分型,这两者都是依据解剖形态进行的分类。Debakey分型结合破口位置和夹层累及范围进行分类。I: 夹层起自升主动脉,至少累及升主动脉及主动脉弓,通常还累及降主动脉;II: 夹层仅累及升主动脉;III: 夹层累及降主动脉,若仅局限于胸部的降主动脉为IIIa型,而累及膈肌以下主动脉则为IIIb型。Standford分型依据升主动脉是否累及进行分类:夹层累及升主动脉,不论破口位置均为A型;夹层未累及升主动脉则为B型(注:夹层累及主动脉弓部,但未累及升主动脉亦为B型)。A型夹层的发生率较B型夹层高。临床实践中,Standford分型更为简单明了,有助于迅速据此做出诊疗决策。由于A型夹层当下主流治疗手段为急诊开胸手术,所以大多归心外科管理。而B型夹层目前的主要治疗手段为TEVAR,所以在绝大多数医疗中心由血管外科负责诊治。PENN ABC分类法是新近出现的主要评估stanford B型夹层并发症进展的分型方法。研究表明,夹层并发症的发生与死亡高风险密切相关,而既往对此关注不足,因此PENN ABC以简单的临床表格条目对此进行描述,可对每名患者的风险进行精确评估5Dake6则将夹层的基本解剖学和临床特征结合一起,提出了DISSECT分型,共包含六个因素(表1)。DISSECT分型看似复杂,但它囊括了大部分诊断要素,可用来指导选择药物、开放手术或腔内介入治疗。不过考虑到主动脉的可塑性及腔内治疗后的真腔重塑问题,有关夹层持续时间的分期尚需进一步修改。未来的分类还需纳入夹层的功能学特征、患者的血流动力学和组织生物力学参数。

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夹层的治疗

无论A型或B型夹层,其初始的基础治疗均为迅速降压及镇痛治疗,从而限制夹层进展,并在降低脉压差的同时保证终末器官的灌注。降压药物首选静脉注射β受体阻滞剂,如兼具αβ受体阻滞作用的拉贝洛尔,可同时降低血压和血压波动(dP/dt)。合并使用阿片类药物镇痛,抑制交感神经系统释放儿茶酚胺。多药联用的目的是将收缩压控制在100-120mmHg,心率60-80/7, 8。在初始治疗的基础上,下一步将根据破口位置,并发症证据(持续性疼痛,器官灌注不良)及系列影像学检查结果选择行开放手术或腔内治疗。

A型夹层

A型夹层如未接受正规治疗死亡率很高。IRAD数据表明,在发病前24小时内死亡率每小时增长1-2%,第一天的死亡率为20%左右,48h30%,而发病后一周内的死亡率高达50%9。死亡原因包括:近远端夹层扩张,瓣膜功能失调,心包填塞,累及弓部血管导致卒中,内脏缺血和夹层破裂等。主动脉置换术是治疗A型夹层的主要手术方式。术中需移除夹层病变血管,并使用人工材料重建真腔血流,同时还需要修复主动脉瓣膜功能。目前数据表明,A型夹层术后术后30天死亡率为10-30%10, 11。回顾性分析表明,A型夹层患者经治疗好转出院后,1年和3年生存率分别为96.1%+/-2.4% 90.5%+/-3.9%,而非手术患者生存率仅为88.6%+/-12.2% 68.7%+/-19.8%10。以上数据均表明,对于A型夹层患者应尽早行开放手术,主动脉置换术效果确切且疗效持久。最近几年,包括中国学者8在内,有陆续报道对A型夹层行腔内治疗,并取得了满意的效果。但是,现阶段腔内治疗A型夹层还不应视为常规治疗手段,且它的应用还受到解剖因素的限制12。腔内治疗A型夹层要求:近远端锚定区长度≥20mm;真腔直径≤38mm,主动脉总直径≤46mm;无3-4级主动脉瓣关闭不全;股动脉直径>7mm,成角<90°;升主动脉上无冠脉旁路移植物;对于远端锚定区不足的情况,可对无名动脉到左颈总动脉采用去分支技术来增加远端锚定区长度13。据此,理论上来说32-50%的开放手术患者可行腔内治疗13, 14

B型夹层

2.1 急性B型夹层

在过去,临床上习惯将急性B型夹层分为复杂性和非复杂性两种。复杂性夹层是指存在以下情况:内脏及下肢等终末器官灌注不良;夹层病变进展;主动脉壁外出血(先兆破裂);顽固性疼痛不缓解;难治性高血压(三种以上降压药物仍无法控制血压平稳降低);发病早期假腔即发生扩张。对于复杂性夹层需要在药物治疗的基础上,早期手术干预。手术方式包括传统开放手术和腔内治疗两种。自1999年首次腔内修复降主动脉夹层以来,经过十几年的发展,目前腔内治疗已经成为急性B型夹层的首选手术方法(IA级推荐)。与开放手术相比,腔内治疗大大降低了死亡率。传统开放手术需要开胸、单肺通气、体外循环、深低温等复杂操作,技术难度大。有研究表明,复杂性B型夹层行开放手术,住院期间死亡率高达17%9, 15, 16。对于存在灌注不良的B型夹层患者,开放手术引发的脊髓损伤和死亡风险亦徘徊在14-67%之间9, 17White等人18统计表明,腔内治疗急性复杂性B型夹层(夹层破裂或有终末器官缺血)患者术后30天死亡率仅为10.8%,此数据与药物治疗非复杂性B型夹层患者的死亡率相近。Fattori等人19的研究发现,对于急性复杂性B型夹层,开放手术的围手术期死亡率为33%,而腔内治疗为11%p=0.002)。近期有meta分析表明,腔内治疗B型夹层术后30天死亡率仅为7.3%,明显优于开放手术组的19%20Nienaber等人统计证实,腔内治疗B型夹层的院内死亡率为9.0%,且主要并发症发生率低:卒中 3.1%,截瘫 1.9%,进展为A型夹层 2.0%,肠梗死 0.9%,大截肢率 0.2%;随访20个月,主动脉的破裂率仅为0.8%。以上数据均证实,对于急性复杂性B型夹层患者,应该在药物治疗的基础上,早期行主动脉夹层TEVAR术。

而对于急性非复杂性B型夹层,过去以药物治疗为主。询证医学证据表明,采用药物治疗后,急性夹层的死亡率从40%降低到了10%21,极大地改善了夹层的愈后。但是药物治疗的一大问题是远期夹层假腔会发生瘤样扩张,这主要是由于假腔的长期开通导致的。有研究表明,夹层5年后的远期死亡原因中,60%为假腔破裂22。而早期植入支架,理论上可覆盖夹层破口使假腔血栓化,有利于重塑真腔血管、缩小假腔直径、降低假腔内压力,从而改善远期愈后。近年来的大型临床研究亦证实了这种效果。INSTEAD 研究纳入了140名夹层患者,随机分为药物治疗组(68例)和药物治疗+腔内治疗组(72例)。研究的2年随访数据发现两组的死亡率虽无明显差别,但是腔内治疗+药物组患者的假腔重构率(真腔管腔恢复,假腔血栓化)高达91.3%,而单纯药物治疗组仅为19.4%p<0.001235年随访数据表明,腔内治疗+药物组的全因死亡率、主动脉相关死亡率及病变进展率分别为11.1%6.9%27%,显著低于单纯药物治疗组的19.3%19.3%46.1%4。与此相仿,IRAD的长期随访数据亦表明TEVAR具有明显优势。Fattori分析了1995-2005年间纳入IRAD1129名急性B型夹层患者,其中276名患者接受了腔内治疗,而剩余的853名患者仅采用单纯药物治疗。5年随访数据表明腔内治疗组的死亡率显著低于单纯药物治疗组(15.5% vs. 29.0%, p = 0.018)。以上研究均表明早期TEVAR术可预防晚期并发症,降低心血管源性死亡率。同时,Nienaber等人荟萃分析了许多大注册中心的数据,发现B型夹层TEVAR的院内死亡率亦更低,仅为7%,而开放手术治疗夹层的院内死亡率为32%,药物治疗为10%p<0.000122。因此,对预期寿命较长、血管解剖合适的急性B型夹层患者,不论临床症状,均应早期行TEVAR术。

对于手术时机的选择,目前学界倾向于在夹层发生2周后的亚急性期施行。虽然理论上夹层急性期内膜片的活动度更大,支架植入后可能远期血管重塑更佳。但是由于急性期夹层周围炎症反应重,血管壁脆弱,支架植入后容易导致逆撕、支架源性新发破口(stent-graft induced new entrySINE)等严重并发症。亚急性期血管水肿炎症反应已经明显消退,内膜片也趋于稳定,此时施行TEVAR更加安全。Dong-lin Li等人的研究也证实,在亚急性期施行TEVAR全因死亡率最低:术后30天、1年、3年、5年分别为0%2.7% 3.7%7.0%,而急性期为3.0%9.8%14.1%17.1%,慢性期为2.9%5.9%12.5%12.5%p=0.04224。同时,亚急性期手术的主动脉相关死亡率、再次手术率和主要并发症发生率也显著更低。同时,他们还指出,慢性期行TEVAR远期的血管重塑率仅为48.5%,要显著低于急性期、亚急性期的90.4%90.1%。因此,从降低死亡率和提高血管重塑率两方面而言,亚急性期可能是最好的手术时机。

慢性期夹层

慢性期夹层的主要风险在于假腔可能持续瘤样扩张并最终导致破裂,少部分患者还会发生终末器官的灌注不良。有研究表明慢性夹层发生上述不良事件的概率介于20-50%之间25。目前学界认为以下情况的慢性夹层需要手术处理:夹层破裂或出血;夹层导致的顽固性疼痛;终末器官灌注不良;④夹层动脉瘤直径每年扩张大于0.5-1cm;⑤夹层动脉瘤直径大于5.5cm。手术方式也主要包括开放手术和TEVAR两种。开放手术治疗慢性夹层手术难度大、风险高,有研究报道围手术期死亡率为22%,并发症发生率高达45%26。但开放手术的优势在于手术一旦成功,其远期效果较佳。故对于手术风险小的患者,在大中心由经验丰富的医生行开放手术可能是最佳选择。同时,对于存在结缔组织基础疾病的患者,其血管重塑差,故首选也是开放手术。克利夫兰诊所的单中心数据表明,慢性夹层开放手术的围手术期死亡率为8%,神经系统并发症发生率为2.4%,术后1年、2年、3年的生存率分别为82%78%75%,术后5年有将近一半的患者死亡或需要再次干预。而腔内修复慢性复杂性夹层的围手术期死亡率为5%,术后1年、2年、3年的生存率分别为86%82%80%,术后5年的无事件率(死亡或再次血管手术)为55%,与开放手术组相近25。故与急性B型夹层治疗中的巨大优势相比,腔内修复慢性夹层遇到了许多特有的问题。如前所述,由于慢性期夹层内膜片已变得僵硬、血管壁增厚,TEVAR术后远期血管重塑不理想。同时,支架植入后近端锚定区发生逆撕及I型内漏的概率也较高。而最大挑战则在于TEVAR术后假腔的长期开通。这是由于慢性夹层通常存在多发破口,在支架封堵了近端破口后,血流仍可通过远端未被覆盖的破口反流至假腔内,并继续导致假腔的增大乃至破裂。而这些远端破口通常位于内脏动脉开口附近,给支架的植入带来了很大的难题。有学者采用杂交手术、带分支支架、开窗支架来解决远端锚定区不足的限制,同时也有报道使用封堵器及弹簧圈成功封闭夹层的远端破口。

总的来说,主动脉夹层是一种凶险的心血管急症,应在药物治疗的基础上,根据病情选择不同的干预措施。对于急性A型夹层,循证医学数据指出发病后应尽早行手术治疗,传统开放手术仍是首选的手术方式。而随着腔内技术的兴起和飞速发展,有相当比例的A型夹层患者也可行TEVAR,但是远期疗效和适应症还有待进一步明确。急性期B型夹层的治疗,TEVAR现已成为首选的手术方式。越来越多的临床证据表明,对于急性期B型夹层,不论临床症状,在药物治疗的基础上早期行TEVAR治疗均可显著降低死亡率和并发症发生率,且远期随访效果确切。慢性期B型夹层由于独特的解剖学和血管病理生理学特点,目前仍是手术治疗的难点,还有待开发出新的适应其病变特征的腔内器具。


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作者简介
符伟国
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  教授,博士生导师。1991年在上海医科大学获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任,
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