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下肢动脉硬化闭塞症国内外相关指南解读
作者:王冬清[1] 岳嘉宁[1] 符伟国[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W117371  
2017/2/7 18:38:57    
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  周围动脉疾病(Peripheral Arterial Disease,PAD)最常见的病因是动脉粥样硬化,其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势,每年约有超过200万人罹患此病,严重威胁着人类的生命健康[1]。
  周围动脉疾病(Peripheral Arterial Disease,PAD)最常见的病因是动脉粥样硬化,其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势,每年约有超过200万人罹患此病,严重威胁着人类的生命健康[1]。本文将结合欧洲心脏学会指南(European Society of Cardiology,ESC)、美国心脏病学会 (ACC)和美国心脏协会(AHA)(简称ACC/AHA)、美国血管外科学会指南(Society for Vascular Surgery,SVS)等国内外相关指南,对下肢动脉硬化闭塞症进行解读。 365医学网 转载请注明
1.流行病学及相关危险因素 365医学网 转载请注明
  据文献报道,在全球范围内,下肢动脉硬化闭塞症的患者超过200万,其发病率在过去的十年中增长了23.5%,在中低收入国家中尤为明显,与人口老龄密切相关[1, 2]。下肢动脉硬化闭塞症在男性患者中较为常见[2-4]。另有文献报道,在高收入国家中,下肢动脉硬化闭塞症在男性和女性患者中的发病率基本持平,而在中低收入国家中,女性患者发病率则高于男性患者,且发病年龄更小[1, 5]。下肢动脉硬化闭塞症的发病除了与人口老龄、性别有关之外,还与患有糖尿病、高血压、脂质代谢异常、血液高凝状态、慢性肾功能损伤、炎症反应等因素有关[6-13]。此外,有文献报道,其发病还可能与种族有关,一项美国健康与营养状况普查结果显示在西班牙裔中ABI≤0.90的现象较白种人更为普遍,GENOA研究证实了这一结果,但其同时也指出这种差异并不能作为有效的动脉粥样硬化危险因素[14, 15]。 365医学网 转载请注明
2.临床表现 365医学网 转载请注明
  临床症状的轻重与肢体缺血的严重程度有关。病变早期多数患者一般无明显特异性症状,据文献报道,无症状患者约占病人总数的3%~10%,且随着年龄的增长发病率明显增高,美国ACC/AHA指南指出50岁以上的PAD患者中无症状患者约占20~50%[16, 17]。随着病情的进展,PAD患者逐步缺血性症状,如肢体发凉、间歇性跛行、下肢疼痛、远端肢体溃疡或坏疽等严重缺血症状,严重时甚至截肢。据美国ACC/AHA指南报道,在50岁以上的PAD人群中,约有40~50%的患者出现典型的下肢缺血性疼痛症状,10%~35%的患者出现间歇性跛行,1%~2%的患者出现严重的肢体缺血症状[17]。瑞典的一项研究结果报道,在60岁~90岁人群,PAD的发病率约为18%,其中间歇性跛行患者约占7%,约有1/3的患者出现肢体疼痛等症状,而严重的肢体缺血患者约占0.4%[16]。据一项全球性研究结果显示,PAD患者截肢率约为28/100000~44/100000[18]。 365医学网 转载请注明
3.PAD的诊断 365医学网 转载请注明
  根据病史、查体及相关辅助检查,可对PAD患者作出诊断。踝肱指数(Ankle-branchial Index, ABI)是最简便易行的检查方法,其正常值>1.0,低于0.9时,可诊断为PAD( PAD患者ABI范围:间歇性跛行0.4~0.9,静息痛0.2~0.4,溃疡或坏疽 0~0.4),有文献报道,其敏感性和特异性分别为79%和96%[19]。对于一些存在间歇性跛行或非典型肢体疼痛的PAD患者,其ABI测定可能在正常范围内(0.91~1.30),此时可以通过运动实验的方法重新测定ABI。彩色超声多普勒检查可以对PAD患者的血管解剖以及血流情况做出检查,有文献报道,当血管管腔狭窄超过50%时,其诊断的敏感度和特异性可分别达85~90%和95%[20]。计算机断层血管成像技术(CTA)可提供更为全面的病变信息,目前应用较为广泛。此外,还有其他检查手段如磁共振血管成像以及血管造影等[3-5, 15]。 365医学网 转载请注明
4.PAD的治疗 365医学网 转载请注明
  PAD患者早期治疗的主要目的在于减轻症状,同时降低心脑血管疾病的发病风险,并减少并发症的发生。有症状的PAD患者的治疗主要基于对发病危险因素评估、伴随疾病、药物依从性、客观疗效以及患者对于治疗效果的预期等方面综考虑。对于存在严重肢体缺血性疼痛或溃疡的PAD患者应尽早干预,以达到保肢的目的。 365医学网 转载请注明
  保守治疗主要包括控制心血管疾病危险因素、改变生活方式、应用抗血小板以及降低动脉粥样硬化疾病发生风险的药物、控制血压血糖等内科基础疾病等方面。此外,多个指南也指出,适当的活动锻炼以及保持健康的体重同对PAD的预防以及治疗样重要[3-5, 17]。 365医学网 转载请注明
  4.1 对于无症状性PAD患者的治疗策略,美国SVS指南指出,多学科综合控烟可使这部分人群获益(1级推荐,A级证据),但是应用一些特定的药物治疗,能否使PAD患者从中获益,目前尚缺乏证据支持。对于即便是存在影像学病变的无症状性PAD患者,美国SVS指南同时也指出不主张对其进行侵入性治疗,而积极控制动脉粥样硬化的危险因素则更为重要(1级推荐,B级证据)[5, 15]。 365医学网 转载请注明
  4.2 对于PAD所致的间歇性跛行患者的治疗方案应当是在综合考虑患者的致病危险因素、内科合并疾病、症状的轻重、日常活动的受限程度以及患者对于生活质量的要求等方面的基础上制定,包括内科保守治疗以及外科手术血运重建治疗。对于这一人群,目前大多指南推荐优先选择内科保守治疗。据文献报道,内科保守治疗联合运动疗法对PAD患者功能的改善效果优于血运重建,而吸烟则会使改善受限[21, 22]。多中心研究显示,磷酸二酯酶III抑制剂对于间歇性跛行症状疗效确切,多数指南将其列为一线治疗药物。对于不能耐受西洛他唑副作用的患者,美国SVS指南建议可用己酮可可碱或血管紧张素抑制剂雷米普利作为替代方案(2级推荐,B级证据)。 365医学网 转载请注明
  间歇性的跛行的自然病程往往较长,约有70~80%的PAD患者跛行距离保持稳定,10~20%的患者症状会加重,1~2%的患者会进展为严重的肢体缺血,但是如果积极接受正规的治疗,症状加重发生率则大大降低,不足5%,截肢发生率不足1%。如果接受内科保守治疗后,症状持续存在或患者对生活质量提出新的要求,则可以考虑行腔内或开放血运重建手术治疗。对于一些症状较重,特别是存在主髂闭塞等近端病变的患者,尽早的手术治疗往往会使患者获益更多[5, 15, 23] 365医学网 转载请注明
  4.3 一旦PAD患者病情进展至出现静息痛或肢体溃疡形成,多数指南均建议进行积极的内科或外科干预,以恢复患肢血供,从而避免截肢的风险。对于一些身体条件差、合并疾病较多或血管解剖条件不佳,不适合行血运重建手术治疗的患者,镇痛治疗应当作为优先考虑的治疗方案,此外,还有干细胞、脊髓刺激、血管生成等疗法,但这些均不作为一线推荐治疗方案。 365医学网 转载请注明
5.血管重建策略 365医学网 转载请注明
  PAD患者手术指征的把握应当根据病变的特点、手术干预的风险与获益以及患者的诉求等方面综合考虑后做出。一般来说,对于通过改变生活方式以及药物保守治疗后,患者症状并无明显改善,使得日常的生活质量降低,患者治疗意愿较强时,可以考虑血管腔内或传统手术来重建血管血流。对于不存在严重肢体缺血、症状轻微的PAD患者,多数指南均推荐优先保守治疗。对于轻微间跛症状的PAD患者,过早的血管腔内或传统手术重建血管血运,不能使患者获益,甚至会造成不必要的伤害,因此,多数指南往往也不推荐对此类患者过早进行手术干预。对于存在严重肢体缺血症状(静息痛、溃疡等)的PAD患者,积极的血管重建手术治疗以恢复血液灌注可以使患者从中获益。此外,对于在慢性血管管腔狭窄或闭塞基础上继发血栓形成的患者,积极的抗血栓治疗也可使患者从中获益[3-5, 17]。 365医学网 转载请注明
  对于存在手术干预指征的PAD患者,血管腔内或传统手术方式的选择,需要根据病变的位置、累及长度、患者合并的基础疾病、手术相关的风险以及患者的意愿等方面综合考虑后作出。血管腔内治疗较传统手术治疗具有围手术期风险低的优点,但是其长期疗效的优劣目前尚无定论。对于存在间歇性跛行的PAD患者,美国SVS指南推荐对病人做出综合评估后,认为病情在两年内有超过50%进展的可能性,则可以考虑进行侵入性手术治疗,这一指征同时适用于术后靶血管再狭窄超过50%的PAD患者[5]。对于存在严重肢体缺血的PAD患者,积极进行早期手术,以达到保肢目的。对于这些患者,特别是不能耐受传统手术治疗的患者,在不能保证靶血管持久通畅的情况下,疼痛症状的缓解或远端局部肢体组织修复也可以认为是达到了治疗目的。据文献报道,对于存在严重肢体缺血的PAD患者,每年约有25%面临截肢的风险,但是同时需要指出的是,对于无法通过手术重建血管血流的PAD患者,截肢可能是一个较为适合的治疗方法。 365医学网 转载请注明
  目前大多数指南推荐血管腔内手术治疗可作为PAD患者的一线治疗方案。传统手术治疗,可作为血管解剖差无法进行血管腔内手术、可耐受手术相关风险的PAD患者的替代治疗方案。TASC II指南对考虑是否进行侵入性操作具有重要的参考价值。TASC II指南推荐,对于A~B型病变应优先考虑血管腔内治疗,对于B型病变治疗失败的患者,传统手术治疗也可使患者获益;对于不能耐受手术风险的C型病变PAD患者,可尝试血管腔内治疗,反之,可尝试传统手术治疗,但是病变的位置是需要考虑的重要因素。D型病变仍然优先推荐传统手术治疗,但是仍然需要病变的位置,然后根据患者具体情况做出决策。 365医学网 转载请注明
6.术后管理 365医学网 转载请注明
  无论是血管腔内还是传统手术治疗干预后,患者都应建议服用抗血小板药物以提高靶血管通畅率,同时降低心血管风险。联合双抗治疗能否使PAD患者获益增加,目前尚存争议,同时鉴于联合双抗治疗有可能导致出血的风险增加,因此对于行血管腔内治疗的间跛PAD患者,不推荐长期应用(美国SVS指南,2级推荐,B级证据)[5, 24, 25]。抗血栓治疗可能会使行人工血管旁路手术的患者获益,维生素K虽然不作为血管重建术后的常规用药,但是其可能会使行静脉旁路手术、长段病变术后的患者获益,同时降低人工血管旁路或支架内血栓形成的风险[26]。 365医学网 转载请注明
  对于术后PAD患者,侵入性诊断检查往往不作为一线检查手段使用,多数指南推荐优先选择彩色超声多普勒检查进行随访,以便及时、尽早发现移植物狭窄或闭塞(美国SVS指南,1级推荐,C级证据)[5]。对于术后出现新症状的患者,可以进行每年两次的超声随访建行,以便了解病情进展状况,从而制定最佳的治疗方案。美国ACC/AHA指南同时也推荐术后踝肱指数(ABI)的测定也有利于帮助医生评估PAD患者肢体血液灌注情况[17]。此外,如计算机断层血管成像技术(CTA)、磁共振血管成像(MRA)等检查也可作为常规的随访检查。 365医学网 转载请注明
  综上所述,对于PAD患者的治疗,虽然已经有多个指南可以作为参考,但是循证于国人的PAD治疗指南仍然较少,同时鉴于人们对生活质量要求的不断提高,因此,我国血管外科的发展任重而道远,仍需要血管外科医生不断努力,不断提高决策水平。 365医学网 转载请注明
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作者简介
符伟国
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  教授,博士生导师。1991年在上海医科大学获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任,
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