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左冠窦瓣下消融成功室性早搏的心电图特征和射频消融治疗
作者:邸成业[1] 李康[2] 丁燕生[2] 林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1] 北京大学第一医院[2]  
文章号:W117460  
2017-2-11 15:22:38    
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  左心室流出道(Left ventricular outflow tract ,LVOT)室性心律失常临床上并不少见,心电图下壁导联QRS波呈高大直立的R波,通常胸前导联移行在V2或V3之前。本文回顾性分析了62例左冠窦(left coronary cusp,LCC)瓣下消融成功的室性早搏(premature ventricular contractions,PVC),分析和探讨不同部位消融成功的PVC的心电图和靶点图特征,以便更好地指导临床实践,提高LVOT-PVC射频消融的成功率。

  左心室流出道(Left ventricular outflow tract ,LVOT)室性心律失常临床上并不少见,心电图下壁导联QRS波呈高大直立的R波,通常胸前导联移行在V2或V3之前。本文回顾性分析了62例左冠窦(left coronary cusp,LCC)瓣下消融成功的室性早搏(premature ventricular contractions,PVC),分析和探讨不同部位消融成功的PVC的心电图和靶点图特征,以便更好地指导临床实践,提高LVOT-PVC射频消融的成功率。365医学网 转载请注明
资料和方法365医学网 转载请注明
  1.研究对象:2009年8月至2016年8月,在泰达国际心血管病医院心内科经导管射频消融治疗特发性PVC/VT 435例患者中,62例(14.3%)于LCC瓣下消融成功,入选本研究。男37例,年龄17~74(53.22±15.15)岁,女25例,年龄21~72(52.71±17.43)岁,病史1~12(2.26±3.35)年。所有入选者均符合射频消融治疗快速心律失常适应症。排除标准:①严重心肺、肝肾功能不良及凝血功能障碍不能耐受手术;②合并心肌梗死患者;③合并束支传导阻滞者④严重动脉硬化血管入路困难者;⑤胸廓严重畸形;⑥高龄(>80岁)。所有患者术前行24 小时动态心电图检查,PVC总数>1万个/24 h。消融术前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上,签署知情同意书后接受电生理检查及射频消融治疗。365医学网 转载请注明
  2.心电图检查及测量:每位患者术前均行标准12导联心电图检查,观察PVC时每个导联QRS波的形态。365医学网 转载请注明
  3.电生理检查及射频消融治疗:术前连接CARTO3三维标测系统,常规主动脉根部非选择性造影,明确主动脉左冠窦、右冠窦和无冠窦的位置及左冠状动脉、右冠状动脉开口位置。 穿刺右股动脉植入8F动脉鞘,送Thermcool消融导管至LVOT,建立瓣上和瓣下三维解剖模型。标测PVC时以激动顺序标测为主,起搏标测为辅。标测时双极增益0.05mV,以激动顺序标测记录的的局部V波较临床PVC时的QRS波提前至少25 ms以上,或起搏时12导联心电图与临床PVC的QRS波图形至少11个导联相同为消融靶点,消融过程中间断透视观察消融导管位置及心电图ST段,一旦发现导管移位,立即停止放电。预设温控43°C、功率30-35W,盐水灌注模式,有效消融靶点应在放电10-15秒内临床PVC消失,或放电中出现与自发PVC形态相同的频发PVC或短阵VT,停止消融后很快消失。继续巩固放电60~180 s;消融后观察30 min,以PVC消失,以及异丙肾上腺素静脉滴注等曾能诱发PVC的方法不能再诱发为消融手术终点。如放电10 -15秒后PVC未消失或VT不能终止则重新标测靶点。瓣上和瓣下均未标测到良好靶点且起搏标测的QRS波形态和临床PVC形态相差较多时,根据临床PVC形态经验性于LCC瓣下行射频消融,时间180-300秒。365医学网 转载请注明
  4.随访方法:消融术后常规心电监护至少24h,术后停用任何抗心律失常药物,术后2-3天复查动态心电图,随访3-6月。365医学网 转载请注明
    5.成功标准:即刻成功标准:消融后PVC消失、或术后密切观察30 min,临床PVC总数减少至少90%。远期成功标准:术后3个月24 h动态心电图示PVC消失或总数较前减少90%以上,不适症状明显改善。365医学网 转载请注明
    6.统计学处理:计量资料以x±s表示,计数资料以例数和百分率(%)表示,组间比较采用独立样本t检验和方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。365医学网 转载请注明
结果365医学网 转载请注明
  1.分组:根据消融导管在LCC瓣下标测时能否记录到远场A波可将LCC瓣下分为后部和前部两部分。LCC瓣下后部与AMC为同一解剖位置,消融导管在此处标测时可记录到远场A波。LCC瓣下前部为普通心室肌,消融导管在此处标测时记录不到远场A波,但记录到的V波振幅比LCC瓣下后部记录到的V波振幅高。X光影像表现:LCC瓣下后部偏游离壁偏下,而LCC瓣下前部偏间隔偏前。365医学网 转载请注明
  2.射频消融:预设43°C、30-35W,冷盐水灌注模式,消融时间120-500秒。LCC瓣上组62例,其中61例可标测到良好靶点图或起搏标测图形态良好,射频消融获得即刻手术成功;1例虽可标测到良好靶点图且消融有效,但停止消融后PVC很快复发,术后射频消融后效应使PVC消失。LCC瓣下后部组共51例,其中35例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好,射频消融获得即刻手术成功;16例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳(10例消融可暂时使PVC消失,停止消融后PVC复发,6例术中消融不能使PVC减少),术后射频消融后效应使PVC消失。LCC瓣下前部组11例,其中10例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好,射频消融获得即刻手术成功;1例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳,术中消融不能使PVC减少,术后射频消融后效应使PVC消失。365医学网 转载请注明
  3.心电图特征:365医学网 转载请注明
  左室流出道消融成功的PVC心电图特点:下壁导联QRS波呈高大直立的R波,左冠窦瓣上及瓣下消融成功的PVC通常胸前导联移行在V1或V1、V2之间;与左冠窦瓣上及瓣下消融成功的PVC相比,右冠窦消融成功的PVC胸前导联移行较晚,通常在V2,V3导联,且RⅡ>RⅢ,QSaVR>QSaVL,Ⅰ导联多呈r型或m型。LCC瓣下后部即AMC处消融成功的PVC,V1导联可呈qR型,为其最具特征性的心电图表现,但根据三角的具体位置及范围,PVC有时可能并不出现此特征,而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波。LCC瓣下前部消融成功的PVC心电图特点:本研究LCC瓣下前部组11例,其中3例心电图除具有左室流出道PVC特点外,尚具有以下心电图特点:Ⅲ、V1导联QRS波呈qR型,aVL导联QRS波呈rS型,且QRS波时程较窄。LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC心电图胸导联有特征性表现,本研究LCC瓣下消融成功的PVC不包括LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC。365医学网 转载请注明
讨论365医学网 转载请注明
1.主动脉窦的解剖和毗邻结构365医学网 转载请注明
  主动脉窦的解剖和毗邻结构复杂,充分理解主动脉窦的解剖和毗邻结构、靶点处的X光影像和电位特点能够提高射频消融的成功率并减少并发症发生率。主动脉窦(aortic sinus cusps,ASC)位于心脏的中央位置,包括左冠窦(left coronary cusp,LCC),右冠窦(right coronary cusp,RCC)和无冠窦(non coronary cusp,NCC)。三个窦中,LCC偏左前上,位置最高;RCC偏右前下,位置居中;NCC偏后下,位置最低。LCC、NCC和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域为主动脉二尖瓣交界区(aortomitral continuity,AMC)。本研究根据消融导管在LCC瓣下标测时能否记录到远场A波将LCC瓣下分为后部和前部两部分(图1)。LCC瓣下后部与AMC为同一解剖位置,消融导管在此处标测时可记录到远场A波,此处多为纤维结缔组织,有一定心室肌分布,此处细胞组织学及电生理特征与房室结区域细胞相似,是公认的潜在致心律失常区域。LCC瓣下前部为普通心室肌,消融导管在此处标测时记录不到远场A波,但记录到的V波振幅比LCC瓣下后部记录到的V波振幅高。X光影像表现:LCC瓣下后部偏游离壁偏下,而LCC瓣下前部偏间隔偏前。在LCC瓣下成功标测和消融PVC需要准确理解LCC的解剖和毗邻结构,正确识别LCC瓣下靶点处的X光影像和心内标测的电位特点。365医学网 转载请注明
2.LVOT消融成功的PVC心电图特点365医学网 转载请注明
  左室流出道消融成功的PVC心电图特点:下壁导联QRS波呈高大直立的R波,LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC通常胸前导联移行在V1或V1、V2之间,Ⅰ导联为rs(rRⅡ,QSaVL>QSaVR,因LCC更偏心脏游离壁,LCC瓣上及瓣下消融成功的PVC其QRS波时程相对较宽;与左冠窦瓣上及瓣下消融成功的PVC相比,右冠窦消融成功的PVC胸前导联移行较晚,通常移行在V2或V3导联,且RⅡ>RⅢ,QSaVR>QSaVL,但Ⅰ导联多呈r型或m型,因RCC更偏心脏间隔,RCC瓣上消融成功的PVC其QRS波时程相对较窄。LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC心电图胸导联有特征性表现:V1和(或)V2导联QRS波呈qrS型。365医学网 转载请注明
  LCC瓣下后部即AMC处消融成功的PVC表现除具有上述心电图特点外,还具有下述特点:由于左纤维三角区域的初始除极向量向左,背向V1导联,因此V1导联呈qR型,为其最具特征性的心电图表现,但根据三角的具体位置及范围,PVC有时可能并不出现此特征,而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波。AMC区域根据心电图表现可分成前中后三个部分,于AMC中部消融成功的PVC有特殊心电图表现,即V1、V3均表现为主波向上,但是V2呈现RS形态,这种形态被称为“Rebound Transition Pattern”(图2)。而于AMC前部消融成功的PVC的心电图表现在V2上也呈现和AMC中部消融成功的PVC一样的RS形态,不同的是在V1上呈现出rS或是qr形态,这种形态被称为“Early Transition Pattern”。对于以上两种在V1、V2导联明显的R/S比例变化,Chen等认为可能和距离相关,即AMC前部相距V1较近则表现为“r”形态,而AMC中部相距V1较远则表现为“R”形态。AMC后部消融成功的PVC胸前导联QRS波群主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波(图3)。因LCC瓣下后部(即AMC)消融成功的PVC其靶点偏心室游离壁,QRS波时程相对较宽(表1)。365医学网 转载请注明
  LCC瓣下前部消融成功的PVC心电图特点:本研究LCC瓣下前部组11例,其中3例心电图除具有左室流出道PVC特点外,尚具有以下心电图特点:QRS波时程较窄,Ⅲ、V1导联QRS波呈qR型,aVL导联QRS波呈rS型(图4)。考虑原因为PVC起源部位在高位室间隔附近,因此QRS波时程较窄;初始除极向量指向左后上,对向aVL导联,背向Ⅲ、V1导联,因此aVL导联初始有r波,Ⅲ、V1导联初始有q波。LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC心电图胸导联有特征性表现,本研究不包括LCC/RCC交界处瓣下消融成功的PVC。365医学网 转载请注明
3.标测和消融365医学网 转载请注明
  LCC瓣下解剖和毗邻结构复杂,不同的输出可能会夺获起搏部位附近的不同心肌,夺获不同部位的心肌将产生不同的QRS波形态,因此以起搏标测判定瓣下PVC靶点时应持谨慎态度且应在同一部位以不同的输出行起搏标测。此外,LCC瓣下心室肌可能存在斜行延伸,于靶点处消融成功的PVC,其起源位置不一定在LCC瓣下,也可能在相邻区域如LCC瓣上、RCC或RVOT。365医学网 转载请注明
  本研究回顾性分析了于LCC瓣下成功消融的62例患者,所有患者于主动脉瓣上均未标测到良好靶点且试消融无效。LCC瓣下后部组共51例,其中35例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好,射频消融获得即刻手术成功;16例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳(10例消融可暂时使PVC消失,停止消融后PVC复发,6例术中消融不能使PVC减少),术后射频消融后效应使PVC消失。LCC瓣下前部组11例,其中10例可标测到良好靶点图或起搏标测图良好,射频消融获得即刻手术成功;1例未能标测到良好靶点图且起搏标测图形态欠佳,术中消融不能使PVC减少,术后射频消融后效应使PVC消失。考虑PVC起源位置距射频消融位置有一定距离(4-8mm)或偏心外膜,术后射频消融后效应使PVC消失。365医学网 转载请注明
  结论: LCC瓣上可标测到PVC良好靶点图或起搏标测图形态良好者,消融几乎均可获得即刻手术成功。LCC瓣下后部与AMC为同一解剖位置,消融导管在此处可记录到远场A波;LCC瓣下前部为普通心室肌,消融导管在此处标测时记录不到远场A波,但记录到的V波振幅比LCC瓣下后部记录到的V波振幅高。LCC瓣下心肌可能存在斜行延伸,消融成功部位也可能是PVC的出口,而不一定是PVC起源部位,因此LCC瓣下消融成功的PVC不等于LCC瓣下起源的PVC。根据心电图特点考虑PVC起源位置在LVOT者,如果LVOT瓣上和瓣下均未标测到良好靶点图且起搏标测图形欠佳,可尝试于LCC瓣下经验性消融(如果PVC时QRS波时程偏宽,可于LCC瓣下后部消融;如果PVC时QRS波时程偏窄,可于LCC瓣下前部消融,时间180-300秒,功率30-35W),即使术中无效,射频消融后效应也可能损伤PVC起源点或出口而达到根治PVC的目的。365医学网 转载请注明
  本研究不足之处:由于解剖部位的确定主要依赖于X线影像和三维标测结果,未应用心腔内超声精确定位LCC瓣下具体消融位置,故在解剖定位上有一定局限性;此外,本研究均为经主动脉逆行途径标测和消融,LCC瓣下某些位置可能不易稳定贴靠或不易到位,未穿间隔至LCC瓣下标测和消融,是部分患者术中射频消融未能获得即刻成功的可能原因之一。365医学网 转载请注明

1 LCC瓣上和瓣下消融成功的室早心电图和靶点图特征

组别

例数

QRS波时程ms

双极靶点提前ms

单极靶点起始为QS波例数

LCC瓣上组

62

135±24

37±12

61

LCC瓣下后部组

51

147±21

27±21*

35*

LCC瓣下前部组

11

112±17*#

23±19*#

10*#

注:*:与LCC瓣上组相比,P<0.01#:与LCC瓣下后部组相比,P<0.01

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图1 主动脉根部解剖(猪心解剖图)365医学网 转载请注明
    主动脉窦位于心脏的中央位置,包括LCC,RCC和NCC,LCC、NCC和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域为AMC。根据消融导管在LCC瓣下标测时能否记录到远场A波可以将LCC瓣下分为后部和前部两部分(箭头处)。LCC瓣下后部与AMC为同一解剖位置,消融导管在此处标测时可记录到远场A波,此处多为纤维结缔组织,有一定心室肌分布,此处细胞组织学及电生理特征与房室结区域细胞相似,是公认的潜在致心律失常区域。LCC瓣下前部为普通心室肌,消融导管在此处标测时记录不到远场A波。365医学网 转载请注明

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图2 LCC瓣下后部消融成功的PVC365医学网 转载请注明
    图A:心电图特点:下壁导联QRS波呈高大直立的R波,胸前导联移行在V1,Ⅰ导联为rs波,QSaVL >QSaVR,各导联QRS波时程较宽。图B:起搏标测:起搏的QRS波形态和临床PVC形态近乎完全一致,起搏脉冲距QRS波之间有44ms平台期,考虑起搏位置与PVC出口之间存在缓慢传导区。图C:三维标测:消融成功位置在LCC瓣下后部,即AMC处,V1、V3的QRS波均表现为主波向上,但是V2呈现RS形态,考虑靶点位于AMV中部。图D:靶点电位图:窦律时双极电图可记录到A波,局部V波提前PVC时心电图QRS波25ms;单极电图起始为QS波。365医学网 转载请注明

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图3 LCC瓣下后部消融成功的PVC365医学网 转载请注明
    图A:心电图特点:下壁导联QRS波呈高大直立的R波,胸前导联移行在V1,Ⅰ导联为rs波,QSaVL >QSaVR,各导联QRS波时程较宽;起搏标测:起搏的QRS波形态和临床PVC形态近乎完全一致。图B:三维标测:消融成功位置在LCC瓣下后部,即AMC处,胸前导联QRS波群主波呈一致正向的直立R波且V6导联无S波,考虑靶点位于AMC后部。图C:靶点电位图:窦律时双极电图可记录到A波,局部V波并不提前心电图QRS波;单极电图起始为QS波。365医学网 转载请注明

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图4 LCC瓣下前部消融成功的PVC365医学网 转载请注明
    图A:心电图特点:下壁导联QRS波呈高大直立的R波,Ⅲ、V1导联起始部有q波,胸前导联移行在V1,各导联QRS波时程较窄;起搏标测:起搏的QRS波形态和临床PVC形态近乎完全一致。图B:三维标测:消融成功位置在LCC瓣下前部,距室间隔较近,PVC的QRS波时程相对较窄。图C:靶点电位图:窦律时双极电图未记录到A波,局部V波提前PVC时心电图QRS波47ms;单极电图起始为有r波。365医学网 转载请注明

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作者简介
林文华
单位:泰达国际心血管病医院
简介:林文华,医学硕士,主任医师,硕士研究生导师。祖籍广东省揭阳市,现任泰达国际心血管病医院心内一科主任。
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