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房室传导阻滞患者选择双腔起搏(DDD)还是心脏再同步化治疗(CRT)
作者:刘雪华[1] 徐伟[1] 
单位:南京鼓楼医院(南京大学医学院附属鼓楼医院)[1]  
文章号:W117465  
2017-2-12 10:30:01    
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  双腔起搏(DDD),是将两根电极分别置于心脏的两个腔内。一般来说,一根电极置于右心房,另一根置于右心室心尖部。起搏器将设定一个从心房传导心室的时限。若心房收缩后经过该时限后心室不收缩,那起搏器将发送冲动至右心室的电极,刺激心肌产生心室收缩。心脏再同步化治疗(CRT, cardiac resynchronization therapy),则是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。CRT在传统DDD让心房心室按照步骤顺序起博的基础上增加了左室起搏。

  双腔起搏(DDD),是将两根电极分别置于心脏的两个腔内。一般来说,一根电极置于右心房,另一根置于右心室心尖部。起搏器将设定一个从心房传导心室的时限。若心房收缩后经过该时限后心室不收缩,那起搏器将发送冲动至右心室的电极,刺激心肌产生心室收缩。心脏再同步化治疗(CRT, cardiac resynchronization therapy),则是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。CRT在传统DDD让心房心室按照步骤顺序起博的基础上增加了左室起搏。该治疗可以改善患者的心脏功能,提高运动耐量以及生活质量,同时显示出逆转左室重构的作用。365医学网 转载请注明
  心脏起搏治疗是对起搏依赖房室传导阻滞患者唯一有效的疗法。大量临床研究证实心脏起搏能够改善房室传导阻滞患者的症状和心脏功能。目前,右室心内膜导线最传统的放置位置仍是右室心尖部,然而,几项关于起搏模式选择的大型随机临床实验提出,右室心尖起搏和较差的临床结果有很高的相关性,其根本原因就在于右室起搏导致心脏失同步化。2009年发表的一项研究(J Am CollCardiol. 2009 Aug 25;54(9):764-76.)显示,对153例有标准起搏适应症的患者植入起搏器,采用多普勒比较植入前和植入后至少右心室持续起搏24小时(1.7±0.3天)的左室失同步情况。结果显示大部分起搏导致的左室失同步与基线时就存在左室失同步有关,即右室心尖起搏导致的传导异常会加重原本就存在的传导疾病。由此,可以看出,心室起搏依赖的患者选择CRT的主要理由是右室心尖部起搏导致左右室不同步;而CRT可以预防右室心尖部起搏导致的心脏失同步化。365医学网 转载请注明
  2013年在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇关于房室传导阻滞的心力衰竭患者双腔起搏和右心室起搏治疗比较的研究,简称BLOCK HF研究(N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1585-93.)。入组标准为心功I-III级、左室射血分数(LVEF)≤50%和房室传导阻滞需植入起搏器。共691名患者入组,将他们进行随机分为双室起搏组和右室起搏组,观察主要终点事件:全因死亡率、心衰急诊或左心室收缩末期内径增加>15%。结果显示,双室起搏组主要终点事件发生率减少26%;从全因死亡+心衰急诊来看,双室起搏组减少27%;从全因死亡+心衰住院来看,双室起搏组减少22%;从单纯心衰住院来看,双室起搏组减少30%。同年,在《Europace》杂志上发表了另一项研究(Europace. 2013 Nov;15(11):1609-14.),对象是50例不可避免右室起搏的患者,其左室收缩功能不全,无或轻度心衰。随机1:1分组,一组进行CRT,另一组进行右室起搏治疗,考察主要终点(LVEF和6分钟步行距离的差别)和次要终点(耗氧量峰值、生活质量和N末端B型钠尿肽NT-proBNP水平)。结果显示,CRT对右室起搏依赖且左室收缩功能不全、几乎没有心衰症状的患者,能够改善其心功能、运动能力、生活质量和NT-proBNP水平。以上所举的两项临床实验说明,对于需要心室起搏且左室功能受损的患者,CRT优于传统的DDD起搏。365医学网 转载请注明
  但是,需要指出的是,上述实验的前提是左室功能已经受损,那么,对于左室功能正常的患者是否能够从直接CRT中获益呢?《新英格兰医学杂志》上发表了一篇关于符合常规起搏适应症伴左室功能正常患者直接CRT的临床研究(N Engl J Med. 2009 Nov 26;361(22):2123-34.)。这是一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照临床研究,来检验双室起搏在有标准起搏适应症LVEF正常的患者中,维持左室收缩功能、避免左室重构是否优于单纯右心室起搏。入组标准为LVEF >45%和标准起搏适应症。主要终点为12个月时的LVEF和左室收缩末期容积(LVESV),次要终点是左室舒张末期容积(LVEDV)、6分钟步行距离和生活质量评分。主要的研究结果如下:第一年右室心尖起搏组的LVEF降低7%;共有9例患者12个月时射血分数<45%,其中8例(89%)来自右室心尖起搏组;左室舒张功能基线正常或异常的患者均能从双室起搏中获益;右室心尖起搏组和双室起搏组的患者6分钟步行和生活质量无明显差异。此外,《Europace》上发表了一篇关于符合常规起搏适应症患者直接CRT的临床研究(Europace. 2006 Aug;8(8):629-35.)。这是一项多中心随机单盲的平行对照研究。目的是研究在具有常规起搏适应症患者中,采用双心室起搏预防心脏的不同步性,与常规右心室起搏比较,可否改善病人的临床结果。入选标准是有常规起搏器植入适应症、>2/3时间需要心室起搏,LVEF和QRS宽度均无限制。共入选了1800例患者,随访4年。考察的一级终点全因死亡率,二级终点包括心血管病死亡率、住院率(任何原因如心血管疾病、心衰等)、6分钟步行距离(12和24个月)、生活质量评估、永久性房颤发生率、超声指标、手术和器械相关并发症。结果显示,对右室起搏依赖且左室收缩功能正常的患者,直接CRT并不能够明显改善其心功能,运动能力,生活质量。因此,对右室起搏依赖且左室收缩功能正常的患者,DDD仍是首选的起搏模式。365医学网 转载请注明
  除了上述的临床研究结果之外,选择DDD的其他主要理由包括:符合指南中对适应症、规范化和安全的要求;减少围手术期风险,如感染、导线脱位、心包填塞和手术失败;减少长期的潜在风险,如左室阈值增高、膈神经刺激和挤压综合征等;从卫生经济学和国情角度考虑,对房室传导阻滞且起搏依赖心功能正常的患者,预期寿命20年计算,DDD起搏器价格为4-5万元,寿命一般为10年,而CRT植入一般10万元起,寿命仅4-5年。365医学网 转载请注明
  最后,2016年发布的ESC(欧洲心脏病协会)心力衰竭治疗指南的I类适应症指出,对于心衰伴射血分数降低(HFrEF,LVEF<40%)的患者,无论NYHA(纽约心脏病协会)的分级如何,若存在心室起搏适应症和高度房室传导阻滞,包括房颤患者,建议CRT以降低心衰发病率。

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作者简介
徐伟
单位:南京鼓楼医院(南京大学医学院附属鼓楼医院)
简介:  主任医师、教授、南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科副主任兼心脏电生理与起搏专业组长、卫生部心血管介
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