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左右开弓 双手互搏-流出道室早射频消融2例
作者:米杰[1] 
单位:河北省石家庄市第一医院[1]  
文章号:W117476  
2017/2/13 9:27:29    
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  近年来,越来越多的室性早搏(premature ventricular contractions, PVCs)患者接受射频消融手术的治疗。随着2014年欧洲、美国及亚太心律学会室性心律失常指南的出台[1],PVC的射频消融(radiofrequency catheter ablation, RFCA)治疗得到了进一步规范。

  近年来,越来越多的室性早搏(premature ventricular contractions, PVCs)患者接受射频消融手术的治疗。随着2014年欧洲、美国及亚太心律学会室性心律失常指南的出台[1],PVC的射频消融(radiofrequency catheter ablation, RFCA)治疗得到了进一步规范。左室流出道 (left ventricular out flow tracts, LVOT)和右室流出道(right ventricular out flow tracts, RVOT)是没有结构性心脏病的PVC患者最常见的起源部位,发病机制绝大多数是触发机制,RFCA治疗这些患者效果满意,成功率高,并发症低。因此对于起源于RVOT的PVC患者,RFCA治疗是I类推荐;对于起源于LVOT的PVC患者,RFCA治疗是IIa的推荐。但是仍有少数起源于流出道的PVC病例RFCA难度较大,需要仔细标测,较大面积的消融,甚至RVOT、LVOT同时消融,才能够取得不错的效果。下面,我们报道2例在两侧流出道都进行了消融的PVC患者。365医学网 转载请注明
  病例1,中年男性,51岁。主因间断心悸2年,加重2月入院。外院心电图诊断:频发室性早搏(图1),既往体健,心脏超声回报:LV:56mm;EF:53%。动态心电图回报:室性早搏共计:29332次,占总心搏数的26%。考虑患者室性早搏负荷较重,且左室已经超过正常上限,因此决定行射频消融手术治疗。患者12导联心电图QRS波提示:虽然V1导联呈rS型,但是V2即发生移行,考虑左室流出道来源可能性大。应用三维标测系统建模后,在主动脉瓣上、瓣下均取点标测,可见瓣上左窦与右窦之间可见最早激动点,提前体表25ms。消融后室早数量有所减少,但是停止消融后再次出现,反复多次尝试后均未能彻底消融成功。考虑起源点可能在右室流出道,在右室流出道建模后标测,发现与左室流出道消融点的对应区域可见最早激点,提前体表23ms,消融后出现加速性室性自主心律,室早逐渐减少。但是停止消融后再次出现。此后又反复在左室、右室流出道多次消融,始终无法终止室性早搏(图2)。考虑手术时间较长,终止手术。患者返回病房后心电监护仍是频发室早,观察至48小时,室早明显较少,且形态与术前不同(图3)。复查动态心电图回报:室性早搏共计:4294次,占总心搏数的4.1%。365医学网 转载请注明
  病例2,中年男性,54岁。主因间断胸闷、胸痛5天入院。入院后冠脉造影检查未见明显狭窄。心电图诊断:频发室性早搏(图4),心脏超声回报:LV:48mm;EF:55%。动态心电图回报:室性早搏共计:36650次,占总心搏数的36.5%。考虑患者室性早搏负荷较重,因此决定行射频消融手术治疗。患者12导联心电图QRS波提示:V1导联呈rS型,且V3才出现R/S移行,考虑右室流出道来源可能性大。应用三维标测系统建模后,在右室流出道5、6局部高密标测,最早激动点提前体表31ms。消融后室早数量有所减少,但是停止消融后再次出现,反复多次尝试后均未能彻底消融成功。考虑起源点可能在左室流出道,在主动脉瓣上、瓣下均取点标测,可见瓣上左窦与右窦之间可见最早激动点,提前体表30ms,但消融无效。在瓣下与右室流出道消融点对应位置可见单极电图形态良好的激动点,提前体表28ms,试行消融后,室早即刻终止(图5)。但是该消融点窦性心律时可见小的His电位(图6)。因此巩固消融60s后终止手术,室早未再出现。患者返回病房后心电监护显示偶发室早。复查动态心电图回报:室性早搏共计:2031次,占总心搏数的1.8%。365医学网 转载请注明
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  RVOT和LVOT是PVC最常见的起源部位,最近的一个多中心注册研究显示,对于特发性PVC患者,RFCA治疗的即刻成功率达到84%,经过平均20个月的随访后,成功率仍能够达到71%[3]。在一些经验丰富的医疗中心成功率甚至可以达到95%[4]。但是仍然有些PVC患者行RFCA治疗失败,其中最主要的原因就是PVC起源异常。对于RVOT消融失败的患者,应重新标测最早激动点,尤其是肺动脉窦(pulmonary sinus cusps, PSC),肺动脉(pulmonary artery, PA)以及右冠窦(right coronary cusp, RCC)等区域。第二例患者也是首先在RVOT进行了高密标测,最早激动点提前体表31ms,靶点图和提前时间都非常理想,但是消融后并没有完全终止室早。这时及时调整策略,在LVOT区域瓣上、瓣下都进行了标测,终于在瓣下成功消融。如果PVC患者标测时靶点较高,此时应考虑起源于PSC或PA的可能性。在这些区域进行消融,需要一些特殊的技巧,消融导管呈倒“U”形,会增加消融的成功几率。365医学网 转载请注明
  左室summit区域起源的PVC也是RFCA失败的常见原因,主要是该区域结构复杂,心内膜途径消融导管难以到位,即使到位很多时候消融导管与心内膜贴靠欠佳。采取心外膜途径,由于周边有前降支、回旋支及心大静脉等血管,并且脂肪层也较厚,消融效果也很难保证。近期,欧阳教授等[5]采用穿刺房间隔途径,使消融导管跨过二尖瓣呈反“S”形,贴靠在summit区域,增加了手术成功率。365医学网 转载请注明
  还有些患者PVC的起源部位位于RVOT和LVOT之间,这类患者消融难度较大,常常导致手术失败。Yokokawa教授等人的研究[6]显示起源于左、右室之间的PVC患者占特发性PVC患者8%。这类患者的消融往往需要特殊的设备,在冠状静脉系统进行消融,或是应用两根射频消融导管,采用双极消融才能够成功。第一例患者在RCC和LCC之间消融后室早减少,但没有终止,又在右室流出道对应区域消融,室早始终没有消失,此后又反复在左室、右室流出道多次消融,始终无法终止室性早搏,直至术后48小时后,室早消失。考虑该患者PVC起源于RVOT和LVOT之间,通过两侧的反复消融及延迟效应,最终损伤起源点,终止室早发作。365医学网 转载请注明
  总之,RVOT和LVOT是PVC最常见的起源部位,绝大多数患者通过RFCA治疗均能取得良好的效果。但是仍有部分患者起源部位特殊,导致消融效果欠佳,此时往往需要采取特殊的消融途径,特殊的消融方法,甚至左侧、右侧同时消融,“左右开弓,双手互搏”才能够取得良好的效果。365医学网 转载请注明

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图1 频发室早12导联心电图365医学网 转载请注明

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图2 在左室、右室流出道反复消融365医学网 转载请注明

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图3 室早形态与术前明显不同365医学网 转载请注明

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图4 频发室早12导联心电图365医学网 转载请注明

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图5 在左室、右室流出道反复消融,左室流出道瓣下消融终止室早365医学网 转载请注明

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图6 瓣下消融点窦性心律时可见His电位365医学网 转载请注明
参考文献:365医学网 转载请注明
1、 Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2014;11: e166 – e196.365医学网 转载请注明
2、 Task Force M, Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36: 2793 – 2867.365医学网 转载请注明
3、 Latchamsetty R, Yokokawa M, Morady F, et al. Multicenter outcomes for catheter ablation of idiopathic premature ventricular complexes. J Am Coll Cardiol EP 2015; 1: 116 – 123.365医学网 转载请注明
4、 Kamioka M, Mathew S, Lin T, et al.Electrophysiological and electrocardiographic predictors of ventricular arrhythmias originating from the left ventricular outflow tract within and below the coronary sinus cusps. Clin Res Cardiol 2015;104: 544 – 554. 365医学网 转载请注明
5、 Ouyang F, Mathew S, Wu S, et al.Ventricular arrhythmias arising from the left ventricular outflow tract below the aortic sinus cusps: Mapping and catheter ablation via transseptal approach and electrocardiographic characteristics. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 445 – 455.365医学网 转载请注明
6、 Yokokawa M, Good E, Chugh A, et al. Intramural idiopathic ventricular arrhythmias originating in the intraventricular septum: Mapping and ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 258 – 263.365医学网 转载请注明

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作者简介
米杰
单位:河北省石家庄市第一医院
简介:  医学博士,主任医师,美国Emory大学访问学者。目前担任河北省生物医学工程学会心律学分会(河北省
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