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烟囱技术在主动脉弓部重建中的应用与思考
作者:刘媛[1] 罗建方[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W117502  
2017/2/14 12:41:45    
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  1991年Parodi教授首次报道应用主动脉腔内修复术成功治疗腹主动脉瘤,开启了微创手术治疗主动脉疾病的新时代[1]。目前,欧美指南均推荐主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)作为复杂型Stanford B型主动脉夹层(TBAD)的首选治疗方法[2-4]。但对于主动脉弓部疾病的治疗,由于受近端锚定区不足的限制,单纯的TEVAR常无法保证弓上分支血管的血供。

  1991年Parodi教授首次报道应用主动脉腔内修复术成功治疗腹主动脉瘤,开启了微创手术治疗主动脉疾病的新时代[1]。目前,欧美指南均推荐主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)作为复杂型Stanford B型主动脉夹层(TBAD)的首选治疗方法[2-4]。但对于主动脉弓部疾病的治疗,由于受近端锚定区不足的限制,单纯的TEVAR常无法保证弓上分支血管的血供。近年来,烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、杂交手术的发展使得TEVAR治疗累及主动脉弓部病变成为可能。其中,烟囱技术所使用的支架无需定制,特别适用于急诊手术或术中意外覆盖重要分支血管时的补救措施。下面笔者将从弓部病变的治疗策略,烟囱支架的选择和Ia型内漏的防治等方面作一简述。365医学网 转载请注明
一、弓部病变的治疗策略365医学网 转载请注明
  根据近端锚定区的位置,Ishimaru等提出了主动脉弓部分区方案[5]。对于0区病变,传统外科手术或Debranch杂交技术可作为首选,但常需在深低温、停循环、开胸条件下进行,创伤性大,术后恢复慢。对于高龄、合并全身多脏器严重疾病患者,常无法耐受,有文献报道可通过烟囱技术联合腔内治疗简化手术,但头臂干直径较大,术后Ia型内漏的发生率可高达57%[6]。对于1区病变,弓上分流无需开胸,并可同时重建左颈总动脉和左锁骨下动脉;而烟囱技术更多地作为补救性措施用于TEVAR术中支架前移意外覆盖左颈总动脉[7]。对于2区病变,是否需要重建左锁骨下动脉仍有争论[8]。Shahin Hajibandeh等[9]纳入5项观察性研究共1161例患者的数据进行荟萃分析,其中重建LSA组444例,未重建LSA组717例。结果显示重建组术后发生卒中(OR 0.70,95%CI 0.43-1.14,p=0.15)、脊髓缺血(OR 0.56, 95%CI 0.28-1.10,p=0.09)、死亡(OR 0.87,95%CI 0.55-1.39,p=0.56)的风险与未重建组相似。但在左锥动脉占优势、颈动脉严重狭窄、Willis环不完整等情况下,部分学者认为重建左锁骨下动脉是合理的[10]。目前,烟囱技术在弓部病变主要用于重建左锁骨下动脉。365医学网 转载请注明
二、烟囱支架的选择365医学网 转载请注明
  根据支架释放方式的不同,烟囱支架可分为自膨式和球囊扩张式,两者各有优缺点。自膨式烟囱支架具有较好的顺应性和弹性,可适应分支动脉和主动脉连接处的扭曲和主动脉搏动,但径向支撑力不足,容易受到主动脉覆膜支架的挤压而出现不同程度的狭窄。球囊扩张式烟囱支架能精准定位和释放,并有较强的径向支撑力,能预防支架狭窄,但可能发生完全塌陷导致闭塞[11]。365医学网 转载请注明
  根据支架表面情况的不同,烟囱支架可分为覆膜支架和裸支架。烟囱覆膜支架具有隔绝血流的作用,在夹层破口与分支动脉距离较近时应作为首选,但覆膜支架的外鞘直径较大(常为9F~12F),需通过肱动脉入路方可植入。烟囱裸支架的外鞘较小(常为6F),可经桡动脉入路植入,文献报道其早期Ia型内漏发生率约为8.6%[12]。覆膜支架与裸支架的远期通畅率有待进一步观察。365医学网 转载请注明
  主动脉覆膜支架与烟囱支架的放大率是值得关注的另一问题。有临床研究结果提出,为了预防Ia型内漏,主动脉覆膜支架和分支动脉支架的放大率均需明显提高,分别为20%~30%和15%~20%[13, 14]。理论上分析,主动脉覆膜支架、烟囱支架和主动脉壁三者间存在的狭长缝隙无法完全隔绝,这是发生Ia型内漏的最主要原因。当支架的放大率过小时,上述狭长间隙的横截面面积较大,容易发生Ia型内漏;但支架的放大率过大时,容易出现支架褶皱和贴壁不良,并有增加主动脉夹层逆向撕裂的风险。365医学网 转载请注明
三、Ia型内漏的防治365医学网 转载请注明
  Ia型内漏是烟囱技术最常见的并发症,不同文献报道的发生率不尽相同。瑞典学者Lindblad等对烟囱技术在重建弓部时的并发症进行了系统综述,纳入18项回顾性研究,314例共植入364枚弓部烟囱支架,早期Ia型内漏发生率为0~50%,总体发生率为11%[15]。笔者所在中心从2012年8月开始应用烟囱技术治疗主动脉弓部疾病,截止至2016年3月共有103名患者植入弓部烟囱支架,术后即时造影发现Ia型内漏发生率约为30%。365医学网 转载请注明
  为了预防Ia型内漏的发生,可通过延长主动脉覆膜支架与烟囱支架间的重叠距离,增加狭窄缝隙对血流的阻力。理论上,重叠距离越长,流速越慢,发生Ia型内漏的风险越小;但弓部的解剖学特点决定了两者间重叠的距离是有限的。有学者认为重叠距离至少需达到2cm[16],但笔者认为,主动脉覆膜支架与烟囱支架在释放过程中,并非绝对平行,因此重叠距离的长短更多地决定于患者主动脉弓部的解剖学特点。365医学网 转载请注明
  对于术后即时出现的Ia型内漏目前无统一的治疗方法。若内漏量较小,患者无明显不适,病情平稳,可选择保守治疗,定期复查即可;大部分患者在随访过程中可见到Ia型内漏自行消失[17]。若内漏量较大,可采用超选技术进入狭长缝隙,植入微弹簧圈等进行封堵。更为严重的Ia型内漏需考虑开放手术进行处理。总体而言,Ia型内漏的治疗手段比较有限,有效性及安全性有待进一步研究。365医学网 转载请注明
四、小结365医学网 转载请注明
  主动脉弓部病变的治疗方法需要结合解剖学特征、患者特征及术者经验进行综合考虑。烟囱技术是常用的简捷的重建弓上分支动脉手段之一,有助于延长近端锚定区,从而拓展TEVAR的应用范围。同时,烟囱支架无需特殊定制,可获得性强,费用相对较低,特别适用于补救性处理意外封堵的近端分支血管。在烟囱支架的选择、放大率的确定等细节上需要术者结合具体病例进行考量。Ia型内漏仍然是烟囱技术最常见的并发症,如何有效预防及治疗有待更深入的研究。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
 [1] Parodi J C, Palmaz J C, Barone H D. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J]. Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.365医学网 转载请注明
 [2] Writing C, Riambau V, Bockler D, et al. Editor´s Choice - Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2017,53(1):4-52.365医学网 转载请注明
 [3] Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2014,35(41):2873-2926.365医学网 转载请注明
 [4] Hiratzka L F, Bakris G L, Beckman J A, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and  management of patients with thoracic aortic disease: utive summary. A report  of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task  Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2010,76(2):E43-E86.365医学网 转载请注明
 [5] Mitchell R S, Ishimaru S, Ehrlich M P, et al. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting[J]. J Endovasc Ther,2002,9 Suppl 2:I98-I105.365医学网 转载请注明
 [6] Bin J A, Lindblad B, Dias N, et al. Efficacy and durability of the chimney graft technique in urgent and complex thoracic endovascular aortic repair[J]. J Vasc Surg,2015,61(4):886-894.365医学网 转载请注明
 [7] Shu C, Luo M Y, Li Q M, et al. Early results of left carotid chimney technique in endovascular repair of acute non-a-non-B aortic dissections[J]. J Endovasc Ther,2011,18(4):477-484.365医学网 转载请注明
 [8] Hajibandeh S, Hajibandeh S, Antoniou S A, et al. Meta-analysis of Left Subclavian Artery Coverage With and Without Revascularization in Thoracic Endovascular Aortic Repair[J]. J Endovasc Ther,2016,23(4):634-641.365医学网 转载请注明
 [9] Hajibandeh S, Hajibandeh S, Antoniou S A, et al. Revascularisation of the left subclavian artery for thoracic endovascular aortic  repair[J]. Cochrane Database Syst Rev,2016,4:D11738.365医学网 转载请注明
[10] Weigang E, Parker J A, Czerny M, et al. Should intentional endovascular stent-graft coverage of the left subclavian artery be preceded by prophylactic revascularisation?[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(4):858-868.365医学网 转载请注明
[11] Zhu Y, Guo W, Liu X, et al. The single-centre experience of the supra-arch chimney technique in endovascular  repair of type B aortic dissections[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(6):633-638.365医学网 转载请注明
[12] Zou J, Jiao Y, Zhang X, et al. Early- and Mid-term Results of the Chimney Technique in the Repair of Aortic Arch Pathologies[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2016,39(11):1550-1556.365医学网 转载请注明
[13] Shahverdyan R, Gawenda M, Brunkwall J. Triple-barrel graft as a novel strategy to preserve supra-aortic branches in arch-TEVAR procedures: clinical study and systematic review[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(1):28-35.365医学网 转载请注明
[14] Yoshida R A, Kolvenbach R, Yoshida W B, et al. Total endovascular debranching of the aortic arch[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,42(5):627-630.365医学网 转载请注明
[15] Lindblad B, Bin J A, Holst J, et al. Chimney Grafts in Aortic Stent Grafting: Hazardous or Useful Technique? Systematic Review of Current Data[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2015,50(6):722-731.365医学网 转载请注明
[16] Lachat M, Veith F J, Pfammatter T, et al. Chimney and periscope grafts observed over 2 years after their use to revascularize 169 renovisceral branches in 77 patients with complex aortic aneurysms[J]. J Endovasc Ther,2013,20(5):597-605.365医学网 转载请注明
[17] Patel R P, Katsargyris A, Verhoeven E L, et al. Endovascular aortic aneurysm repair with chimney and snorkel grafts: indications, techniques and results[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(6):1443-1451.365医学网 转载请注明
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作者简介
刘媛
单位:广东省人民医院
简介:刘媛,现广东省心血管病研究所心内科副主任医师,主要从事冠心病、周围血管疾病与心力衰竭的临床诊治工作,
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