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PCI可解决血管狭窄的燃眉之急,其后综合治疗才是长久之计——概述PCI术后综合治疗的内容
作者:贾卫滨[1] 
单位:山东省聊城市临清市人民医院[1]  
文章号:W117574  
2017-2-16 12:57:39    
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  编者按   经皮冠状动脉介入治疗(PCI,见图1),是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。主要包括经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术等。

  编者按   经皮冠状动脉介入治疗(PCI,见图1),是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。主要包括经皮冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术等。对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者,介入治疗是缓解症状的有效方法之一;不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者,提倡尽早介入治疗;对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管,尽可能挽救濒死心肌,降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。365医学网 转载请注明
  随着PCI广泛应用于临床,一些具有适应证的冠心病患者因此而使病情得到大大改善。但需要注意的是,PCI仅是治疗冠心病的一种局部治疗方式,其解决了眼前最紧迫的血管狭窄甚至闭塞的问题。但术后若没有恰当进行综合治疗,如果不改掉吸烟、喝酒、高盐高脂饮食、缺乏锻炼等不良生活方式,心脏再次梗阻的概率仍很大,还可能诱发脑梗等。因此,从这个意义上讲,PCI是解决当下紧迫问题的重要方法,而术后综合治疗才是长久之计。对于基层医师而言,虽然不具备应用PCI的能力和设备,但是在患者PCI术后的综合治疗尤其是生活方式干预中起到极其重要的作用。本专题先来概述PCI术后综合治疗的内容,使社区医生对综合治疗的全局有所了解,继而重点讲解如何教育PCI术后康复的患者管好“吃”和“动”。365医学网 转载请注明

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PCI术后综合治疗具有必要性365医学网 转载请注明
  PCI术后的流行病学资料显示,目前全世界每年有大约>200万的冠心病患者需要PCI,70%的PCI需要植入支架。而支架植入后6个月内血管再狭窄率依然高达20%~30%。支架后再狭窄在第1个月不常见,在3个月时达到高峰,在3~6个月是平台期,12个月后不常见。植入支架后大部分患者10年内需再次住院治疗,大约有10%的患者需要再次植入支架。可见,PCI并非使患者一劳永逸,因其只是改善了局部血管的通畅性(人体血管总面积是1 0002,而一个支架只能改变危及生命的最严重的一个部位,只有约0.002 m2),而并未从根本上改变造成患者血管狭窄甚至堵塞的危险因素。大量临床试验证实,对PCI术后患者积极控制危险因素,能够提高生存率,降低心脏事件复发,改善生活质量。365医学网 转载请注明
PCI术后综合治疗的“ABCDE”方案365医学网 转载请注明
  A:Aspirin(抗血小板制剂阿司匹林和氯吡格雷),ACEI或ARB;365医学网 转载请注明
  B:β-blocker(β受体阻滞剂),Blood  pressure  control(控制血压);365医学网 转载请注明
  C:Cholesterol lowing(“他汀”类降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇),Cigarette  quiting(完全戒烟);365医学网 转载请注明
  D:Diabetes control(控制糖尿病),Diet(合理饮食);365医学网 转载请注明
  E - Exercise(适度锻炼),Education(健康知识普及教育)。365医学网 转载请注明
“ABCDE”方案解析365医学网 转载请注明
  A1:抗血小板药物的应用  PCI使血管内皮受到破坏,可引发血小板的黏附和聚集,形成血栓,同时凝血系统的激活使血栓增大,造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板,增加急性、亚急性和晚期血栓发生率,可引起心肌梗死和猝死。365医学网 转载请注明
  阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗视为PCI术后的标准治疗,推荐应用1年以上,然后长期阿司匹林治疗。使用抗血小板制剂时,特别在前3个月注意胃肠道反应,防止上消化道出血,必要时采用抗酸剂或胃黏膜保护剂。365医学网 转载请注明
  A2:ACEI或ARB的应用 ACC/AHA在慢性稳定型心技痛治疗指南建建议,所有冠心病患者包括PCI术后的患者均应接受ACEI或ARB治疗。365医学网 转载请注明
  因为ACEI或ARB具有抗动脉硬化、抗血管紧张素Ⅱ及肾上腺素、抗心律失常、改善胰岛素抵抗等作用,并有抑制缓激激肽及前列环素的降解、减慢心率的作用。可预防或逆转左室肥厚,改善左室重构,预防心律失常,保护心功能或防治心力衰竭。365医学网 转载请注明
  B1:β受体阻滞剂的应用   β-受体阻滞剂在冠心病的二级预防中,减少全因与心因性死亡、复发的非致命性心肌梗死和猝死发生率的证据充分。β-受体阻滞剂可降低PCI围术期恶性心律失常和心脏酶和标志物的释放,改善随访时的左室功能。365医学网 转载请注明
  对于所有诊断为心肌梗死、急性冠脉综合征或左室功能不全的冠心病患者,如无禁忌,PCI术后推荐使用β-受体阻滞剂改善预后。β受体阻滞剂具体剂量应个体化,需要达到充分靶剂量或最大可耐受剂量。365医学网 转载请注明
  B2:控制血压   高血压患者的血压应严格控制在<140/90 mmHg;糖尿病和肾病患者血压应降至<130/80 mmHg;老年人收缩压降至150 mmHg以下时,如能耐受,还可以进一步降低;24 h尿蛋白>1g者,血压宜控制在<125/75 mmHg。365医学网 转载请注明
  降压药物的使用原则:①逐步增加剂量以获得最佳疗效。②24 h血压稳定于目标范围内,可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。③最好使用每日1次给药作用持续24 h的药物。④单药治疗不满意的可采用2种或多种降压药榜联台治疗。365医学网 转载请注明
  C1:他汀药物的应用  对他汀类药物的认识要从传统的调脂药提高到抗动脉硬化药的高度。PCI患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区,几乎所有接受PCI的患者都要长期采用他汀治疗。治疗目标:总胆固醇<4.68 mmol/L,LDL-C<2.60 mmol/L或LDL-C< 1.80 mmol/L(极高危)。除极少数有禁忌或不能耐受外,在治疗达标后,还应指导制定一个长久的治疗计划,有效地长期控制血脂,使其维持在较低的水平。2016年ESC血脂异常管理指南指出:他汀中,阿托伐他汀拥有大量高质量的随机对照试验证据,且这些证据涵盖广大高危/极高危人群。阿托伐他汀长期依从性高。365医学网 转载请注明
  C2:完全戒烟及限酒   吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者高2倍。吸烟总量每增加1倍,急性心肌梗死就增加4倍。PCI后要彻底戒烟。365医学网 转载请注明
  不提倡饮酒;如饮酒,男性每日酒精量要<25 g,即一般而言葡萄酒<100~150 mL,或啤酒<250~500 mL,或白酒<25~50 mL;女性则减半置,不提倡饮高度烈性酒。365医学网 转载请注明
  D1:控制糖尿病  2型糖尿病的PCI患者,积极有效地控制血糖具有极其重要的意义。一般而言,血糖的目标为:空腹血糖≤6.1 mmol/L、餐后2 h血糖≤8 mmol/L或HbAlc≤6.5%。365医学网 转载请注明
餐后血糖的控制要难于空腹血糖,但临床意义更大,所以必须在控制饮食、适当的体育锻炼和纠正不良生活习惯的情况下,选择合适的药物治疗。365医学网 转载请注明
  D2:合理饮食   减少钠盐:WHO建议每日食盐量不超过6 g,少食各种咸菜及盐腌食品。减少脂肪,补充适量优质蛋白质。建议改善动物性食物结构,减少含脂肪高的猪肉,增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右,动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为:奶、蛋;鱼,虾;鸡、鸭;猪、牛、羊肉;植物蛋白,其中豆类最好。多吃蔬菜和水果,饮食应以素食为主,适当内量最理想。365医学网 转载请注明
  E1:健康教育知识普及   告诉患者坚持药物治疗、非药物治疗及健康生活方式的重要性;控制体重,在减重过程中还需积极控制其他危险因素,减重的速度可因人而异,但首次减重最好达到减重5 kg;长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其他一些慢性疾病的重要危险因素,应鼓励患者尽早恢复正常工作,积极参加社会和集体活动,保持心理平衡;定期随访患者,及时评价和反馈,并继续设定下一步的目标,使患者健康的生活方式和药物治疗能长期巩固和持续。365医学网 转载请注明
  E2:康复锻炼   心脏康复一种涉及多学科(心内科、心外科、康复医学和物理医学等)、多门类(营养医学、运动医学、药学、心理学)和多形式(医院、社区、家庭康复)的医疗体系,其核心是科学的运动锻炼及有害生活方式的转变,而运动是心脏康复的基础和重点。

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作者简介
贾卫滨
单位:山东省聊城市临清市人民医院
简介:贾卫滨,男,大学本科学历,主任医师。山东省临清市人民医院心内科副主任,心导管室主任,兼任中华医学会心
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