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儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速
作者:方昶[1] 
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)[1]  
文章号:W117595  
2017-2-17 14:42:32    
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  CPVT是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性原发性心电疾病。 以双向形室性心动过速(bVT)为特征。 临床上以交感活动诱发的双向性、多形性室速,晕厥和猝死为特征,多发生于无器质性心脏病的儿童或青少年。 大约13%的CPVT患者首次表现为心脏骤停。没有治疗的CPVT患者,在30岁以前,死亡率高达30%~50%。
  CPVT是心脏结构正常而对儿茶酚胺敏感的遗传性原发性心电疾病。 以双向形室性心动过速(bVT)为特征。 临床上以交感活动诱发的双向性、多形性室速,晕厥和猝死为特征,多发生于无器质性心脏病的儿童或青少年。 大约13%的CPVT患者首次表现为心脏骤停。没有治疗的CPVT患者,在30岁以前,死亡率高达30%~50%。 365医学网 转载请注明
  1960年Berg首次报道CPVT,1967年Cohen 提出β-受体阻滞剂联合起搏治疗, 1975年Reid描述了此病的临床现象,1978年Coumel等报道了这类疾病,发现部分患者有家族聚集现象,但也有散发的病例。他们把具有这种临床特征的疾病称为儿茶酚胺敏感性多形性室速。Coumel总结的CPVT具有三个典型特征:①心律失常的发生与肾上腺素分泌增多(运动或情绪激动)有关;②心律失常发生时表现为典型的双向性室速,而在休息时心电图无明显异常;③心脏结构正常。 365医学网 转载请注明
  目前已证实的CPVT根据致病基因不同分为两类:1、 CPVT1是常染色体显性遗传,由心肌细胞兰尼丁受体(RyR2)基因突变引起; 2、CPVT2是常染色体隐性遗传,与心肌细胞集钙蛋白(CASQ2)基因突变有关。 约60%的CPVT患者发现携带RyR2基因或CASQ2基因突变,提示可能存在其他致病基因。 365医学网 转载请注明
  大部分的CPVT突变表现为RyR2通道功能增强。肾上腺素激活的β1受体可激活PKA,后者通过磷酸化L型钙离子通道和受磷蛋白,分别促进Ca2+进入和内质网Ca2+的摄回。交感神经刺激的作用即导致胞内钙离子超载,在此过程中,当内质网内Ca2+含量升高时,CPVT突变相关的超敏RyR2通道通常在舒张期自发性释放Ca2+,后者可通过生电性的钠钙交换体排出,从而产生去极化电流(延迟后除极,DAD)。 自发性钙离子释放后诱发后除极(DAD)是目前广泛接受的CPVT相关心律失常的细胞学机制。 触发活动的机制可解释双向性心室性心动过速: 延迟后除极时使心室壁内、外3 层心肌均能成为室性异位激动的起源点, 外层和内层心肌的异位起搏点常交替发放冲动, 使其激动心室壁的顺序相反, 心电则图表现为QRS 波主波方向相反的交替。 365医学网 转载请注明
  运动负荷试验是诊断CPVT的重要检查,而且有如下特点:在运动负荷试验时心律紊乱的出现是高度可重复的。 心律失常的心率阈值一般在120~130bpm。随着运动负荷的增加,室性心律失常从单个室早到室早二联律,可发展为非持续性室速,如果继续运动,最终变成持续性室速或室颤。 365医学网 转载请注明
CPVT的诊断: 365医学网 转载请注明
  1.符合以下任意1条,可诊断: 365医学网 转载请注明
  (1)年龄<40岁,心脏结构,静息心电图无异常,不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或多形性室性心动过速(pVT)。 365医学网 转载请注明
  (2)携带致病性基因突变的患者(先证者或家庭成员)。 365医学网 转载请注明
  (3)CPVT先证者的家族成员在排除器质性心脏疾病,表现有运动诱发的室性期前收缩或bVT或pVT。 365医学网 转载请注明
  2.符合以下标准可诊断:年龄>40岁,心脏结构和冠状动脉无异常,静息心电图正常,不能用其他原因解释的由运动或儿茶酚胺诱发的bVT或多形性室性早搏或pVT。 365医学网 转载请注明
  鉴别诊断包括:长QT综合征 、短QT综合征 、致心律失常性右室发育不良 、急性心肌缺血、心功能不全等所致的多形性室性心动过速、洋地黄或乌头碱中毒 所致的双向形室性心动过速。 365医学网 转载请注明
CPVT危险分层: 365医学网 转载请注明
  1、发生过心脏骤停提示危险性增高。 365医学网 转载请注明
  2、发病年龄越小预后越差。 365医学网 转载请注明
  3、运动试验时出现持续的复杂室性心律失常者预后差。 365医学网 转载请注明
  4、CPVT患者的基因型-表型关系:位于RyR2 C末端的突变和N末端的突变相比,发生非持续性VT风险增加。以隐性方式遗传的CPVT,携带纯合突变或复合突变者发病。 365医学网 转载请注明
  5、未服用β受体阻滞剂尤其是纳多洛尔是CPVT再次发生心脏事件的独立预测因素。 365医学网 转载请注明
CPVT治疗: 365医学网 转载请注明
  1、生活方式
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  (1)限制或避免竞技性体育运动。 365医学网 转载请注明
  (2)限制或避免强烈活动。 365医学网 转载请注明
  (3)避免精神紧张。 365医学网 转载请注明
  (4)动态心电图和运动试验,明确发生心律失常前窦性心动过速的心率极限值,以便在日常生活中尽量避免心率增加到此值。 365医学网 转载请注明
  2、药物治疗 365医学网 转载请注明
  (1)β受体阻滞剂是CPVT治疗的基石 。CPVT的首选治疗是选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。 纳多洛尔是一种长效β受体阻滞剂,适用于预防和治疗,并已证实临床有效。 我国可选择普萘洛尔或美托洛尔缓释片剂 所有有症状的CPVT患者都应使用β受体阻滞剂。 致病基因突变携带者但无临床表现(隐匿性阳性突变患者)可以应用β受体阻滞剂。 365医学网 转载请注明
  (2)维拉帕米 :短期随访发现维拉帕米可以使一部分CPVT患者获益。 但是对维拉帕米的长期效益仍然存在争议。 365医学网 转载请注明
  (3)氟卡尼 :氟卡尼在少数CPVT患者中可明显降低其室性心律失常负荷。 目前认为在不能完全控制心律失常发作的情况下,氟卡尼是联合β受体阻滞剂治疗的首选药物。 365医学网 转载请注明
  3、ICD治疗:有文献表明,在CPVT患者中,ICD恰当电击只有32%能够终止室性心律失常,且ICD治疗仅对VF有效,对bVT/pVT几乎无效。 接受治疗前已经有心脏骤停史的患者植入ICD的同时应开始β受体阻滞剂或β受体阻滞剂联合氟卡尼治疗。 经优化的药物治疗无效、且不宜行LSCD(左颈交感神经节切除术),可考虑植入ICD,但患者必须继续接受最佳的药物治疗。 365医学网 转载请注明
  4、LSCD: 左颈交感神经节切除术可以增加 VF阈值和增加心室不应期,达到治疗 CPVT目的。
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作者简介
方昶
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)
简介:从事心血管内科临床工作多年,对心血管常见疾病及危重疾病有丰富的临床经验。主要研究方向为心律失常的电生
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