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内脏动脉瘤的腔内介入治疗
作者:高涌[1] 
单位:蚌埠医学院第一附属医院[1]  
文章号:W117599  
2017-2-17 22:05:24    
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  腹主动脉所属的内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤,即为内脏动脉瘤(visceral artery aneurysms,VAAs)。临床发病率仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤,其发病率占人群的0.1%~2%。VAA大多无明显临床症状或症状轻微而不易发现,瘤体一旦破裂可造成大出血,危及患者生命,病死率约为8.5%。传统治疗腹腔内脏动脉瘤的方法以外科手术为主,但外科手术创伤大、对患者手术耐受要求高、并发症多、疗效差。随着血管腔内介入治疗材料和技术的发展,血管腔内介入治疗逐已渐成为VAA治疗首选。
  腹主动脉所属的内脏动脉及其分支所产生的动脉瘤,即为内脏动脉瘤(visceral artery aneurysms,VAAs)。临床发病率仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤,其发病率占人群的0.1%~2%。VAA大多无明显临床症状或症状轻微而不易发现,瘤体一旦破裂可造成大出血,危及患者生命,病死率约为8.5%。传统治疗腹腔内脏动脉瘤的方法以外科手术为主,但外科手术创伤大、对患者手术耐受要求高、并发症多、疗效差。随着血管腔内介入治疗材料和技术的发展,血管腔内介入治疗逐已渐成为VAA治疗首选。我科自2011年1月至2017年1月采用血管腔内介入方法治疗了内脏动脉瘤21例,现报道如下。365医学网 转载请注明
1 材料与方法365医学网 转载请注明
   1.1一般资料365医学网 转载请注明
  本组21名患者,男9例,女12例,年龄36~73岁,中位年龄55岁。所有患者术前均经彩色多普勒超声、CTA诊断并最终由血管造影证实为VAA。其中多发1例,单发20例。按临床及影像学标准,真性动脉瘤17个,假性动脉瘤2个,孤立性夹层动脉瘤2个;瘤体位于脾动脉13个,肾动脉2个,肠系膜动脉5个,腹腔动脉1个; 1例因动脉瘤破裂发生腹腔大出血,出血量约2500mL;8例因腹痛就诊,,4例腹部触诊可扪及搏动性包块,其余8例均无症状,由体检彩超或CT查出。365医学网 转载请注明
  1.2治疗方法365医学网 转载请注明
  所有介入操作均在X线透视导引下完成。以Seldinger法穿刺右股动脉或左肱动脉,行DSA造影明确动脉瘤位置、大小、数目及瘤体血供和侧支情况,决定栓塞方式和材料。15例患者行经导管动脉瘤体栓塞术和/或载瘤动脉栓塞术;4例行覆膜支架植入术;2例联合行动脉瘤体栓塞术+裸支架植入术。365医学网 转载请注明
  1.2.1瘤体栓塞术+载瘤动脉栓塞术  取右股动脉或左肱动脉入路,按Seldinger法穿刺动脉。先行腹主动脉造影,再超选靶动脉造影明确动脉瘤瘤体位置、大小及形态、载瘤动脉远近段及侧支血管情况,选择插管到载瘤动脉,根据需要依次栓塞瘤体远端动脉、瘤体及瘤体近端载瘤动脉。栓塞使用材料包括:明胶海绵、普通弹簧圈、微弹簧圈、NESTER弹簧圈(美国COOK公司)等。365医学网 转载请注明
  1.2.2覆膜支架植入术  动脉穿刺、插管及造影同上,根据载瘤动脉直径,瘤颈距载瘤动脉开口、分叉的长度,瘤颈宽度选择合适覆膜支架(Fluency,美国BARD公司),规格(6~8)mm x(40~60mm)不等或(GORE VEABAHN,美国GORE公司),规格5mm x25mm。复造影根据侧支循环情况选择性栓塞瘤体远端动脉,术后患肢制动,并予低分子肝素抗凝。365医学网 转载请注明
  1.2.3动脉瘤体填塞术+支架植入术  动脉穿刺、插管及造影同上,根据载瘤动脉直径、瘤颈距载瘤动脉开口、分叉的长度及瘤颈宽度选择合适金属裸支架覆盖夹层动脉瘤破口。微导管(美国Boston公司)经支架网孔插入瘤腔,释放微弹簧圈充分填塞瘤腔,造影证实支架血流通畅,瘤腔不显影。365医学网 转载请注明
2 结果365医学网 转载请注明
  21例内脏动脉瘤血管内介入治疗均获得成功,技术成功率为lO0%。l例脾动脉瘤破裂失血性休克行脾动脉瘤近端弹簧圈栓塞术,术后予以输血、输液抗休克治疗曾一度稳定,术后6小时患者血压等生命体征仍不稳定,同时仍诉腹痛,腹胀明显,再次行CTA检查提示腹腔出血进一步增多,腹腔穿刺证实腹腔内有不凝血,急诊全麻下行脾切除,脾动脉瘤结扎,腹膜后血肿清除术,术后病人生命体征恢复平稳,痊愈出院。1例脾动脉瘤患者栓塞术后出现腹痛、发热,复查CT小面积脾梗死(15%)经抗感染、解热镇痛等对症处理后症状缓解。其余病例未发生异位栓塞和相应器官功能受损表现;腹痛患者出院时症状均消失。术后20例接受随访,随访1~60个月(平均30个月),随访时间为术后3个月、6个月、1年及以后每年1次,如患者症状再发或突然加重则及时复查。CTA复查显示动脉瘤区有弹簧圈金属影,真性动脉瘤腔为机化血栓和弹簧圈充填,均无动脉瘤再通表现。植入覆膜支架的肠系膜上动脉和肾动脉瘤,CTA复查显示供血动脉血流通畅。365医学网 转载请注明
3 讨论365医学网 转载请注明
  内脏动脉瘤的病因主要有动脉粥样硬化、动脉中层变性、感染、肌纤维发育不良、先天异常、胰腺炎、外伤、结节性动脉炎、坏死性血管炎、门静脉高压、怀孕所致血流动力学改变等。VAA破裂发生率为22%~80%(国内文献报道为30.4%左右),动脉瘤一旦破裂,其死亡率高达35%~50%,假性动脉瘤破裂后死亡率接近100%,因此,内脏动脉瘤一但确诊应尽早治疗。大量文献资料报道,瘤体直径大于2cm的VAA均可发生破裂,特别是瘤体直径大于2cm 的脾动脉瘤在妊娠期终会破裂,故大多数学者将瘤体直径大于或等于2 cm作为无症状VAA 的手术指征之一。笔者认为VAA一经确诊,如大于2cm或伴有破裂高危因素的应采取积极的治疗态度。本组1例因脾动脉瘤破裂发生腹腔大出血、失血性休克入院,行脾动脉瘤近端弹簧圈栓塞术,术后予以输血、输液抗休克治疗患者血压等生命体征曾一度稳定,但术后6小时仍诉腹痛,腹胀明显,再次行CTA检查提示腹腔出血进一步增多,腹腔穿刺证实腹腔内有不凝血,急诊全麻下行脾切除,脾动脉瘤结扎,腹膜后血肿清除术,术后病人生命体征恢复平稳,痊愈出院,其中载瘤动脉的栓塞为手术赢得了时间。365医学网 转载请注明
  VAA的治疗方法目前主要有传统外科手术和腔内介入治疗,手术方法的选择取决于动脉瘤的解剖位置及大小、载瘤动脉、侧支循环以及原发病等具体情况。传统外科手术存在创伤大、恢复慢、费用高、住院时间长、并发症多、死亡率高等缺点,随着介入技术的发展,腔内介入治疗因其微创、高成功率、低并发症率而发展迅猛,已成为VAA治疗首选。VAA的腔内治疗目前包括栓塞术和支架植入术(覆膜或裸支架)两种,目的都是降低瘤体腔压力防止瘤体破裂。365医学网 转载请注明
  栓塞术治疗VAA的主要风险是栓塞后靶器官缺血,原则上将动脉瘤供血动脉肌流阻断后其所供养组织、器官不会出现梗塞的动脉瘤,均可采用栓塞的治疗方法,如脾动脉瘤、肝动脉瘤等。主要术式包括单瘤体填塞、单流入动脉栓塞、瘤体填塞辅助流入动脉栓塞、瘤体填塞辅助流入和流出动脉栓塞、三明治法栓塞等;而对于必须保持供血动脉血流通畅的动脉瘤,则适合覆膜支架植入或瘤囊填塞的办法,如肠系膜上动脉和肾动脉主干动脉瘤等。如本组13例脾动脉瘤均采用栓塞术,其中1例行瘤体填塞辅助流入和流出动脉栓塞,2例行单瘤体填塞术,3例行三明治法栓塞术1例行单流入动脉栓塞术;1例肠系膜上动脉分支动脉瘤采用瘤囊弹簧圈填塞术,除1例脾动脉瘤患者栓塞术后出现腹痛、发热,复查CT小面积脾梗死(15%)经抗感染、解热镇痛等对症处理后症状缓解,均取得良好效果。365医学网 转载请注明
  动脉瘤经导管栓塞术成功的关键是选择性栓塞进出瘤体的动脉以及所有可能供应瘤体的侧支血管。但对于瘤体较大且载瘤动脉过于迂曲,普通导管常无法通过进入瘤体远端动脉。笔者经验可选用微导管技术通过血管实施栓塞或采用 “弹簧圈漂流法”, 即将弹簧圈直接释放入瘤腔,随血流流至动脉远端,从而达到自行栓塞的目的。本组有2例有巨大脾动脉瘤分别采用此方法取得了良好的治疗效果。而对于宽颈或夹层动脉瘤,易导致弹簧圈移位误栓,笔者采用以瘤颈为中心释放裸支架并以此为支撑经网眼进入瘤颈部并用弹簧圈栓塞,本组1例肠系膜上动脉夹层动脉瘤因病变段侧支血管较多,采用金属裸支架覆盖夹层动脉瘤破口后,微导管经支架网孔插入瘤腔,释放微弹簧圈充分填塞瘤腔,造影证实支架血流通畅,瘤腔不显影。365医学网 转载请注明
  覆膜支架植入术是治疗VAA最合理的方式,其在隔绝动脉瘤的同时.保证了受累动脉管腔的通畅,尤其适合无足够侧支循环、末端脏器不能耐受载瘤血管急性闭塞的VAA的处理,但由于覆膜支架的植入受到瘤体两端锚定区长度及动脉迂曲度的影响,同时受到支架口径的限制,覆膜支架治疗内脏动脉瘤受到限制。365医学网 转载请注明
  目前Fluency(Bard公司,美国)、Jostent(Abbott公司,美国)、Wallgraft(Boston公司,美国)等多款支架可用于VAA的修复,但输送系统较粗且缺少柔顺性。本组有2例肠系膜上动脉主干动脉瘤和1例肾动脉瘤选用Fluency覆膜支架,另1例肾动脉瘤主干动脉瘤选用GORE VEABAHN(GORE公司,美国),其输送系统较细且顺应性较好,取得理想效果。365医学网 转载请注明
 
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作者简介
高涌
单位:蚌埠医学院第一附属医院
简介:  教授,主任医师,硕士研究生导师,安徽省学术与技术带头人,安徽省教学名师。蚌埠医学院临床医学院院长
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