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依“形”而进,随“性”而动——下肢动脉闭塞腔内治疗策略的新思考
作者:包俊敏[1] 
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W117778  
2017/2/24 19:32:08    
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在血管腔内技术飞速发展的今天,我们己经拥有了普通球囊扩张(POBA)、金属裸支架(BMS)植入、特殊球囊扩张(如切割球囊、双导丝球囊等)、导管溶栓术(CDT)、斑块切除术、经皮机械切栓术(PMT)、覆膜支架、药物涂层球囊(DCB)、血管仿生支架等诸多治疗手段。如何选择这些五花八门的治疗方式?笔者认为,最重要的一个原则就是要按照病变的形态和性质来选择。所谓病变的形态一是指病变属于狭窄性还是完全闭塞性?二是病变的长度,TASC分级对此已有明确界定。

在血管腔内技术飞速发展的今天,我们己经拥有了普通球囊扩张(POBA)、金属裸支架(BMS)植入、特殊球囊扩张(如切割球囊、双导丝球囊等)、导管溶栓术(CDT)、斑块切除术、经皮机械切栓术(PMT)、覆膜支架、药物涂层球囊(DCB)、血管仿生支架等诸多治疗手段。如何选择这些五花八门的治疗方式?笔者认为,最重要的一个原则就是要按照病变的形态和性质来选择。所谓病变的形态一是指病变属于狭窄性还是完全闭塞性?二是病变的长度,TASC分级对此已有明确界定。而病变的性质则是指病变是以血栓为主,还是斑块为主?斑块的钙化程度如何等等。

POBA是腔内治疗最常用的方法,操作简单、费用较低,但POBA治疗不能克服病变的弹性回缩,不能避免血流限制性夹层的形成。镍钛BMS的出现极大地弥补了POBA的这一缺陷,2007Schillinger发表在Circulation杂志上的文献明确表明植入BMS的通畅率明显高于单纯POBA。因此,POBA仅适用于病变相对较轻者,现在多用作使用其他治疗手段前的血管准备。

POBA+激光雕刻的传统镍钛BMS是近十年股腘动脉腔内治疗的主要手段。从早期的较高径向支撑力的一代支架,到显著改善了柔顺性的二代支架,再到近年推出的所谓低慢性外向扩张力(COF)”的三代支架,BMS的不断改进改善了支架性能,降低了支架断裂率,一定程度上提高了术后通畅率。但随着腔内治疗的病变长度越来越长,TASC C/D型病变所占比例越来越高,股腘动脉BMS的再狭窄、再闭塞率高的问题也日益受到关注。“Leave nothing behind”,即尽可能在血管内少留下异物理念的出现正是人们这种关切的体现。

在现有的非支架技术中,利用专用器械进行斑块切除或消蚀从而减少支架的使用是一类重要的手术方式,包括使用SilverHawk/TurboHawk的定向斑块切除术和Turbo Elite的激光消蚀术。前者的使用适应证主要是短段、多个、分散病变以及跨关节病变和高钙化病变,以减少多个、长段或跨关节支架的植入,又能克服BMSDCB等其他治疗手段对高钙化病变疗效不佳的缺陷。激光消蚀术则是利用低能量准分子激光的物理作用对病变进行消蚀治疗,兼具辅助导丝通过病变和减容双重功效,适用于从血栓至斑块(非重度钙化)等多类型病变的治疗。将斑块切除或激光消蚀等减容技术和DCB联合应用更是目前公认的提高股腘动脉腔内治疗效果的重要手段,DAARTDirectional Atherectomy and Anti-Restenosis Theraphy)技术就是将定向斑块切除术(主要应用TurboHawk)和DCB联合应用的一种新的治疗方式。

载药器具包括药物涂层球囊(DCB)和药物洗脱支架在股腘动脉已被证实有着较好的通畅率,尤其是DCB,在治疗股腘动脉原发病变和支架内再狭窄两方面都显示了良好的应用前景。随着国产DCB的上市,DCB已成为国内治疗股腘动脉病变的重要手段之一。使用DCB需要进行良好的血管准备,可以根据不同的病变类型选择POBA、特殊球囊(切割球囊或双导丝球囊)、斑块切除、机械吸栓等不同的技术手段进行预处理,再行DCB治疗。能否有效地使用DCB取决于病变的长度与性质、通过病变的方式(真腔通过或内膜下通过)和血管准备的质量。严重的钙化病变既有更多出现球囊扩张后弹性回缩和限流性夹层的概率,又会阻碍DCB所载药物向血管壁内的转移,从而影响DCB的疗效。长段病变则有更多内膜下通过的可能,相应也会增加植入补救支架的概率和长度。良好的血管准备有助于减少夹层和弹性回缩,可使用多个球囊由小及大地作递增性扩张,也可使用双导丝球囊(VascTrack)等特殊球囊作低压、聚焦扩张。对于DCB后是否需要植入补救性支架目前还是更多地依赖术者的主观判断,一般认为残余狭窄>50%或出现压力差>10mmHg的夹层需要植入补救性支架。

要植入支架就应该选择最适合的支架,如柔顺性好、COF较低的二、三代支架、覆膜支架和仿生支架等。近年来国内相继上市了一些新概念、新结构的支架,如多维螺旋支架(LifeStent)、中段开环两端闭环的复合支架(Innova)、薄壁支架(Pulsar18)、全联接支架(SmartFlex)等,有效降低了BMS的断裂率,改善了通畅率。覆膜支架具有阻隔粥样硬化组织渗透浸润和内膜增生的天然优势。ViastarReline等临床试验结果都显示具有肝素活性表面的Viabahn对于长段股腘闭塞性病变和支架内再狭窄都有着良好的疗效。使用Viabahn需要注意以下问题:(1)使前用先用球囊作充分预扩张,因扩张不充分可导致覆膜支架产生皱褶引起血栓形成;(2)病变两端至少有1cm以上相对正常的血管锚定区;(3)有良好的流入、流出道,膝下三分支应至少有1支以上良好者(原为闭塞但经腔内技术开通者不能算作良好);(4)靶血管直径不小于4mm(5)尽量避免与BMS混用;(6)腘动脉区域因有膝关节周围网等正常血管分支,应谨慎使用。

血管仿生支架是指新近上市的镍钛编织支架(Supera),通过六根镍钛丝编织而成的闭环支架具有4倍于传统BMS的径向支撑力和接近于零的COF,能够很好地顺应下肢运动时血管的力学变化,减少传统BMS对支架段血管的固化和对非支架段血管的推移、压缩。国外的使用经验表明该支架对于股腘动脉闭塞性病变,尤其是严重钙化、跨关节病变具有优于传统BMS的通畅率和极低的支架断裂率。但这款支架的独特结构决定了其迥异于其他支架的使用方式,简言之就是“大球囊、小支架”,即要选择略大于靶血管直径的球囊作充分预扩张,再选择1:1(相对靶血管直径)放大率的支架,这样可使支架充分展开释放于血管内,避免支架的拉伸和压缩。对于扩张困难的严重钙化病变可以选择高压球囊(如Mustang)进行扩张,即在使用Supera前一定要想尽办法将病变血管扩张充分。支架释放时要通过左手控制支架输送器外撤的速度来调整支架释放的疏密,释放后支架的长度在其标称长度的正负10%以内为释放良好。这需要术者有一定的经验积累。

对于病程较短、术前影像学评估有提示,或者术中导丝通过闭塞段相对容易的ASO病变应考虑可能存在继发血栓,在进行其他治疗之前,最好先采用CDTPMT等作袪栓处理,以免血栓脱落造成远端血管栓塞,同时也可以使长而复杂的闭塞性病变转化为简单易处理的病变,减少支架植入,提高通畅率。利用多裂孔的灌注导管(如UniFuse)进行CDT治疗是安全、有效、经济的袪栓方式,操作简单用且无需特殊设备,是目前临床上应用最为广泛的腔内祛栓方法。但它一般用时较长,不太适合那些病情急重、需要迅速复通血管的病例,理论上也存在着引起出血并发症的风险。经皮机械祛栓装置(PMT)的出现为解决这个矛盾提供了新的方法。目前在国内已经上市使用的PMT主要有两种,RotarexAngiojetRotarex吸栓导管的工作原理是通过4000060000rpm高速旋转的弹簧转子将血栓粉碎并吸出体外,从而起到快速清除血栓的目的。它有6F和8F两种规格的导管,分别适用于3~5mm5~8mm直径的血管。Angiojet则是应用高速喷射的水流(射速高达350~450km/h)将血栓击碎并吸出从而起到清除血栓的治疗效果。在喷射的水流中还可加入尿激酶等溶栓剂,使之成为药物-机械联合祛栓疗法(pharmaceutical mechanical thrombectomy, PMT),对于急性血栓具有良好治疗效果。

综上所述,腔内治疗已经成为下肢ASO的首选治疗方法,无论是对原发病变还是术后再闭塞。腔内治疗技术和器具的不断发展使得腔内治疗的技术成功率和中远期疗效也在不断提高。利用POBA、特殊球囊、斑块切除、祛栓等手段进行良好的血管准备加上DCB,必要时植入补救支架,这一治疗模式将是今后一个时期内主流的治疗方式。尽量少放支架,即“Leave nothing behind”的理念是一种理想境界,但由于弹性回缩和限流性夹层的存在,支架还是一种不可缺少的补救工具。要使用支架就应该选择最适合的支架,也就是“Leave right thing behind”。归根结底是要根据病变形态和性质选择恰当的治疗手段,这就是依而进,随而动。

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作者简介
包俊敏
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:  医学博士、教授、主任医师、研究生导师   1987年毕业于第二军医大学,1998年获得博士学位
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