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髂股联合闭塞性病变治疗策略的探讨
作者:吴学君[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W117880  
2017/2/27 14:11:03    
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  下肢动脉缺血性病变,在血管外科的临床工作中占有很大比例,很多血管中心手术量可以达到数百例,积累了大量的临床经验。但对于下肢动脉多节段闭塞,尤其髂股动脉联合闭塞性病变的患者,是一期将髂股病变全部解除还是单纯处理髂动脉病变目前还存在争议。   在腔内治疗时代来临之前,主髂或主股动脉旁路常常是治疗髂股动脉联合病变的首选方法,尽管存在股浅动脉闭塞也常常暂不处理,留待日后观察再决定是否二期处理,这是当时的主流观点和原则。

  下肢动脉缺血性病变,在血管外科的临床工作中占有很大比例,很多血管中心手术量可以达到数百例,积累了大量的临床经验。但对于下肢动脉多节段闭塞,尤其髂股动脉联合闭塞性病变的患者,是一期将髂股病变全部解除还是单纯处理髂动脉病变目前还存在争议。365医学网 转载请注明
  在腔内治疗时代来临之前,主髂或主股动脉旁路常常是治疗髂股动脉联合病变的首选方法,尽管存在股浅动脉闭塞也常常暂不处理,留待日后观察再决定是否二期处理,这是当时的主流观点和原则。随着腔内治疗时代的到来,我们的腔内技术不断提高,器材不断改进,近期疗效得到改善,以往的原则似乎被忽略了,越来越多的医生采用一期将髂股动脉病变全部解除,甚至有的牺牲了股深动脉,将支架自髂动脉一直铺到了腘动脉。而实际上对于髂股动脉联合病变的病人,有些单纯处理髂动脉完全可以获得很好的症状缓解;如果坚持一期将髂股病变全部解除,手术时间将会大大延长,风险会大大增加,术后心脑血管意外发生几率增加,而且股浅动脉长段闭塞支架的远期通畅率也不甚理想。资料表明,髂动脉闭塞的支架术后5年通畅率为80%左右(1,2),而股浅动脉支架的3年通畅率为63%~66%(3)。因此,判断和评估哪些病人适合一期处理髂股动脉病变,哪些病人可以单纯处理髂动脉病变,是血管外科医生面临的重要问题。365医学网 转载请注明
1. 下肢动脉缺血病人的身体特点365医学网 转载请注明
  众所周知下肢动脉粥样硬化性闭塞是全身动脉粥样硬化在肢体血管中的表现,因此在下肢缺血人群中具有较高的合并冠心病、脑血管病的比例,另外合并高血压、肾功能不全、糖尿病等比例也大大高于普通人群。而髂股联合病变的人群,这些比例会更高。Daijirou Akamatsu等报道的资料显示(4),合并高血压、冠心病、脑血管病、慢阻肺、糖尿病、慢性肾功能不全等的发生率分别为81%、19%、31%、23%、27%和19%,另外还有些病人存在心功能不全、感染等情况,使得病情更加复杂。因此尽可能减少手术创伤、缩短手术时间对患者顺利康复,减少术后并发症发生率,至关重要。有些高危病人即使手术过程顺利,仍有手术48小时后出现心梗、心衰、肾衰等严重并发症的危险,而很多医疗中心,常常介入治疗后第二天即出院回到当地,而未能获得这部分数据。365医学网 转载请注明
2. 髂、股动脉腔内治疗的特点365医学网 转载请注明
  髂、股动脉长段闭塞的腔内治疗是血管外科的难题,常常具有病变长,斑块硬、易进入内膜下、重返真腔困难、导管通过及球扩困难等特点,髂动脉更易由于斑块太硬而发生破裂,而股浅动脉一旦进入内膜下则重返真腔更为困难,前者可以透过球囊扩张时患者是否疼痛来判断,而后者可能耗费更长时间,甚至导致治疗失败。对于高龄、高危病人,在肢体剧痛的影响下,长时间配合股浅动脉开通手术,是非常具有挑战性的,很容易诱发心梗、心衰、肾衰等严重并发症。因此,髂、股浅动脉一期开通,需要术前仔细评估和完善的准备,尽可能缩短手术时间,提高手术成功率。另外,由于病变远离心脏,压力低,术后易形成血栓,尤其对于流出道差的股浅动脉病变,再阻塞率尤其高。365医学网 转载请注明
3. 流出道血管的形态解剖特点对疗效的影响365医学网 转载请注明
  对于髂股动脉联合闭塞病变的患者,股总和股深动脉作为髂动脉的流出道,是髂支架通畅及下肢血供改善的重要影响因素。当股总动脉存在斑块狭窄时,股深动脉开口常常受累,此时的股总动脉支架可能会导致股深动脉丢失,因此股总动脉内膜剥脱股深动脉开口成形会使患者更为受益。除此之外,腘动脉及膝下动脉的好坏是下肢血供改善的另一个重要影响因素。股深动脉与腘动脉的侧枝循环对改善膝下血供至关重要,笔者曾有2例间跛病人,单纯处理髂动脉后即可扪及足背动脉,尽管股浅动脉成闭塞状态。但当腘动脉闭塞或明显狭窄时侧枝循环供血不良,膝下供血改善可能会欠理想。另外,下肢动脉的多节段压力测定对股深动脉侧枝循环开放程度的判断有一定帮助(5),当大腿-膝上动脉的压力差大于20mmHg时说明股深动脉侧枝循环开放程度不足,单纯开通髂动脉可能对下肢缺血改善不理想。365医学网 转载请注明
4. 缺血肢体的病变分级(Rutherford分级)的影响365医学网 转载请注明
  对于80%的间跛病人,单纯处理髂动脉即可获得症状的改善。(6)而对于严重肢体缺血病人,尤其是Rutherford V、VI级的病人,常常存在着比较严重的膝下动脉的病变,多需要处理股腘动脉甚至膝下动脉。Daijirou Akamatsu等报道(4),在所有病例种单独处理髂动脉后避免截肢及二次腹股沟下血管重建的比例,在1、3、5年分别为83%、83%和66%;而在间跛组则为100%、100%和100%;而在严重肢体缺血组为75%、75%和56%。由此可见所有发生的二期处理,均发生在严重肢体缺血组。365医学网 转载请注明
  综上所述,对于髂股联合病变的患者,应当综合考虑患者的运动能力、合并的疾病、缺血的严重程度、流出道的好坏等多种因素。当腘动脉以下流出道良好时,常常单纯处理髂动脉病变症状即可缓解,尤其对于间跛病人;当股深动脉和/或腘动脉流出道不良是,单纯处理髂动脉对于改善小腿及足部血供常不够理想,需要联合处理股浅甚至腘动脉;对于Rutherford V、VI级的病人,为了使创面和坏疽愈合,常需要更多血供,一般需要联合处理髂股动脉病变。365医学网 转载请注明
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参考文献:365医学网 转载请注明
1. Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J, et al. Long-term cardiovascular morbidity, mortality, and reintervention after 365医学网 转载请注明
endovascular treatment in patients with iliac artery disease: The Dutch Iliac Stent Trial Study. Radiology. 2004;232:491-498.365医学网 转载请注明
2. Tetteroo E, van der Graaf Y, Bosch JL, et al. Randomised comparison of primary stent placement versus primary 365医学网 转载请注明
angioplasty followed by selective stent placement in patients with iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent Trial 365医学网 转载请注明
Study Group. Lancet. 1998;351:1153-1159365医学网 转载请注明
3. Muradin GS, Bosch JL, Stijnen T, Hunink MG. Balloon dilation and stent implantation for treatment of femoropopliteal 365医学网 转载请注明
arterial disease: meta-analysis. Radiology. 2001;221:137-145.365医学网 转载请注明
4. Daijirou Akamatsu,Hitoshi Gota,Takashi Kamei,et al.  Efficacy of iliac inflow repair in patients with concomitant iliac and superficial femoral artery occlusive disease. Asian journal of surgery,2016,39(2);1-6365医学网 转载请注明
5.蒋米尔,张培华.2014,p84-85,第五章 血管疾病的无创检查,临床血管外科学. 第四版.北京. 科学出版社365医学网 转载请注明
6. Liapis CD, Tzortzis EA. Advances in the management of iliac artery occlusive disease: a short review. Vasc Endovasc Surg. 365医学网 转载请注明
2004;38:541-545.365医学网 转载请注明

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作者简介
吴学君
单位:山东省立医院
简介:  山东省立医院血管外科主任,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士研究生导师,   山东省医师
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