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老年冠心病康复在社区的管理
作者:张桂云[1] 王兵萍[1] 王悠然[1] 
单位:北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心[1]  
文章号:W117930  
2017/2/28 20:33:39    
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  随着人口老龄化和生活水平的改变,我国心血管疾病患病率持续上升,目前全国心血管疾病现患人数已达2.9亿,其中老龄人口是冠心病、高血压、高血脂、糖尿代谢综合征等导致心血管疾病的危险因素人群,流行趋势仍然严峻,国家面临着心血管疾病带来的重大经济负担。

  随着人口老龄化和生活水平的改变,我国心血管疾病患病率持续上升,目前全国心血管疾病现患人数已达2.9亿,其中老龄人口是冠心病、高血压、高血脂、糖尿代谢综合征等导致心血管疾病的危险因素人群,流行趋势仍然严峻,国家面临着心血管疾病带来的重大经济负担。虽然各大医院对冠心病均开展PCI、心脏移植、ICD的植入等等高技术治疗手段,但是,患者离开医院后,疾病的危险因素是否继续存在?他(她)们是否遵照医嘱正确服药?生活质量是否得到了改善?医疗结局是否与医生所预期的一致或基本一致?因为患者未遵医嘱擅自停止或减少药物使用剂量导致支架内血栓形成、不定时监测凝血状况出现出血、未按医生指导的方法进行正确方式的上肢活动导致的起搏器电极移位或脱位等不良事件均有发生。365医学网 转载请注明
  针对种种情况,胡大一教授呼吁并指出:中国心血管疾病应从疾病终末期治疗转向疾病预防和促进健康;推动心脏康复/二级预防体系的整合。由此看出,冠心病的康复治疗,贯穿了疾病的全过程,建设符合我国国情的老年冠心病康复/二级预防体系(即“预防-规范化诊疗-康复”和“防-治-管”全程关爱),社区医生的防治、管理、随访亦是关键策略之一。365医学网 转载请注明
一、 心脏康复的内涵和受益365医学网 转载请注明
  目前心脏康复分3期:第I期(院内康复期):为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。包括:患者早期病情评估、教育、运动康复及日常生活指导、出院计划。第Ⅱ期(院外早期康复或门诊康复期):一般在出院后1~6个月进行。Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段,既是Ⅰ期康复的延续,也是Ⅲ期康复的基础。第Ⅲ期(院外长期康复):也称社区或家庭康复期。365医学网 转载请注明
  2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级预防中国专家共识》,明确心脏康复的具体内容包括:1、生活方式的改变:主要包括指导患者戒烟、 合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。2、双心健康:注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。 3、循证用药:冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上,根据指南规范用药是心脏康复的重要组成部分。4、生活质量的评估:生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量,使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。 5、职业康复。365医学网 转载请注明
  以上五个处方,即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)、戒烟处方,帮助患者身心达到最佳状态,减少心脏事件再发和死亡风险,提高生活质量,早日回归家庭和社会。这是心脏康复的最终目的。365医学网 转载请注明
二、 冠心病康复团队形成及管理模式实施365医学网 转载请注明
  老年冠心病的治疗不仅是疾病发作的即刻救护和治疗,从住院治疗及出院康复都需要“无缝隙”的医疗服务。我们位居基层社区,社会老龄化现象加剧,针对冠心病中数量庞大的老年人群及特殊的生理病理特点,如:老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变,要求社区医生具备综合协调各种治疗措施、有能力处理多系统疾病,对患者进行生活方式、心理、教育、药物和运动等多方面全程化关注,实现及时、安全、有效的心理康复。365医学网 转载请注明
  2015年8月至2016年12月我们以医疗联盟的形式,隶属于北京第一中西医结合医院、朝阳医院的下属,随从李瑞杰院长试行开展,社区医院的老年人冠心病心脏康复;团队由资深临床医生、康复科医生、运动理疗医生、营养医生、心理医生、药剂师及护理人员等组成团队共同完成。365医学网 转载请注明
  我们选择了8例社区住院的心肌梗塞患者,完成心脏的第II、第III期康复,分别给予不同的干预措施如下:365医学网 转载请注明
  1、 康复评估:365医学网 转载请注明
  心脏康复评估: 冠心病危险因素:高血压、高脂血症、2型糖尿病、超重等等。心血管方面检查:PCI术后、多支血管病变、心肌梗死患者,有无活动后胸闷气短,动态心电图、左室功能、心脏超声等 365医学网 转载请注明
  心肺功能评估:因社区暂无心肺运动试验:我们采用6分钟步行试验,试验终止观察运动过程中心电图未见明显缺血改变。365医学网 转载请注明
  量表评定:进行精神心理状态、戒烟状态、营养状态、睡眠情况、运动习惯等方面评估。  365医学网 转载请注明
  运动能力评估:双下肢肌力、平衡能力,有否存在跌倒风险。影响运动的因素危险分层在低危。365医学网 转载请注明
  2、药物治疗:阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯片、曲美他嗪、倍他乐克等。365医学网 转载请注明
  3、运动处方:365医学网 转载请注明
  运动强度:根据6分钟步行试验中无氧域心率及最大心率,确定心率范围85-100次之内/分,可以进行快步走、举小哑铃等运动。最大开始运动时,建议运动强度由小到大逐步增加,最终维持运动时心率在85-100次/分。 365医学网 转载请注明
  4、康复训练:365医学网 转载请注明
  (1)心脏康复训练:社区住院病房康复训练2次/周,每次60分钟;热身10分钟,运动时给患者佩戴心电血氧监护,设备有氧锻炼25分钟,徒手力量训练10分钟,柔韧性练习等整理活动15分钟。康复期间,训练师教会患者安全有效运动的程序,了解安全运动度及自我感觉,学会热身和放松技巧,了解及出现心血管意外事件的处理方法,养成规律运动习惯,提高运动能力,减少心脏症状,方便患者回家安全地执行居家运动处方。365医学网 转载请注明
  (2)居家心理康复训练:365医学网 转载请注明
  有氧训练:30分钟/次,6次/周。可进行快步走、骑自行车等方式进行锻炼。365医学网 转载请注明
  力量训练:30分钟/次,2次/周,两次之间需间隔2-3天。可进行徒手力量训练、365医学网 转载请注明
  小重量哑铃锻炼、或者弹力带练习。365医学网 转载请注明
  平衡训练:进行单腿站立练习,建议每周3次。365医学网 转载请注明
  柔韧性训练:每周6-7次,需要在有氧训练、力量训练结束后练习。365医学网 转载请注明
  5、生活方式指导、营养与心理干预365医学网 转载请注明
  心理干预:保持乐观心态,争取家人支持。与病友间多交流健康教育和运动疗法。365医学网 转载请注明
  营养干预:少油、少盐的饮食方式。严格执行糖尿病饮食方案。365医学网 转载请注明
  生活方式指导:保持规律的生活作息;坚持每天运动;每天早睡早起,保证睡眠时间与睡眠质量;戒烟、限酒。365医学网 转载请注明
三 、推进社区老年冠心病康复的发展365医学网 转载请注明
  尽管社区以开始尝试着,为老年冠心病患者进行心脏康复,所起的作用亦不容忽视,但总体康复干预手段并不规范,缺乏康复过程中对患者的评估,以及对客观指标效果的描述;康复多局限于肢体康复,开展的心脏康复还在尝试阶段;心脏康复无医保政策支持,患者及家庭对费用承受能力不足,对心脏康复的意义与重要性缺乏认识。365医学网 转载请注明
  若在机制尚未完善的情况下,出院患者的心脏康复工作由三级医院医务人员与有能力的医疗联盟社区对接、保持服务联系;在社区进行心脏II期康复的过程中,由三级医院为患者制定规范的康复方案,以指导并监督患者实施康复的工作由社区医护人员完成,并与医院-社区对患者的延续护理工作中西医相结合,由社区医生完成对猝死高危患者家属的心肺复苏培训,这样不仅可弥补现阶段心脏康复社区工作中的不足,还可以推进老年冠心病患者治疗前期预防、治疗中期有效干预、治疗后期的管理模式的发展,且符合医院-社区-家庭慢性病连续性照护服务体制,让更多的心脏病患者长期从康复中获益。365医学网 转载请注明
四、对未来社区心脏康复的展望365医学网 转载请注明
  从长远的诊疗过程看,心脏康复不仅可以改善患者的生活质量,而且可以降低医疗费用,老年心脏康复是一项长期乃至终身的治疗,需要患者积极主动参与和配合,社区医院应在心脏康复中发挥应有的作用。365医学网 转载请注明
  在目前的医疗体制下,充分发挥三级医院技术能力辐射作用,扩大心血管疾病康复的覆盖面,如:制定适合实情的心脏康复专家共识或指南;政府主导,多方参与,形成合力;康复短学制培训班对基层医生进行一级预防和二级预防的培训,使社区医生可以更专业、更便捷地无缝隙为老年冠心病患者开展心脏康复工作。建立完善的随访制度和随访系统,了解患者心理、睡眠、运动、生活方式及用药情况,定期进行健康教育、进行自我管理培训,提高依从性。使得心脏康复的社区工作逐步走向成熟。365医学网 转载请注明

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作者简介
张桂云
单位:北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心
简介:  全科副主任医师   现任八里庄第二社区卫生服务中心 中心副主任   中国中医药研究促进会
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