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心力衰竭心脏康复机遇与挑战
作者:沈玉芹[1] 
单位:上海同济大学附属同济医院[1]  
文章号:W118098  
2017/3/4 15:22:33    
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  1964年WHO对心脏康复的定义:确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和,以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能,过一种主动的生活。心脏康复的内容包括运动训练、医学评估、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗,其中运动训练是心脏康复的重要组成部分,称为奠基石,运动训练也称之为运动康复。
  1964年WHO对心脏康复的定义:确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和,以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能,过一种主动的生活。心脏康复的内容包括运动训练、医学评估、心理和营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗,其中运动训练是心脏康复的重要组成部分,称为奠基石,运动训练也称之为运动康复。运动康复也是心脏康复的难点,因为对于心血管疾病患者,尤其心力衰竭(简称心衰)患者来讲,运动康复存在一定的风险,因此运动前的正确评估、制定合理有效的运动处方、运动方案的正确实施至关重要。365医学网 转载请注明
  经过30余年的发展,国际上心衰运动康复经历了禁忌症、质疑阶段、认可并获得指南IA推荐三大阶段[1-3]。而国内近8-9年来,心衰运动康复经历了被关注到经过心肺运动试验评估后实施、推动心衰运动康复发展阶段[4-6],目前得到国内越来越多的同仁关注。为了进一步推动及指导心衰运动康复的开展,于2014年9月由中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》[7]。365医学网 转载请注明
  显然,心衰的心脏康复发展有了前所未有的机遇,但是同时又迎来了更大的挑战。首先,让我们关注心衰运动康复的临床终点获益,因为临床终点获益是所有治疗手段最最重要的治疗效果。迄今为止, HF-ACTION(Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training)是全球首个纳入病例数最多、随机、对照的研究,共纳入2 331例LVEF<35%,NYHA II-IV的CHF患者(其中40%患者曾植入ICD,18%患者曾植入双室起搏器),随访时间中位数为30个月,结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7%(P=0.13),经校正基线的相关因素(心肺运动持续的时间、左室射血分数、Beck抑郁评分、房颤)后,运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11%(P=0.03),降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15%(P=0.03)[8]。还有一些单中心的小样本研究也有降低病死率的结果。但是2014年Cochran发布的关于心衰运动康复的系统分析结果显示,共纳入33个研究4740例收缩性心衰患者(NYHA II-III),运动组与非运动组心衰患者随访1年内的病死率无显著性差异(纳入25 个研究, 共1871例患者,risk ratio (RR) 0.93,95% CI:0.69- 1.27),而随访超过1年后运动组心衰患者较非运动组心衰患者病死率有下降趋势(纳入25 个研究, 共1871例患者,risk ratio (RR) 0.93,95% CI:0.69- 1.27)。Cochran系统分析还得出运动可降低心衰患者全因住院率(纳入15 个研究, 1328例患者, RR 0.75,95% CI: 0.62- 0.92)及心衰原因住院率(纳入12个研究, 1036例患者, RR 0.61, 95% CI:0.46-0.80),此外,Cochran系统分析还得出运动可改善心衰患者的生活质量[9]。Keteyian 等学者荟萃分析结果:运动康复可提高心衰患者运动耐力、调节自主神经功能、改善内皮功能,可能改善心室重构等[10]。而目前我国尚无一项关于心衰运动康复的随机对照、多中心注册研究,因此,迫切需要此类关于中国心衰运动康复的多中心、随机对照注册研究的诞生。365医学网 转载请注明
  依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题。HF-ACTION研究1年随访,完全依从的患者仅有38%,部分依从者14%。从心衰患者转介、评估到制定运动方案、实施运动方案的整个过程中需要很大的人力,但是运动效果不一,最主要的问题是患者的依从性问题,因此,提高依从性具有重要意义。心衰患者运动康复依从性差有多方面的原因:心衰乏力、气短症状限制、年龄大、体弱、合并症较多、认知障碍、抑郁情绪(心衰患者抑郁患病率达30%)、经济条件、地域交通限制等诸多因素。提高依从性的方法:加强宣教(可利用心脏康复俱乐部或网络媒体平台宣传运动效益与风险)、促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。365医学网 转载请注明
  Keteyian 等学者还发现HF-ACTION研究显示了心衰患者中等量运动量(每周3-7 代谢当量小时)可使风险降低达30%,且在这个范围内随着运动量的增加,获益最大 [11]。Swank等学者从HF-ACTION研究中分析得出类似的结果,心衰患者经过运动康复后,Peak VO2的增加量与改善预后密切相关[12]。既然如此,是否运动强度越大越好呢?高强度间歇运动(High intensity interval training,HIIT)是目前研究热点,据Wisloff等学者报道,心衰患者经过12周的HIIT(10分钟50%~60% peak VO2的热身运动,相当于60%~70% peak HR,4分钟90%~95% peak HR高强度有氧运动-3分钟70%~75% peak HR中等强度有氧运动,3分钟50%~70% peak HR整理运动)较中等强度连续运动(Moderate continuous training, MCT)心衰患者(70% peak HR)显著性改善peak VO2,HIIT较MCT增加peak VO 2达32%;仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18%和25%;HIIT可增加LVEF达30%、降低脑利钠肽前体(Pro-BNP)、改善内皮功能及线粒体功能。HIIT还可降低E/Ea,增加左心室等容舒张时间,而MCT未发现此作用效果[13]。而Tschentscher等学者研究发现HIIT和中等强度连续运动作用效果相当,HIIT并不优于MCT[14]。鉴于此,何种运动强度效果较佳,有待于多中心随机对照研究以进一步研究。还有,运动模式的组合,上述均为单一的有氧运动,抗组运动及柔韧性运动均为有氧运动的有效补充,他们之间如何组合以达到较好的效果,也有待于进一步的研究。365医学网 转载请注明
  HF-ACTION研究结果还显示了性别、人种因素影响作用效果,女性患者、黑种人获益较大,尤其是女性患者较男性患者显著性降低全因死亡和全因住院风险(P=0.027)[15-16]。365医学网 转载请注明
  对于另一种心衰,即舒张性心衰运动康复现状又是如何?舒张性心衰亦称为左室射血分数保留的心衰(Heart failure preserved ejection fraction,HFpEF)同样具有高发病率和高病死率特点[17],而缺乏药物的确切疗效。Taylor等学者荟萃分析结果显示运动康复可改善HFpEF患者运动耐力、生活质量、舒张功能(E/E´)。但是对左室舒张末容量及静息LVEF无明显改善,对病死率及再住院率无显著性差异[18]。但是,目前有关HFpEF运动康复的研究仍然非常有限,中国需要HFpEF运动康复的多中心、随机对照注册研究以进一步证实。365医学网 转载请注明
  心衰心脏康复另一个挑战是积极探索新模式,以改善临床终点、提高生活质量、降低医疗开支。中西医结合模式是心衰心脏康复新模式,是真正具有中国特色的模式,可以恰到好处地把中医的整体、全局观与西医的微观、局部结合起来,做到中西医的优势互补。譬如:在药物治疗中加入中医药元素,运动康复中引入中国传统的太极拳、八段锦等,饮食可辅以药膳等,针灸也是有效的方式等。同时必须重视人文医学在心衰康复中的作用,坚持以患者为核心的人文思想,真正实现医患关系的和谐。365医学网 转载请注明
  总之,只有对心衰患者在多学科的共同管理下,包括药物、营养、运动、心理、危险因素的干预,才能发挥更好的治疗效果,达到真正意义上的全面心脏康复。365医学网 转载请注明
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参考文献:365医学网 转载请注明
1.Lee Ap,Ice R,Blessey R,et al. Long term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function.Circulation,1979,60(7):1519-1526.365医学网 转载请注明
2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.365医学网 转载请注明
3. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. JACC,2013,62:e147-e239.365医学网 转载请注明
4. 沈玉芹,宋浩明,王乐民.慢性心力衰竭的有氧运动康复.国际心血管病杂志.2008,35(5):173-176.365医学网 转载请注明
5. 沈玉芹, 蒋金法, 王乐民,等.有氧运动康复对慢性心力衰竭患者运动耐力的影响.中华医学杂志,2011,91(38):2678-2682.365医学网 转载请注明
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7.中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识.中华心血管病杂志,2014,9:714-720.365医学网 转载请注明
8. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial.JAMA, 2009,301:1439-1450.365医学网 转载请注明
9. Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, et al. Exercisebased rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev, 2014,(4):CD003331.365医学网 转载请注明
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of exercise training. Circ Heart Fail,2012,579-585.365医学网 转载请注明
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patients: a randomized study. Circulation 2007; 115:3086-3094.365医学网 转载请注明
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18. Taylor RS, Davies EJ, Dalal HM,et al. Effects of exercise training for heart failure with preserved ejection fraction:A systematic review and meta-analysis of comparative studies. International Journal of Cardiology,2012, 162: 6-13。365医学网 转载请注明
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作者简介
沈玉芹
单位:上海同济大学附属同济医院
简介:  医学博士,心脏内科主任医师,副教授,博士生导师,中华医学会心血管病分会心脏康复学组委员,中国医师
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