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冠心病康复之体外震波联合体外反搏序贯治疗
作者:徐亚伟[1] 刘伟静[1] 
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)[1]  
文章号:W118380  
2017/3/14 10:44:51    
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  随着生活水平的提高,冠心病的发病率逐年升高,缺血性心肌病已经上升为我国慢性心功能衰竭的首位致死因素。因此,心脏康复已经成为现代心脏病治疗不可或缺的一部分。冠心病康复治疗对于冠心病患者有着很重要的价值,可以降低心血管风险和心血管事件发生率,从而延长寿命,提高生活水平。   中国心脏康复提出的五大处方在很大程度上增加了患者的运动耐量,改善了患者的心功能,提高了患者的生活质量。但是心脏康复过程中可能发生的不良心血管事件和多数老年患者合并疾病众多大大限制了心脏康复的应用率和病人的参与率。
  随着生活水平的提高,冠心病的发病率逐年升高,缺血性心肌病已经上升为我国慢性心功能衰竭的首位致死因素。因此,心脏康复已经成为现代心脏病治疗不可或缺的一部分。冠心病康复治疗对于冠心病患者有着很重要的价值,可以降低心血管风险和心血管事件发生率,从而延长寿命,提高生活水平。365医学网 转载请注明
  中国心脏康复提出的五大处方在很大程度上增加了患者的运动耐量,改善了患者的心功能,提高了患者的生活质量。但是心脏康复过程中可能发生的不良心血管事件和多数老年患者合并疾病众多大大限制了心脏康复的应用率和病人的参与率。因此除了五大心脏康复处方外,新的康复技术的开展和进行必不可少。365医学网 转载请注明
1. 体外震波治疗冠心病365医学网 转载请注明
  体外震波用于临床已有30多年历史, 1980年德国首次应用震波治疗泌尿系统结石,之后在胆道结石、胰腺结石和唾液腺体结石方面飞速发展。1989年,体外震波用于骨折和矫形外科的康复治疗,对假性关节炎、肩周炎、上髁炎、足底筋膜炎、钙化性腱鞘炎等均有确切疗效。2003年体外震波开始用于治疗缺血性心脏病的研究,之后CSWT应用于动物模型和CAD患者的研究结果陆续报道,初步证实ECSWT治疗可使缺血性心脏病患者显著获益。365医学网 转载请注明
  体外心脏震波是(CSWT)通过经机载实时超声心动图精确定位心肌缺血靶区,依靠实时体表心电图R波触发体外震波在心电活动绝对不应期发放,可滴定式释放经过聚焦的脉冲声波能量到靶区。体外震波所释放的能量即超声波,经调整后可将其固有机械能量作用于局部组织内并诱导组织产生生物反应,即空穴效应(cavitation effect),空穴是活体组织内气体形成的微气泡现象,超声波作用于微泡上并循环产生正向及负向压缩运动及震动效应;这种超声间运动反应在组织局部产生高剪切力、超微气流及内向爆炸力,这些超微机械效应可导致组织的亚细胞结构碎裂。因此,CSWT通过体外导入低能超声波作用于局部心肌组织,在心肌组织细胞内产生机械剪切力和空穴效应,在亚细胞结构水平上产生生物机械反应并引发一系列生物化学反应。这种低能量超声波产生的空穴效应将可能广泛应用于溶栓治疗、粥样硬化斑块消蚀、局部药物携带、靶基因携带、血管新生治疗及肿瘤组织消融等领域。365医学网 转载请注明
  2000年,Gutersohn等教授首先在体外培养的人脐静脉内皮细胞(HUVEC)上研究了超声震波(SW)对血管生成因子的表达作用,发现SW能显著上调血管内皮生长因子(VEGF)的mRNA表达及其受体的表达。2004年,Takahiro Nishida等在猪的冠脉左回旋支放入Ameroid缩窄器造模,4周内逐渐引起冠脉完全堵塞、心功能障碍和心肌梗死。结果发现经过体外震波治疗组的左心室射血分数完全恢复,局部心肌血流量较对照组比较明显提高。中国的证据也证明了CSWT治疗能使血清内皮型一氧化氮合酶和碱性成纤维细胞生长因子表达升高;有助于冠心病患者外周血内皮祖细胞的动员,能使血管内皮生长因子(VEGF)及其受体表达升高,且血管内皮生长因子水平与内皮祖细胞克隆形成单位数量呈正相关。365医学网 转载请注明
  2009年欧洲心脏病年会发布了德国5年CSWT治疗冠心病的临床研究结果:接受CSWT治疗患者5年后CCS分级、最大运动耐量、每周服用硝酸酯类药量、每月住院次数、SPECT心肌灌注水平均比治疗前有统计学意义的改善。中国昆明医科大学第一附属医院、北京医院、上海复旦大学附属中山医院、上海市第十人民医院、上海市胸科医院、上海市岳阳医院也先后报道了此项技术的研究和应用,结果均显示CSWT可以改善心肌血流灌注,减少缺血面积。CSWT作为一种新型的非侵入性治疗性血管新生的手段,可以明显缓解患者心绞痛发作症状,提高运动耐量,改善生活质量。而且CSWT具有适应症较广泛、无创、安全的特点,除需要专用的治疗仪器外对操作技术的要求相对较简易,并且可以增加疗程重复治疗,在临床应用领域有一定的优势。365医学网 转载请注明
2. 体外反搏治疗冠心病365医学网 转载请注明
  增强型体外反搏(enhanced external counter-pulsation, EECP)装置是在患者的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套,于心室舒张期通过对人体下半身气囊的序贯加压,使舒张期压力升高(又称“augmentation”,即舒张期“增压波”),从而增加心肌血供,改善心肌缺血。365医学网 转载请注明
  1994年,由中国自主研制的EECP装置获得美国FDA批准上市。2002年美国ACC/AHA正式将该疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南。2006年欧洲ESC和中华医学会心血管病分会也相继将体外反搏疗法纳入了冠心病心绞痛临床治疗指南(IIB)。365医学网 转载请注明
  EECP装置的工作原理是:在患者的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套,由电子控制系统检出患者的心电图R波,通过电子计算机实时推算心脏的收缩期和舒张期,据此指令气源系统对各段气囊进行充气、排气。 在心脏舒张期,各段气囊由远而近地以大约50ms的时差序贯充气, 提高舒张压;当心脏进入收缩期,电脑指令气囊迅速同步排气,下肢减压后,动脉舒张,接纳来自主动脉的血液,因而心脏的后负荷得以减轻。血流动力学研究证实,体外反搏治疗中, 舒张期的反搏波压力升高可达150-170mmHg,能显著改善冠心病患者的心肌缺血,缓解心绞痛症状。 EECP发挥作用的基本原理与主动脉内球囊反搏(IABP)非常相似,其最大的区别在于EECP同时挤压双下肢静脉,使静脉回心血流量增加,提高心输出量,而IABP则无此作用。此外,体外反搏治疗产生的双脉动血流以及血流切应力的提高是其独特的血流动力学特征。365医学网 转载请注明
  EECP对动脉收缩压的影响报道不一。收缩压降低的程度是评价EECP治疗缺血性心脏病效果的重要指标之一。据北京阜外医院报道,EECP可使收缩压降低9~16mmHg(6.3%~11.0%)。EECP时静脉回心血量明显增加,同时左心室射血阻力下降,将导致心输出量增加 5%~50%,平均25%,心搏量、心脏指数增加,表明在增加回心血量的同时,也相应增加心脏输出量。 因此,EECP 能增加心脏输出量,降低外周阻力,增强心肌收缩性能,增加心肌血氧供给。EECP期间冠状动脉血流有明显增加;EECP可以使外周阻力降低,血流改善。EECP能够促进NO释放,减少循环促炎物质,抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害,体外反搏可以改善血流介导的血管舒张功能。迄今为止,在美国和我国已经相继完成了4个与EECP有关的大型临床试验或注册研究(MUST-EECP,PEECH,RECC和IEPR)以及许多小样本的临床研究。研究结果显示:EECP确实让这类病情反复、心绞痛级别高又无法再选择血管重建术的患者得到临床获益,提高和改善生活质量。365医学网 转载请注明
  体外心脏震波作为治疗冠心病的一种有效且无创的全新疗法,它作用于缺血损伤的心肌组织,增加内源性血管内皮生长因子,促进血管再生,明显增加心肌灌流量,从而明显减少心绞痛症状,明显增加运动承受能力。体外反搏能够加速动脉血流速度,改善血管内皮功能,促进内皮修复,抑制内膜增生;抑制动脉粥样硬化病变。这两种辅助循环康复疗法相辅相成,二者结合在冠心病治疗过程中起到协同作用,为治疗冠心病及冠心病康复提供了新的思路和方法。
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作者简介
徐亚伟
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
简介:  男,医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,上海市劳动模范,上海市首届十大仁心医师。现任同济大
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