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锁骨下动脉闭塞手术治疗方式对比研究
作者:唐小斌[1] 陈忠[1] 刘丹[1] 何楠[1] 张腾飞[1] 王晓娜[1] 寇镭[1] 吴章敏[1] 刘晖[1] 王盛[1] 吴庆华[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W118501  
2017/3/17 17:41:59    
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  锁骨下动脉狭窄或闭塞是常见的阻塞性颅外脑血管病,不仅可能引起上肢缺血症状,还可致同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应患侧上肢,引起椎-基底动脉供血不足症状,即锁骨下动脉盗血综合征 [1]。腔内治疗已逐渐成为锁骨下动脉病变的首选治疗方法,但对于部分腔内技术无法开通或不合适进行腔内治疗的病变,仍需开放手术治疗。目前临床常用的开放手术方式主要有两种:颈动脉—锁骨下动脉旁路移植术和腋动脉—腋动脉旁路移植术。

  锁骨下动脉狭窄或闭塞是常见的阻塞性颅外脑血管病,不仅可能引起上肢缺血症状,还可致同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应患侧上肢,引起椎-基底动脉供血不足症状,即锁骨下动脉盗血综合征 [1]。腔内治疗已逐渐成为锁骨下动脉病变的首选治疗方法,但对于部分腔内技术无法开通或不合适进行腔内治疗的病变,仍需开放手术治疗。目前临床常用的开放手术方式主要有两种:颈动脉—锁骨下动脉旁路移植术和腋动脉—腋动脉旁路移植术。本研究比较两种手术方式的治疗效果,以期为不同症状的患者选择术式提供依据,并介绍我们的手术经验。365医学网 转载请注明
资料和方法365医学网 转载请注明
  1研究设计:本研究为单中心、回顾性对照研究。研究对象为2010年1月至2014年6月北京安贞医院血管外科连续收治的因动脉硬化致锁骨下动脉闭塞而行手术治疗的患者。入组患者均经彩超及CTA明确诊断,且病情不适合腔内治疗。按颈动脉-锁骨下动脉旁路(颈-锁组)、腋动脉-腋动脉旁路(腋-腋组)两种手术方式分组,术后口服氯吡格雷+阿司匹林标准抗血小板治疗,随访三年左右,比较两组治疗效果。入选标准:1)患者年龄在45岁至80岁之间;2)病因为动脉粥样硬化;3)彩超及CTA同时证实的锁骨下动脉闭塞;4)病变部位经腔内治疗不成功或临床判断不适合腔内治疗。排除标准:1)可疑为非动脉硬化性病变;2)术后一年内未按要求、或因其他原因不能服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗者。365医学网 转载请注明
  2资料收集:分别记录患者性别、年龄、高危因素、术前症状、术前双上肢压差、术前椎动脉窃血情况;术后症状改善情况、术后双上肢压差、术后椎动脉窃血情况、围术期并发症发生情况、术后彩超随访人工血管通畅情况。365医学网 转载请注明
  3统计分析:数值数据表示为平均数,计算95%置信区间;两组间数据比较采用独立样本t检验;两组间2×2成对数据采用χ2检验。以5%标准水平确定结果显著性。365医学网 转载请注明
结果365医学网 转载请注明
  1基线特征。本研究共入组患者70例,其中颈-锁组24例,腋-腋组46例;男55例,女15例;年龄61(34-76)岁,病因均为动脉粥样硬化性病变。主要临床症状为后循环缺血和上肢缺血症状,70例患者均有不同程度的脑缺血,为椎动脉II-III期窃血。所有入组患者均未观察到严重不良事件(死亡,严重的心、脑血管意外,组织缺血坏死,严重出血事件,危及生命等)。两组患者的基线特征分布详见表1,均无统计学差异,具可比性。365医学网 转载请注明
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  2手术效果。两组患者手术治疗效果均良好。在缓解上肢缺血、改善上肢供血方面,两种术式的治疗效果无明显统计学差异。但对于纠正椎-基底动脉窃血、改善后循环供血,颈-腋组明显优于腋-腋组。见表2。365医学网 转载请注明
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  3随访结果。术后随访时间为 22~72个月,平均约47个( 46.9±13.98)个月。两组在并发症发生率、人工血管阻塞率方面不存在统计学差异,见表3。颈-锁组有1例术后6个月发生术侧前循环脑梗塞,表现为对侧肢体乏力,经支持治疗后好转;3例术后1月内出现上肢麻木感,但均在随访期间逐步缓解。腋-腋组在随访过程中2例出现人工血管阻塞,其中1例上肢缺血症状明显,行人工血管取栓后缓解,另1例无明显症状,保守治疗观察;无脑血管意外;4例术后1月内出现上肢麻木感,但均在随访期间逐步缓解。365医学网 转载请注明
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讨论365医学网 转载请注明
  锁骨下动脉闭塞是常见的血管外科疾病,病因主要为动脉粥样硬化,其他少见的原因有大动脉炎、外伤、锁骨下动脉瘤或放疗后血管炎等[2]。对于无症状者,可严密随访观察;但对同时伴有椎—基底动脉供血不足症状和上肢缺血者,应进行治疗[3-6]。治疗的方式,只要技术上可行,锁骨下动脉支架植入术应为首选。但有部分病人介入技术不可行或腔内技术失败,则需行开放手术。开放手术的方式很多,有经胸和胸外途径两大类。由于开胸手术生理干扰大、并发症较多,因此安全、创伤小的经胸外途径最常应用,包括颈动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉、颈动脉-腋动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉和股动脉-腋动脉等旁路术,以及锁骨下动脉—颈动脉移位移植术等。其中颈-锁骨下动脉和腋-腋动脉旁路术是目前临床应用最广泛的两种术式,均有较好的治疗效果及通畅率。365医学网 转载请注明
  比较两种手术方式的优缺点。颈-锁骨下动脉旁路手术的优点是手术简单,出血少;缩短人工血管长度,从而减低了人工血管闭塞风险[6],理论上远期通常率更高;手术仅需一个颈部切口,创伤更小;人工血管未跨越胸骨,对于冠脉病变重的患者,避免了行冠脉搭桥手术时,胸骨前存在人工血管的干扰;如合并同侧颈动脉狭窄,可同期行颈动脉内膜剥脱术。缺点为需阻断颈总动脉有出现脑缺血并发症的潜在风险。腋-腋动脉旁路移植术的优点是避免干扰颈动脉血流,对于合并非手术部位颈、椎动脉系统狭窄、Willis环发育不完全的患者,减少了颈动脉阻断、颅内供血减少的时间干扰脑供血, 脑部并发症风险低,且不需进行广泛的解剖游离,也不需要分离肌肉,可避免损伤膈神经、迷走神经或胸导管。缺点是仅适用于单侧病变,并且转流的血管过长,易堵塞而影响通畅率。但以上更多基于理论上的考虑,两种手术方式的安全性和治疗效果,尚缺乏高级别的循证医学证据。也因此对于两术式的选择,除了技术因素和个别病人的特殊情况(如局部手术瘢痕)外,更多依赖于术者的习惯。365医学网 转载请注明
  本研究发现,两种手术方式在改善上肢缺血、术后并发症和移植血管通常率方面并无统计学差异,而对改善椎-基底动脉窃血情况,颈-锁旁路移植术较腋-腋旁路移植术的优势明显,具有统计学差异。但同时,颈-锁组有一病例术后6个月发生前循环脑梗,不能完全排除颈动脉向锁骨下动脉分流供血后,影响颅内供血与脑梗塞发生存在间接联系。虽然两组的脑梗发生率无统计学差异,但从解剖学角度来说是存在这种隐患的,是否颈-锁旁路手术与术侧前循环脑梗塞的发生存在因果关系,尚需进一步大样本的前瞻性研究加以证实。365医学网 转载请注明
  总之,颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术和腋动脉-腋动脉旁路移植术对于治疗锁骨下动脉闭塞均为安全有效的治疗方式。根据本回顾性资料分析,对于改善椎-基底动脉窃血情况,颈-锁旁路移植术较腋-腋旁路移植术的优势具有统计学差异。我们的具体手术经验还包括:(1)颈-锁骨下动脉旁路移植术应注意术毕开放血管次序,先开放锁骨下动脉, 再依次开放椎动脉、颈总动脉远端, 减少斑块脱落脑梗死风险;如果术中有胸导管损伤,必须对其确切结扎,避免发生淋巴漏。(2)腋-腋动脉旁路移植术要在术前充分了解对侧腋动脉情况;手术时双上臂外展450一600,过度外展可致臂丛神经受损伤;切口不能距锁骨太近;吻合口应选择在腋动脉第二段;术中患者腋动脉近端仍有血流出时,可将近心端缝缩,增加流入道与流出道的压力差。供同道们参考。

【参考文献】365医学网 转载请注明
[1].Fisher CM. A new vascular syndrome: the subclavian steal[J]. N Engl Med, 1961,265:912-913.365医学网 转载请注明
[2].齐立, 焦力群, 李慎茂等. 锁骨下动脉闭塞机械再通的方法研究. 介入放射学杂志, 2010. 19(2): 138-141。365医学网 转载请注明
[3].AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20year experience. J Vasc Surg, 2000; 32(3):411-418.365医学网 转载请注明
[4].李学锋,余恒锡,谷涌泉等. 颈总动脉-锁骨下动脉旁路移植术治疗锁骨下动脉闭塞. 中国普通外科杂志, 2008. 17(6): 539-541.365医学网 转载请注明
[5] Palchik E, Bakken AM, Wolford HY, et al. Subclavian arteryrevascularization: an outcome analysis based on mode of therapy and presenting symptoms[J]. Ann Vasc Surg, 2008; 22(1):70-78.365医学网 转载请注明
[6].齐立行,谷涌泉,张建等.手术治疗锁骨下动脉闭塞症[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(9):1030-1032.365医学网 转载请注明

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作者简介
唐小斌
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  现任首都医科大学附属北京安贞医院血管外科副主任,主任医师。擅长血管疾病的开放手术与腔内治疗。
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