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心力衰竭与心脏康复
作者:谢萍[1] 吴文翔[1] 
单位:甘肃省人民医院[1]  
文章号:W118574  
2017/3/20 14:28:36    
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  心力衰竭(心衰)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组复杂的临床综合征,主要表现为呼吸困难、气短及液体潴留,是各种心脏病发展的终末阶段。据流行病学资料显示,我国成人心力衰竭患病率为0.9%,并随着年龄的增加,心衰患病率逐渐上升;另外,心力衰竭患者4年死亡率达50%,严重心衰患者1年死亡率高达50%。由此,心衰有发病率高、病死率高及预后不佳的特点,因而寻求有效的治疗是减轻心衰患者症状、改善其预后、提高其生存率的关键。
  心力衰竭(心衰)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组复杂的临床综合征,主要表现为呼吸困难、气短及液体潴留,是各种心脏病发展的终末阶段。据流行病学资料显示,我国成人心力衰竭患病率为0.9%,并随着年龄的增加,心衰患病率逐渐上升;另外,心力衰竭患者4年死亡率达50%,严重心衰患者1年死亡率高达50%。由此,心衰有发病率高、病死率高及预后不佳的特点,因而寻求有效的治疗是减轻心衰患者症状、改善其预后、提高其生存率的关键。365医学网 转载请注明
  现阶段心衰的治疗着重于“抑制神经内分泌的过度激活和心肌重塑,提高生活质量和延长其寿命”的模式。目前心衰的治疗主要包括:①药物治疗,这仍是目前最基本的治疗方式;②介入治疗: 如CRT或CRT-D及各种心脏辅助装置的应用;③心脏移植:其疗效较好,但受供体、费用及技术手段等因素的制约,使其发展前景不容乐观。心衰的病理机制较为复杂,除针对基础病的治疗外,应该进行多途径、多位点的综合治疗。心脏康复治疗,因其能减少主要心血管事件发生率,增强运动能力和心脏功能,改善慢性心衰患者症状及远期预后,从而受到越来越多的重视。心脏康复已经成为现代心脏病治疗不可或缺的一部分,ACC/AHA以I级证据级别推荐用于慢性心力衰竭患者的治疗,由此可见心脏康复对于慢性心力衰竭治疗的重要性。365医学网 转载请注明
一、心脏康复在心力衰竭治疗中的优势365医学网 转载请注明
  1.提高心衰患者心排出量,逆转心室重构365医学网 转载请注明
  荟萃分析表明,长期有氧运动训练运动能改善心衰患者的LVEF、心排血量、舒张末容积和收缩末容积,表明长期有氧运动可轻度逆转左心室重构。Wisloff等的研究表明,间断高强度有氧训练能够更大程度地改善收缩功能。Belardinelli等对中、重度射血分数降低的心衰患者的研究表明,运动训练2个月可改善等容舒张时间、舒张早期及晚期充盈;两项随机对照试验显示,运动训练可改善舒张期左心室僵硬度,降低充盈压,表明运动训练可以改善舒张功能。而且,对于稳定收缩性心衰患者,无论哪种运动方式均可逆转左心室重构。365医学网 转载请注明
  2.改善身体机能和运动能力365医学网 转载请注明
  心衰稳定期的患者康复锻炼的主要益处是能改善运动能力,并能增加氧摄入峰值(peak VO2)。运动能力的增加能使心衰患者进行更高的强度或更长的时间日常活动,进而有助于改善运动能力,从而利于增加患者治疗疾病的自信心。另一方面,有研究证实运动训练能使射血分数下降的老年人的运动耐力增加。目前最大的一项多中心临床研究HF-ACTION中,有氧训练使6分钟步行测试距离、标准化心肺运动测试的耐受时间和峰值氧消耗量显著增加。且按年龄分层时,老年受试者比年轻的受试者获得更多的益处。365医学网 转载请注明
  3.改善患者症状、提高生活质量365医学网 转载请注明
  康复运动对心脏功能有许多有益的机制。运动已被证实能改善心衰患者的心室舒张压力、氧耗量和通气。针对心衰的心脏康复研究已经证明康复运动能改善生存质量得分和减轻患者症状。HF-ACTION研究入组2331例NYHA Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者,随机分运动组(进行6个疗程的中强度运动,随后进行家庭运动治疗) 和对照组,平均随访时间30个月。研究中应用堪萨斯城心肌病生存质量量表(KCCQ)计算出运动组的平均分值与对照组比较。研究得出的结论: 运动治疗可以明显改善患者的生活质量,这种改变主要发生在治疗早期并可持续整个过程。365医学网 转载请注明
二、心力衰竭心脏康复锻炼方式365医学网 转载请注明
  在临床工作中,我们需要对心衰患者制定科学合理的运动处方,才能保障他们的康复运动安全有效。心力衰竭的康复以运动康复为主。目前临床上主要使用心肺运动实验(cardiopulmonary exercise test,CPET)、6分钟步行运动试验等。365医学网 转载请注明
  ①CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术,实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。可采用踏车或运动平板的方式进行。CPET主要是运用峰值氧耗量(VO2 max)和最大无氧代谢阈值(VO2 AT,anaerobic threshold,AT)等指标来制定心衰患者运动处方及评价运动效果。365医学网 转载请注明
  ②6分钟步行实验简便易行,在临床的开展也较为普遍,特别适合中、重度慢性心衰患者。在无条件开展CPET的偏远落后地区及基层医院,可用6分钟步行实验代替CPET,能起到相似的作用。365医学网 转载请注明
  此外,心力衰竭患者的康复运动方式还包括、心电图运动试验(包括活动平板和功率自行车试验)、腹式呼吸、放松疗法、医疗体操等,中国传统保健方式如太极拳、气功、导引等都可以合理采用。365医学网 转载请注明
三、合理制定心脏康复锻炼计划365医学网 转载请注明
  运动处方的内容主要包括运动种类、运动强度、运动时间和频率等。运动方式主要以有氧运动为主(连续有氧运动或间歇有氧运动),如走路、骑车、游泳、爬楼梯等。每次运动时间以30~60min为宜,体弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3~5次为最佳。同时配合阻力运动,如采用哑铃、杠铃、弹力带等方式,可以显著改善肌肉收缩力以及神经——肌肉功能,增强运动康复的效果,是有氧运动的补充,因此,将有氧运动与阻力运动结合进行是康复锻炼的最佳方式。运动强度是运动处方最核心的内容,应充分考虑心衰患者病情、体力状况、既往参加体力锻炼的经历以及心理状态等综合情况,为其制订个体化的运动处方。运动强度常用的参照指标如下:①按最大预测心率(HR max)计算:使运动目标心率达到HR max[HR max=220-年龄(岁)]的65%~75%。而考虑到患者的安全性,《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》建议运动开始阶段将目标心率控制在HR max的50%~60%。②按储备心率(HRR)计算:HRR=最大运动时心率-静息时心率。运动时目标心率=静息心率+(40%~70%的HRR)。③按VO2 max计算:一般选择50%~80%VO2 max的运动强度,体力衰弱者可从50%VO2 max开始,逐步递增。365医学网 转载请注明
四、心脏康复运动过程中的安全性和依从性365医学网 转载请注明
  慢性心力衰竭尤其是年龄大的心衰患者进行运动康复的原则首先需考虑安全性。对于有明确禁忌症及处于急性期的心衰患者不建议安排康复治疗。只要经过恰当的评估、危险分层、患者教育及遵照现有指南或共识进行康复运动治疗,康复运动诱发心脏病事件是能够预防的。365医学网 转载请注明
  慢性心衰患者的运动康复需要长期坚持,因此依从性尤为重要。通常依从性不好的原因主要有缺乏经济条件、对运动效果的认识不足、缺乏专业的康复训练人员等,同时由于住院期间时间限制,运动练习机会不足。有研究表明,通过对患者的身体状况、生活习惯和既往活动量的评估制订个体化运动康复方案可以增加患者康复治疗的依从性;在心脏医生和康复训练人员监督下的运动训练有更好的依从性。另外,完善硬件设施配置及相关康复人员的培养对增加患者的依从性也很重要。365医学网 转载请注明
五、小结365医学网 转载请注明
  大量研究证实,对慢性心衰患者进行以运动训练为基础的心脏康复是安全、有效的,而且慢性心衰患者科学的心脏康复计划可有效降低心血管风险和主要心血管事件发生率,改善其运动耐量和心功能,提高生活质量。因此,进一步探索和制定科学有效的慢性心衰康复计划及管理模式是心衰治疗领域未来的研究方向及新突破。为使综合心脏康复更切实可行,易于管理实施,成立社区心脏康复中心将会是一个理想的模式,实行三站式康复即: 院内康复、社区康复、家庭康复。 心力衰竭康复治疗在我国开展的较晚,目前仍处于早期发展阶段。对于我国这样一个具有庞大心衰患者基数的国家,心脏康复具有广阔的应用前景。365医学网 转载请注明
 
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作者简介
谢萍
单位:甘肃省人民医院
简介:  医学博士,主任医师,研究生导师,甘肃省人民医院心血管病研究中心主任、心内一科主任,甘肃省医疗卫生
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