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急性心肌梗死后游离壁破裂的诊断与治疗
作者:常超[1] 
单位:河北省邯郸市第一医院[1]  
文章号:W119155  
2017/4/10 10:33:45    
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  急性或亚急性心脏破裂是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)严重并常常致死的并发症。延迟住院(≥24小时),不适当的住院体力活动和梗死后心绞痛增加了易患患者的心脏破裂风险。   发生率:心室游离壁破裂在急性心肌梗死(MI)患者中较常见。1996年国家心肌梗死注册研究发表了350,755名患者的数据[1]:心脏破裂发生率小于1%,这与在10万名接受溶栓的患者中心脏破裂发生率0.85%相一致。
  急性或亚急性心脏破裂是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)严重并常常致死的并发症。延迟住院(≥24小时),不适当的住院体力活动和梗死后心绞痛增加了易患患者的心脏破裂风险。 365医学网 转载请注明
  发生率:心室游离壁破裂在急性心肌梗死(MI)患者中较常见。1996年国家心肌梗死注册研究发表了350,755名患者的数据[1]:心脏破裂发生率小于1%,这与在10万名接受溶栓的患者中心脏破裂发生率0.85%相一致。 365医学网 转载请注明
  一项小型单中心研究评估了1977年至2006年期间STEMI患者,游离壁破裂的总发生率约为4%[2]。 发病率从1977年至1982年的4%下降至 2001年至2006年的2%,该降低与死亡率逐渐下降(94%至75%)、再灌注治疗增加、更好的血压控制、β受体阻滞剂和ACEI以及阿司匹林应用有关。 365医学网 转载请注明
  危险因素:与溶栓治疗患者相比,PCI治疗的患者心脏破裂发生率低。在接受溶栓药物或直接血管成形术的1375例患者的观察性研究中心脏破裂发生率分别为3.3%和1.8%[3]。 在多变量分析中,血管成形术是一个重要的独立保护因素(优势比为0.46)。 365医学网 转载请注明
  多中心调查梗死面积(MILIS)研究发现,具有以下所有特征的患者,心脏破裂发生是其他人的9.2倍[4]: 365医学网 转载请注明
  *以前无心绞痛或心肌梗死病史; 365医学网 转载请注明
  *ST段抬高或病理性Q波形成; 365医学网 转载请注明
  *CK-MB峰值超过150IU/L。 365医学网 转载请注明
  缺乏侧支血流(缺乏先前的缺血症状)和梗死面积大小是心脏破裂重要决定因素。破裂通常与大的透壁梗死相关,在之前未发生MI的患者中更易发生,而在肥厚的心室或广泛侧支循环的区域中很少见。受影响的患者往往持续ST段抬高,伴有梗死延展或扩大的证据的持续性或复发性胸痛。其他破裂风险因素包括前壁梗死,年龄> 70岁,女性。另一方面,与安慰剂相比,常用于急性心肌梗死患者的β受体阻滞剂降低了游离壁破裂的死亡率[5]。 365医学网 转载请注明
  病理学特点:大约一半患者心肌梗死后的前5天内发生心脏破裂,超过90%的患者在2周内发生心脏破裂。早期(<72小时)和晚期(> 4天)心脏破裂表现不同。 365医学网 转载请注明
  *早期破裂的特征是梗死心肌突然裂缝状撕裂,优先选择前壁梗死部位。在保守治疗和再灌注治疗的患者之间的发生率无差异。 365医学网 转载请注明
  *晚期破裂的特征是存在梗死扩张,无优先梗死部位。再灌注成功的患者发生率很低。 365医学网 转载请注明
左心室心脏破裂比右心室更常见,很少发生在心房。梗死通常影响在梗死和正常心肌交界部位的左室的前壁和侧壁心肌。 365医学网 转载请注明
  再灌注的影响:心脏破裂通常发生在没有成功再灌注的梗死区域。 许多研究表明MI后早期溶栓治疗可改善生存并降低心脏破裂的风险。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)也可降低成功再灌注后心脏破裂的风险。与之相反,≥75岁以上患者,溶栓治疗可能与游离壁破裂明显增加相关[6-7]。 365医学网 转载请注明
  晚期再灌注:减少游离壁破裂发生率是晚期治疗的价值所在。晚期溶栓治疗可能会增加心脏破裂的风险的观点已被溶栓疗效晚期评估试验(LATE)[8]所反驳。在该研究中,5711例患者在症状发生后6〜24小时被随机分配接受阿替普酶或安慰剂。晚期溶栓治疗并不增加心脏破裂的风险; 然而,它似乎加速了破裂事件发生的时间,通常在治疗24小时内。相比之下,晚期直接PCI可能与心脏壁破裂的降低有关。 对2209例行直接PCI的急性心肌梗死患者进行回顾性分析提出了这些益处,将患者分为三组:早期再灌注(症状发生≤12小时),晚期再灌注(症状发生>12小时,平均入院时间为17小时)、再灌注失败[9],早期和晚期再灌注组的游离壁破裂发生率明显低于再灌注失败者(0.7%、0.9%、3.8%)。 365医学网 转载请注明
  然而,完全闭塞血管的晚期再灌注治疗尚未显示改善临床硬性终点。 365医学网 转载请注明
  临床表现——心脏破裂的临床表现多样。 365医学网 转载请注明
  心脏破裂在未发现的或者无声的心肌梗死中发生猝死。已知的心肌梗死可发生完全或不完全/亚急性心脏破裂。 365医学网 转载请注明
  *左心室游离壁的完全破裂通常导致心包积血和心脏压塞性死亡。 突发严重右心衰竭和休克首先提示心脏破裂,通常迅速发展为无脉动电活动(电机械分离)和死亡。首次心肌梗死且没有明显心衰患者的无脉搏电活动在诊断左心室游离壁破裂具有很高的预测精度(95%)[10]。 相比之下,在心力衰竭患者中预测准确率低(17%)。紧急心包穿刺术将明确诊断并暂时缓解填塞。经胸超声心动图可进一步确定诊断。 365医学网 转载请注明
  *当机化血栓和心包膜封闭心室穿孔时,可能发生左心室游离壁的不完全/亚急性破裂。这种情况可进展为心包填塞和血液动力学改变,形成由心包组织围绕的假性动脉瘤并通过穿孔与左心室连通,或形成左心室憩室。 365医学网 转载请注明
  不完全/亚急性破裂临床表现可为持续或反复胸痛,特别是心包痛,恶心,烦躁不安、焦虑,突发、一过性低血压和/或局部或区域性心包炎的心电图特征表现。超声心动图和心包填塞血流动力学改变存在于85%的患者中。经胸超声心动图可证实不完全/亚急性破裂。 365医学网 转载请注明
可先临床诊断,时间允许可行心脏彩超确认。 365医学网 转载请注明
  管理与治疗:生存率主要取决于快速识别心脏破裂和立即治疗。 表现为提示性症状,体征和心电图变化的患者需要床旁超声心动图,如果积液可视可行超声心动图引导下心包穿刺术。如果心包穿刺出血性液体,则立即进行手术。还需要稳定血液动力学稳定的治疗。这包括补液,正性肌力药,血管收缩药,心包穿刺术,IABP和体外循环。假性动脉瘤可发生破裂,因此左心室假动脉瘤需要及时行手术修复[11]。 365医学网 转载请注明
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参考文献: 365医学网 转载请注明
[1]Becker RC, Gore JM, Lambrew C, et al. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1321. 365医学网 转载请注明
[2]Figueras J, Alcalde O, Barrabés JA, et al. Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period. Circulation 2008; 118:2783. 365医学网 转载请注明
[3]Moreno R, López-Sendón J, García E, et al. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39:598. 365医学网 转载请注明
[4]Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989; 117:809. 365医学网 转载请注明
[5]Mechanisms for the early mortality reduction produced by beta-blockade started early in acute myocardial infarction: ISIS-1. ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988; 1:921. 365医学网 转载请注明
[6]Keeley EC, de Lemos JA. Free wall rupture in the elderly: deleterious effect of fibrinolytic therapy on the ageing heart. Eur Heart J 2005; 26:1693. 365医学网 转载请注明
[7]Bueno H, Martínez-Sellés M, Pérez-David E, López-Palop R. Effect of thrombolytic therapy on the risk of cardiac rupture and mortality in older patients with first acute myocardial infarction. Eur Heart J 2005; 26:1705. 365医学网 转载请注明
[8]Becker RC, Charlesworth A, Wilcox RG, et al. Cardiac rupture associated with thrombolytic therapy: impact of time to treatment in the Late Assessment of Thrombolytic Efficacy (LATE) study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:1063. 365医学网 转载请注明
[9]Nakatani D, Sato H, Kinjo K, et al. Effect of successful late reperfusion by primary coronary angioplasty on mechanical complications of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003; 92:785. 365医学网 转载请注明
[10]Figueras J, Curós A, Cortadellas J, Soler-Soler J. Reliability of electromechanical dissociation in the diagnosis of left ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction. Am Heart J 1996; 131:861. 365医学网 转载请注明
[11]Pierli C, Lisi G, Mezzacapo B. Subacute left ventricular free wall rupture. Surgical repair prompted by echocardiographic diagnosis. Chest 1991; 100:1174. 365医学网 转载请注明
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作者简介
常超
单位:河北省邯郸市第一医院
简介:常超,38岁,心内一科主任,医学博士,邯郸市急性心肌梗塞急救圈成员。   2007年6
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