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急诊遇上CTO,我们应该怎么办?
作者:汝磊生[1] 李长岭[2] 尹达[3] 
单位:解放军白求恩国际和平医院[1] 浙江大学医学院附属第二医院[2] 大连医科大学附属第一医院[3]  
文章号:W119861  
2017/5/12 19:19:46    
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白求恩国际和平医院 汝磊生   非常高兴,能和大家一起来共同学习这个很有意义的病例,看题目,大家一定就很感兴趣。急诊遇上CTO,临床上并非少见,有时也很非常棘手。个人的体会是,STEMI患者中,约10%的非梗死相关血管为CTO。处理时,要抓住主要矛盾,尽可能简单地处理引起主要问题的血管。当然,有时也要根据血液动力学和心功能的状况,来决定正确的策略,优先开通改善心肌缺血范围大的血管,但也不是一概而论,有时还需要结合心电图和血管开通的难易程度来综合评判。

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  非常高兴,能和大家一起来共同学习这个很有意义的病例,看题目,大家一定就很感兴趣。急诊遇上CTO,临床上并非少见,有时也很非常棘手。个人的体会是,STEMI患者中,约10%的非梗死相关血管为CTO。处理时,要抓住主要矛盾,尽可能简单地处理引起主要问题的血管。当然,有时也要根据血液动力学和心功能的状况,来决定正确的策略,优先开通改善心肌缺血范围大的血管,但也不是一概而论,有时还需要结合心电图和血管开通的难易程度来综合评判。 365医学网 转载请注明
徐州矿务集团总医院 刁军 365医学网 转载请注明
  急性心肌梗死遇到两个血管同时闭塞的时候,您要处理哪根血管,可以根据心电图的情况,结合冠脉造影的影像,来帮助判断:有没有造影剂的滞留,有没有侧枝循环等等,来优先处理急性闭塞的血管。实在不行,可以根据血管的重要性,来决定优先要处理血管的顺序。 365医学网 转载请注明
病史介绍: 365医学网 转载请注明
  患者李某,男,81岁,“胸闷三年,加重六小时”急诊入院。既往有“右腘动脉支架”手术史。急诊时的情况:血压正常,两肺无罗音,心率80次/分,未闻及病理性杂音,腹无特殊,下肢无水肿。 365医学网 转载请注明
急诊床边心梗三联指标均升高。 365医学网 转载请注明
急诊床边心电图如下:365医学网 转载请注明
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江苏省泰兴市人民医院 耿宝玉 365医学网 转载请注明
  根据现有资料,大家一起来分析和预测一下,罪犯血管可能是…… 365医学网 转载请注明
白求恩国际和平医院 汝磊生 365医学网 转载请注明
  多支病变,有可能一支慢闭,一支高度狭窄。临床上搞不清的,要多收集病史和客观检查。心电图不明确的,我会早做冠脉造影,结合造影结果分析更准确,两者互相不矛盾。 365医学网 转载请注明
大连医科大学附属第一医院 尹达 365医学网 转载请注明
  左主干附近,或者左主干等同病变。心电图不明确的,我也会尽早冠脉造影。 365医学网 转载请注明
黑河市第一人民医院 王仁财 365医学网 转载请注明
  根据心电图,推测前降支和右冠是闭塞的。有两种可能:可以是前降支慢闭,右冠向前降支提供侧枝循环,此次右冠逐渐闭塞,引起的异位心梗,前降支缺血明显;当然,也可以右冠为慢性闭塞,前降支逐渐闭塞,引起的NSTEMI。猜来猜去,最终还是要造影确定。 365医学网 转载请注明
徐州矿务集团总医院 刁军 365医学网 转载请注明
  心电图为快速房颤,心功能不全,血管病变估计是三支血管病变可能。心电图AVR抬高超过V1,V4-6ST压低明显,V7-9也不好,LCX可能系罪犯血管。下壁ST-T也不舒服,个人感觉像是三支血管病变,可能互为侧枝循环。这个病人有急诊造影的指针,期待着冠脉造影的情况。 365医学网 转载请注明
浙江大学附属第二医院 李长岭 365医学网 转载请注明
  前壁还有r,LAD豁免;下壁q,陈旧性损伤;前壁导联ST段压低为RCA损伤镜像改变,我赌RCA为CTO,LCX急性闭塞,说错了就在车上睡觉。 365医学网 转载请注明
江南大学附属医院 陈风 365医学网 转载请注明
  估计LCX是ATO,RCA是CTO。并且估计这个RCA可以秒过。 365医学网 转载请注明
白求恩国际和平医院 汝磊生 365医学网 转载请注明
  请术者提供冠脉造影资料吧…… 365医学网 转载请注明
冠脉造影资料: 365医学网 转载请注明
  患者由急诊直接去导管室进行冠脉造影,经右侧桡动脉途径,6F JR4.0 JL4.0 365医学网 转载请注明
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江苏省泰兴市人民医院 耿宝玉 365医学网 转载请注明
  上图完毕,大家谈谈介入治疗策略: 365医学网 转载请注明
浙江大学附属第二医院 李长岭 365医学网 转载请注明
  这个Case,当然先做犯罪的血管,任一根血管血流的改善,患者都能获益。rca次全,lad~rca提供侧枝, lad 最好别干。lcx 全闭,可先做试探(毕竟无侧枝)。如果rca 没血流,不稳定,就停下来下次干(病变处为复杂分叉)。打个比方:家里三儿子,基本全靠老大养家,现在小儿子掉河里死了一半,二儿子长期卧床,基本半废,大儿子最近腿又断了,你说咋办?有IABP,可以先上,大家结合自己手艺,胆量,护士团队,患方意愿等情况,综合判断。 365医学网 转载请注明
大连医科大学附属第一医院 尹达 365医学网 转载请注明
  这个病例,V1的r波高,LCX急闭可能性大,先开通LCX再说。LCX有可能是血栓性病变,导丝好过,但要注意无复流的情况。LAD病变弥漫,钙化,可能要旋磨,不宜急诊做,稳定后再考虑。当然,血流动力稳定,怎么干都行;血流动力学不稳定的话,IABP上了,左边全收拾也是可以的。 365医学网 转载请注明
徐州矿务集团总医院 刁军 365医学网 转载请注明
  这个病人三支血管病变,从心电图看,正后璧ST形态有点弓背,犯罪血管考虑为LCX,我会先处理LCX。LAD病变复杂,血流尚可,如同葛老师所言,LAD如果出现问题了,压在骆驼身上的最后一根稻草,也会压死骆驼的。急性心肌梗死,原则上尽快开通罪犯血管。LAD血流尚可,而且向RCA形成侧枝,一旦出事,就是灾难,所以LAD不能碰。RCA中间病变好像不长,处理好LCX,视情况可以处理RCA。 365医学网 转载请注明
白求恩国际和平医院 汝磊生365医学网 转载请注明
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从肝位看,LAD狭窄严重,供血的范围很大,胸前导联ST段压低的这么厉害,镜像不能完全用回旋或右冠闭塞来解释。LAD缺血,心电图能解释。LCX支配的心肌范围相对较小,如果LCX是急闭,可以简单地先尝试一下,开通以后看看血管的大小。其实,我倒是更担心LAD,它太重要了。单纯开通LCX,解决不了前壁心肌缺血的问题。如果LCX慢闭,倒是可以干LAD。 365医学网 转载请注明
  接下来,还是看看术者的策略吧…… 365医学网 转载请注明
江苏省泰兴市人民医院 耿宝玉 365医学网 转载请注明
  LAD病变弥漫,且向右冠提供侧支,暂时不能碰。PCI的策略:尝试先开通LCX,再根据情况,尝试开通RCA,LAD择期考虑。 365医学网 转载请注明
  在尝试LCX时,我们遇到了困难。普通导丝根本无法通过病变。后来Finecross支持下,Fielder XT导丝才能到达远端。在推送球囊时也遇到了阻力,最后只得在近段行PTCA,发现OM小,远段的LCX主支也显示不清。 365医学网 转载请注明
  尝试LCX后,我们发现LCX是CTO病变,且供血范围有限。下面该怎么办呢?Stop,还是Go on?如果继续,接下来干LAD,还是RCA呢,请大家讨论…… 365医学网 转载请注明
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6F BL,Finecross,Runthrough NS在LAD,Fielder XT在LCX

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球囊无法送至远处,仅在近段PTCA……

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LCX部分显影,供血范围有限。

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浙江大学附属第二医院 李长岭 365医学网 转载请注明
  我还是认为LCX不小,导丝可能就没有进到主支,可能在夹层,下一步可以平行一根导丝的,干嘛走一半就撤?当然,主刀最大,当时情况他最清楚,撤有撤的理由。我的手机快没电了,先离开了。 365医学网 转载请注明
中国医科大学燕京医院 牛铁生 365医学网 转载请注明
  这个病人的LCX没打开,我接下来会处理RCA的,而且,我可能一开始就做RCA,LCX直接放弃。这个时候,如果先处理LAD,台上死亡的风险极高,动LAD是不明智的。LAD每一个分支都不能丢,哪怕对角支丢了,立马死人。一旦血流稍慢,患者也不能耐受。LAD还给右冠提供侧枝,我绝对不会这样处理三支病变的。心电图的意义不大,主要看影像,安全第一,RCA打开后,LAD才相对安全。所以,接下来我的策略是:不要犹豫,尽快开通RCA。 365医学网 转载请注明
大连医科大学附属第一医院 尹达 365医学网 转载请注明
  LCX放弃是有的遗憾,正如长岭老师所言,我可能还会继续努力,想办法开通LCX的。不过,我能理解,关键时候,安全第一,哪根容易,就做哪根。 365医学网 转载请注明
白求恩国际和平医院 汝磊生 365医学网 转载请注明
  我不希望在LCX上进行过多的操作,造影出来后,我会立即改腿,上7F指引导管。LCX如果通不了,我会关注血流动力学的情况,接下来处理LAD的,我怕LAD将来会形成血栓,不安全。右冠本身有比较好的侧支,LAD才是犯罪血管。 365医学网 转载请注明
  接下来,还是来看看术者的策略吧…… 365医学网 转载请注明
江苏省泰兴市人民医院 耿宝玉 365医学网 转载请注明
  在LCX血管中挣扎了近1个小时,对比剂用量达100ml,感觉LCX是CTO,小血管。罪犯血管其实是RCA,这是实践告诉我的。结合心电图,结合影像,判断LCX相对次要,接下来,干RCA。理由:1、LAD是最后一根救命稻草,不能碰;2、罪犯血管锁定了RCA。365医学网 转载请注明
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  6F Sal.75 Finecross 直接上Fielder XT,开始导丝未能进入主支,稍微调整导丝方向,秒过闭塞处,导丝顺利送达远端,交换软导丝后,接下来行PTCA…… 365医学网 转载请注明
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  PTCA后,RCA恢复了较好的前向血流,接下来,由远及近,依次地植入了三枚支架,最后结果如下…… 365医学网 转载请注明
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  支架植入后,患者胸闷胸痛的症状缓解。胸痛相关的,引起酶学改变的,原来是RCA,RCA才是犯罪血管! 365医学网 转载请注明
  接下来的LAD…… 365医学网 转载请注明
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  LAD,是继续,还是下次再战…… 365医学网 转载请注明
白求恩国际和平医院 汝磊生 365医学网 转载请注明
  这么大的右冠,二导联和三导联的改变居然不明显。如果是高度狭窄引起的右冠急性闭塞,会引起这样的镜像改变吗? 365医学网 转载请注明
  开通后的右冠有这么多的侧支,似乎给下壁和前壁心肌供血,前降支和右冠可能互为侧支。我还是会更关注前壁的缺血情况,影像学上,右冠有很好的侧支,高度狭窄应该很久。前降支进行性的狭窄,也影响了右冠的侧支。右冠开通后,不仅解决了下壁的缺血,也向前降支供血。实践证实,这种治疗达到了临床较好的结果。 365医学网 转载请注明
  处理原则,我建议根据个人的情况和医院的情况而定。个人会用最简单,最直接,个人为最安全的办法来处理血管。当然,术者处理得恰到好处,非常棒。 365医学网 转载请注明
  至于LAD,根据现在的情况,我当然建议择期了。 365医学网 转载请注明
  谢谢耿主任的精彩病例,也谢谢各位老师的共同参与。本人从中也学习到很多,谢谢大家。 365医学网 转载请注明
大连医科大学附属第一医院 尹达 365医学网 转载请注明
  急诊还是应该在下手前尽可能多想些:多支病变时 心电图预测梗塞相关血管的敏感度和特异性大大降低,实在无法判断时,只能一试了。术者为先,但是先救供血面积大的、容易做的,必要时IABP以稳定血流动力学,这些都是值得考虑的吧。有时,越是血流动力学不稳定的,有可能的情况下,有必要尽可能完全血运重建。 365医学网 转载请注明
  今天的讨论病例,开通RCA后,如果血液动力学稳定,应见好就收,择期再做LAD. 365医学网 转载请注明
  刚刚和各位老师一起学习了很多,谢谢。 365医学网 转载请注明
中国医科大学燕京医院 牛铁生 365医学网 转载请注明
  永远要记住一点,我们永远是疾病的小学生,安全永远是第一位的。当你动一根血管的时候,你不能承受,就要非常地慎重。 365医学网 转载请注明
河北医科大学附属第二医院 李世强 365医学网 转载请注明
  术者定是个PCI高手,复杂的一个病例,思路清晰,最后结果很好,祝贺!在此,个人对NSTEMI做PCI,有以下几点看法: 365医学网 转载请注明
  1)NSTEMI时的ECG对判断IRA多数没有明确的指向(少数情况,LAD or RCA,both OK,而LCX是ATO或sub-ATO)。是的,多数NSTEMI就没有一个确切的IRA; 365医学网 转载请注明
  2)我一直认为,STEMI时的PCI策略是尽快开通IRA,而NSTEMI时,则是尽可能地完成“充分但不完全”甚至“完全”血运重建,增加心肌整体灌注量。这是战略层面的考虑。 365医学网 转载请注明
战术层面:本例,1)LAD血流相对较好,支撑心脏血供,肉眼看还给RCA提供侧枝,绝不能轻易动!2)LXC像ATO,但右优势,RCA巨大,有保护且开通易风险小。所以手术策略是:1)先LCX,再RCA;2)至少RCA。至于LCX是ATO还是CTO,抑或是Sub-CTO基础上的ATO,不敢确定,个人觉得不象纯CTO。 365医学网 转载请注明
  我的导丝策略是:BMW~sion blue~Sion~XTR;100ml造影剂,15min,OK is OK. 不行立即转RCA。急诊前先设立“止损点”是最重要的!“未思进先思退”。我猜群主遇到的LCX不一定是CTO,很可能是钙化。 365医学网 转载请注明
沈阳军区总医院 荆全民 365医学网 转载请注明
  
看完了上面讨论的这个病例,最后结果很成功,但是,个人人为,还有很多值得商榷的地方: 365医学网 转载请注明
  一、病人高龄,心电图表现为NSTEMI,前侧壁导联ST严重压低,造影显示前降支中远端狭窄,TIMI血流三级,回旋支闭塞,右冠高度狭窄,血流二级,远段还有对冲血流。这个病例,缺血病变定位于右冠或者回旋支,这点,大家都能接受。我要讲的是,一旦合并有CTO的梗塞血管,术中的死亡风险是很高的,包括术后的心功能不全等,死亡率真的很高。要挑战这样的病例,必须高度重视和全力以赴,从最坏处着手。我的建议,开一始就应该高度重视,需要IABP进行保护,这是必须的。 365医学网 转载请注明
  二,优先开通哪根血管?一开始选择做回旋支,是可以的。但是,大家想想,即使这个回旋支打开了,对病人症状的缓解有多少好处,这就需要斟酌了。造影看到右冠非常粗大,远端有对冲血流,这就提示回旋支可能很小。罪犯血管很可能就是右冠。如果我来做,我会直接干预右冠,放弃回旋支。这个病人是NSTEMI,表面看犯罪血管是回旋支,但是,术者要思维清楚,最后可能导致患者死亡的血管,不是回旋支,而是右冠或者前降支。而且,回旋支已经闭塞,即使你打开了,对病人基本上无所获益。 365医学网 转载请注明
  这让我想起了三个月前我们科室的一个死亡病例,STEMI,发病10小时,造影见前降支闭塞,回旋支正常,右冠次全闭。大家习惯地都会先做前降支,对吧!我们的医生也是这么做的,结果,病人死了。LAD血管打开,恢复了前向血流,血压也下来了,抢救无效,最后死亡了。第二天,他们拿这个病例来问我,问我怎么做?当时我还不知道病人已经死亡,我当时就说,首先打开右冠。原因是,前降支闭塞已经十个小时了,该坏死的都已经坏死了,打开后患者获益很少。就这个病人而言,风险最大的是右冠,我的策略是:只做右冠,打开就结束,择期再做前降支。然后,他们才告诉我说,这个病人是怎么死亡的情况。 365医学网 转载请注明
  三、导丝的选择。我们一旦判断这个病人非常危重,就需要更小心地操作和选择器械。对急诊闭塞的血管,大家通常会选普通导丝,但是,大家要有意识,很多闭塞的血管是高度狭窄基础上的闭塞,尤其高龄病人,如果这个病人病情危重,你就要更加小心地操作。为了保证手术的成功率,强烈建议,你的首选导丝应该是XTR或者XT,而不是Runthrough。 365医学网 转载请注明
  一月前,我们请了一位美国医生来做激光消蚀斑块,也是急诊病人,他就选择了XTR,这给了我很大的启发。我现在再做急诊的话,尤其是高风险的急诊,我会首选XTR导丝,这将会大大增加手术的安全性和成功率。大家可能都遇到过把次全闭塞的病变做成了CTO的时候吧,就是因为您选择了普通导丝。大家之所以这样做,是因为总觉得普通导丝或者pilot导丝很容易通过,安全。但是,很个别的病例,它就会出事,会造成夹层,或者急性闭塞。所以,我现在的做法很小心,只要是次全闭以上的病例,一定会首选XTR或者XT,目的就是保证血管安全,保证手术成功。 365医学网 转载请注明
  今天的讨论病例,结合我刚才举的例子,都提示我们:如何保证病人的安全,胜过了我们用什么技术去成功做成一根血管。今天的病例,右冠的形态,提示它就是犯罪血管,而不是回旋支。术者浪费了一个小时去干预回旋支,没有出事,想想也是幸运。现在,通过讨论大家都明白了:人在局中,往往会迷失自己。

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作者简介
汝磊生
单位:解放军白求恩国际和平医院
简介:  解放军白求恩国际和平医院心血管内科主任,主任医师,博士,硕士生导师   河北省医学工程学会心脑
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