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BridgePoint技术正向开通CTO一例
作者:罗建方[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W119873  
2017/5/13 10:55:50    
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病例概述   病史资料:男性,83岁; “胸闷不适3月余”收住院,高血压,脑梗塞;   入院检查:心率72次/分,血压124/70mmHg,Cr 122umol/L,TNI(-);   心电超声: LVEF 40%,心包积液少量;   患者因下肢肢溃疡伴感染,行双侧肱动脉入路,此前尝试一次PCI而未开通。本次入院治疗右冠闭塞病变。   术前造影:   针对造影特点:   右冠近中段以远完全闭塞,右冠近端有一直钩弯,桥侧枝繁多。

病例概述365医学网 转载请注明
  病史资料:男性,83岁;365医学网 转载请注明
“胸闷不适3月余”收住院,高血压,脑梗塞;365医学网 转载请注明
  入院检查:心率72次/分,血压124/70mmHg,Cr 122umol/L,TNI(-);365医学网 转载请注明
  心电超声: LVEF 40%,心包积液少量;365医学网 转载请注明
  患者因下肢肢溃疡伴感染,行双侧肱动脉入路,此前尝试一次PCI而未开通。本次入院治疗右冠闭塞病变。365医学网 转载请注明
  术前造影:365医学网 转载请注明
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  针对造影特点: 365医学网 转载请注明
  右冠近中段以远完全闭塞,右冠近端有一直钩弯,桥侧枝繁多。365医学网 转载请注明
  1.近端纤维帽相对清晰365医学网 转载请注明
  2.存在钙化、迂曲成角365医学网 转载请注明
  3.闭塞病变长度≈20mm365医学网 转载请注明
  4.Landing zone清晰365医学网 转载请注明
  5.有良好的侧枝循环365医学网 转载请注明
  6.Landing zone区域清晰良好且无主要分支365医学网 转载请注明
  7.第一次尝试PCI失败365医学网 转载请注明
  因此J-CTO评分>3分。365医学网 转载请注明
手术策略365医学网 转载请注明
  谈到手术策略制定,国内外均有成熟的流程图。图1为欧美的Hybrid流程,强调手术过程的策略及时转换和高效率的开通闭塞段。图2为AP CTO club的流程图,强调手术中的详细操作和稳扎稳打;两者均强调,术前做好足够充分的手术备案。365医学网 转载请注明
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图1. Hybrid流程

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图2. AP CTO club的流程图

  根据此患者的特点,制定了以下手术策略:365医学网 转载请注明
  1.正向导丝尝试Ture to ture 通过病变;365医学网 转载请注明
  2.如果导丝通过闭塞段,造影显示进入假腔,则采用Crossboss& Stingray系统的重回真腔技术或平行导丝技术;365医学网 转载请注明
  3.如果ADR无法实现,改为逆向PCI,进行R-CART技术进行开通。365医学网 转载请注明
手术过程365医学网 转载请注明
  选用7FAL 1.0指引(欲8F而缺货),FLIDER XT-A寻微孔道,发现近端有一直钩弯,导丝较难通过,需对导丝塑型而越过弯度。继续前行进入假腔。此时上微导管,然而corsair无法通过此弯(指引导管支撑力不够而后退明显),选择暂时微导管不跟进。365医学网 转载请注明
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  近端的直钩弯弯度较大,若用crossboss,指引导管的支撑力不足,故采用平行导丝技术。选用Gaia2nd 导丝进入病变,越过闭塞段,换体位显示极可能在真腔。365医学网 转载请注明
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  尝试跟进Corsair通过近端直钩弯,然而由于指引导管的支撑力不足而后退,导致整个系统被迫退出,2根导丝位置严重偏移和后退。365医学网 转载请注明
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  此时采用边支球囊锚定加强支撑,由于边支距开口很近,换用JR 4.0,边支球囊锚定,发现正向情况比之前困难,又因边支距开口过近,导丝无法更有效前行。鉴于暂时没有更强的指引导管,手术逆向的侧枝条件不错,决定转为逆向开通。365医学网 转载请注明
  造影可见数条清晰可够逆向的侧枝:365医学网 转载请注明
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  选择经过前降支第一对角支的的一条侧枝循环,不断前行,经对侧造影和解剖分析确认,导丝进入静脉(极为少见的情况)。365医学网 转载请注明
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  又经多次尝试其他侧枝,发现均不连续,无法完成逆向操作。365医学网 转载请注明
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  此时手术陷入艰难处境。你会如何办?365医学网 转载请注明
  经过器材调配,找来6F AL 1.5的指引导管(当时可获最强的支撑力),此时决定使用ADR策略,利用进入闭塞段,然后小心翼翼的使微导管corsair跟进,艰难越过直钩弯(指引导管支撑力加强)。365医学网 转载请注明
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  为避免重蹈第一次正向的覆辙,决定不使用crossboss,使用Corsair和knuckle技术代替crossboss(担心指引导管支撑力不够)。临近loading zone良好区域的C弯的处,此时换M12导丝(支撑力强),上stingray球囊,至远端充盈,利用了stingray球囊进行抽吸血肿后,准备穿刺。365医学网 转载请注明
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  然而,stingray wire 无法通过近端直钩弯,此时改用Pilot200塑形后进行穿刺(塑形弯度与stingray wire 的28度接近),穿刺未果。365医学网 转载请注明
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  换Fielder XT再次knuckle前行(knuckle在前stingray球囊在后)送至右冠远端平行段。365医学网 转载请注明
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  换用Gaia 3rd进行穿刺(Gaia 3rd 头端的弯度与stingray wire 的28度接近),1次穿刺成功,Re-entry成功。365医学网 转载请注明
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  撤出stingray球囊,用finecross 微导管进行交换强导丝,建立轨道。最后球囊预扩,植入3枚支架。Final Result:365医学网 转载请注明
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术后点评365医学网 转载请注明
  1.复杂的CTO病变,不管选择哪种策略都困难重重。对于每一个CTO都做好最艰难的精力准备,以及尽可能详尽的后备方案。365医学网 转载请注明
  2.本例病例的难点之一在于,右冠近端的直钩弯,其对导丝的通过、器械的输送大大增加难度,更需要强支撑力的指引导管的支持,所以CTO指引导管很重要,备8F一定是不会错的选择。365医学网 转载请注明
  3.本病例恰当地使用了knuckle导丝技术,避免了桥血管和分支的干扰,也避免了支撑力不足Crossboss无法推进的困境,对手术的成功至关重要。365医学网 转载请注明
  4.使用Crossboss &Stingray系统应结合病变条件灵活使用。此例由于右冠近端的大弯及指引导管支撑力的问题,未使用Crossboss。同样,stingray穿刺导丝无法通过,后改用Gaia 3rd 塑型后进行穿刺,经过2次尝试,最后在远端平行段穿刺成功,这是国际上仅有几例用Gaia 3rd穿刺成功的病例。也是对Crossboss &Stingray系统应用的拓展。365医学网 转载请注明
  5.从最初学习到熟练使用新型器械crossboss&stingray系统,再到对其原理和本质进行深刻的领悟和挖掘,也提高了自己对于CTO病变的整体认识,获益良多。

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作者简介
罗建方
单位:广东省人民医院
简介:  主任医师,博士研究生导师,FACC,FESC,FSCAI 广东省心血管病研究所血管病诊疗中心主任
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