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老年患者心力衰竭特点与治疗策略
作者:耿慧[1] 刘梅林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W119911  
2017/5/15 10:25:57    
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  心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损的一组临床综合征。随着人口老龄化、心血管病患者存活率改善等,老年人心衰的发生率日益升高。50~59岁心衰的患病率为1%,80岁及以上者高达10%,在50~89岁的人群中,年龄每增加10岁,其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。 1.临床特点   心力衰竭典型的临床表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸,而老年人症状常不典型,可表现为乏力、纳差、烦躁、味觉异常等。
  心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损的一组临床综合征。随着人口老龄化、心血管病患者存活率改善等,老年人心衰的发生率日益升高。50~59岁心衰的患病率为1%,80岁及以上者高达10%,在50~89岁的人群中,年龄每增加10岁,其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。365医学网 转载请注明
1.临床特点365医学网 转载请注明
  心力衰竭典型的临床表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸,而老年人症状常不典型,可表现为乏力、纳差、烦躁、味觉异常等。同时,常伴随心律失常、肾功能不全、水电解质及酸解失衡以及认知功能障碍等合并症。与非老年患者相比,老年患者住院率及死亡率均更高,是导致老年人反复住院及死亡的最常见原因之一。365医学网 转载请注明
2.病生理机制365医学网 转载请注明
  心衰的常见病因包括冠心病及其合并症、高血压、糖尿病、代谢综合征、心脏瓣膜病、肺心病和心肌病等,老年心衰患者中常有两种或两种以上心脏病并存。老年心衰患者急性诱因包括心肌缺血、感染、心律失常、急性冠脉综合征、肾功能不全、手术应激,以及过度体力消耗或情绪激动等。365医学网 转载请注明
  心衰的主要发病机制包括缺血等因素引起心肌损伤,心肌细胞发生能量代谢、细胞结构和调节蛋白等变化。同时当心排出量不足、心腔内压力升高,机体神经-体液-免疫系统代偿性激活,促使心室重构,使心衰不断进展。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经过度兴奋起着主要作用,血管加压素、利钠肽、内皮素等也参与其中。365医学网 转载请注明
3.分级与分类365医学网 转载请注明
  心衰是一种慢性、自发进展性疾病,从心衰的危险因素进展呈结构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分成前心衰(A期)、前临床心衰(B期)、临床心衰(C期)和难治性终末期心衰(D期)4个阶段。365医学网 转载请注明
  根据左室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰(HFrEF)和LVEF保留的心衰(HFpEF)。HFrEF患者LVEF<40%,为传统概念上的收缩性心衰;HFpEF患者LVEF≥50%,为舒张性心衰;LVEF在4049%范围内为射血分数中间值的心衰(HFmEF)。365医学网 转载请注明
  在心衰的诊断上,通过临床病史、体格检查及心电图评等进行临床评估,血浆利钠肽水平升高(NT-proBNP≥125pg/mL或BNP≥35pg/mL)是心衰重要检验指标,超声心动图可评估心脏结构、心室收缩及舒张功能,为心衰的诊断及分类提供重要信息。老年患者HFpEF较为常见。365医学网 转载请注明
4.诊疗策略及证据365医学网 转载请注明
  随着对心衰机制认识的进展,心衰的治疗发生重大的转变,从传统的强心、利尿、扩血管等,转变为神经内分泌拮抗治疗,同时出现非药物的器械治疗。心衰的治疗目的不仅是改善症状,提供生活治疗,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发生,从而降低心衰的住院率和病死率。365医学网 转载请注明
  基于循证医学证据,2016年欧洲心脏病学年会(ECS)更新了“急慢性心力衰竭诊断和治疗指南”。对于HFrEF患者,除非有禁忌证或不能耐受,均推荐使用神经-激素拮抗剂改善生存率,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂(MRA)。ACEI是在心力衰竭A、B、C、D四个阶段均推荐应用的药物,ACEI不耐受者可考虑使用血管紧张素受体II拮抗剂(ARB),CONSENSUS、SOLVD-T、V-HeFT II、ELITE-2、CHARM试验等多项研究为其降低心衰患者死亡率提供了证据。在ELITE研究中,纳入了722例纽约心功能分级(NYHA)IIIV级,LVEF≤40%且年龄≥65岁心衰患者,进行随机对照双盲研究,结果提示氯沙坦、卡托普利均能改善心衰患者预后,作用无显著差异,而氯沙坦耐受性优于卡托普利。β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活,CIBIS II、MERIT-HF、COPER-NICUS研究证实β受体阻滞剂可明显改善心衰患者预后。其中,CIBIS II研究中高危亚组入选了21%(共275例)年龄≥71岁心衰患者,与年龄<71岁患者相比,≥71岁患者同样从比索洛尔的治疗中获益。醛固酮受体拮抗剂具有防止心肌纤维化与心室重构、抗心律失常作用,RALES研究证实了NYHA IIIIV级心衰患者加用螺内酯可降低心源性死亡率和总死亡率,亚组分析显示:年龄(≥67岁)、性别、射血分数、不同原发病的心衰均不影响螺内酯疗效。伊伐布雷定可通过抑制窦房结中If通道减慢心率,对于窦性心律、心率≥70次/分、有症状的HFrEF患者,伊伐布雷定可以降低死亡和心衰住院联合终点,SHIFT研究证实在年龄≥65岁老年人群中同样获益。365医学网 转载请注明
  对于症状性HFrEF患者,推荐使用利尿剂减轻充血的体征和症状,但其对于死亡率和发病率的影响还没有在随机对照研究(RCT)中验证。此外,地高辛等其他洋地黄类药物治疗可能降低住院(全因和心衰住院)的风险,但在老年心衰患者,尤其为肾功能减退患者应警惕其可能不良反应。365医学网 转载请注明
  血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂是一类新型药物,可通过抑制脑啡肽酶,延缓利钠肽、缓激肽的降解,提高ANP、BNP浓度,从而增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心肌重构,但其有效性及安全性仍有待更多研究进一步验证。n-3多不饱和脂肪酸在GISSI-HF研究中显示出对心血管死亡和住院累积终点的改善,可考虑作为症状性HFrEF患者的辅助治疗。365医学网 转载请注明
  HFrEF患者非药物器械治疗主要包括植入式心脏转复除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)。心衰患者猝死风险高,恶性室性心律失常是重要原因之一。ICD推荐用于有室性心律失常所致血流动力学不稳定史,同时预期功能良好生存状态>1年的心衰患者猝死的二级预防。对于LVEF≤35%,长期优化药物治疗(至少3个月以上)NYHA IIIII级,预期功能良好生存状态>1年心衰患者的一级预防;对于缺血性心衰的患者,应在心肌梗死至少40天后评估ICD植入指征。对于左右心室显著不同步的心衰患者,CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流,增加心输出量,从而改善心功能,降低死亡率。CRT推荐用于符合以下条件的心衰患者:(1)窦性心律,经标准和优化的药物治疗仍持续有症状,LVEF≤35%,QRS呈LBBB且QRS波间期≥150ms(I类推荐;证据等级为A);(2)窦性心律,经标准和优化的药物治疗仍持续有症状,LVEF≤35%,QRS呈LBBB且QRS波间期130149ms(I类推荐;证据等级为B);(3)对于有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的HFrEF患者,无论NYHA分级如何,推荐使用CRT而不是右室起搏,包括房颤患者,以降低死亡率。365医学网 转载请注明
  对于HFpEF及HFmEF患者,急性期推荐使用利尿剂等稳定血流动力学、消除肺水肿等治疗改善症状及体征,不推荐使用正性肌力药物;慢性稳定期应筛查并控制病因,防止再次发作,改善预后。目前AECI/ARB、β受体阻滞剂类药物尚无明确改善此类心衰患者预后证据。365医学网 转载请注明
  对于老年心衰患者,因合并疾病较多,需综合评估其可能诱因及病因,包括心血管和非心血管因素。药物治疗方面,需缓慢优化心衰药物的剂量,密切监测临床状态变化,避免多重用药,需注意药物副作用及相互反应。非药物器械治疗对于老年心衰患者的应用,需结合其预期功能良好生存状态时间,进行综合评估。
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作者简介
刘梅林
单位:北京大学第一医院
简介:  教授,主任医师,博士生导师,北京大学第一医院老年内科主任,毕业院校:北京大学医学部、瑞典乌普萨拉
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