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急性缺血性脑卒中溶栓治疗百问
作者:选读[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W119968  
2017/5/17 14:14:48    
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1.急性缺血性脑卒中溶栓治疗年龄范围?   急性脑梗死溶栓治疗的年龄目前我国卒中指南建议为18~80岁(rt-PA及尿激酶)。
1.急性缺血性脑卒中溶栓治疗年龄范围?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死溶栓治疗的年龄目前我国卒中指南建议为18~80岁(rt-PA及尿激酶)。365医学网 转载请注明
2. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓的适应症?365医学网 转载请注明
    目前我国爱通立说明书的急性缺血性脑卒中溶栓适应症如下:365医学网 转载请注明
  (1)年龄18~80岁;365医学网 转载请注明
  (2)发病3h内; 365医学网 转载请注明
  (3)脑功能损害的体征持续存在超过1h,且比较严重;   365医学网 转载请注明
  (4)脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;                           365医学网 转载请注明
  (5)无禁忌症365医学网 转载请注明
  (6)患者或家属签署知情同意书。365医学网 转载请注明
3. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓的禁忌症?365医学网 转载请注明
  存在下列情况者严禁应用rt-PA溶栓治疗365医学网 转载请注明
  (1)不能确定卒中发病时间(例如患者睡醒后发现卒中症状)。365医学网 转载请注明
  (2)昏迷或严重意识障碍,伴有固定性眼球偏离和完全性偏瘫。365医学网 转载请注明
  (3)仅有轻微的功能缺损且很快恢复。365医学网 转载请注明
  (4)卒中发病时出现癫发作。365医学网 转载请注明
  (5)高血压:治疗开始前重复测量显示收缩压≥185 mm Hg或舒张压>110 mm Hg。365医学网 转载请注明
  (6)虽然CT扫描正常,但临床表现提示蛛网膜下腔出血。365医学网 转载请注明
  (7)推测存在脓毒性栓子。365医学网 转载请注明
  (8)患者在最近48 h内接受过肝素治疗,PTT延长,或者已知存在遗传性或获得性出血性体质(例如PT或APTT高于正常)。365医学网 转载请注明
  (9)INR>1.5。365医学网 转载请注明
  (10)血糖水平<2.8mmol/L或>22.0 mmol/L。365医学网 转载请注明
  相对禁忌证:365医学网 转载请注明
  具有存在下列任何情况,应慎重应用rt-PA。在每种情况下,必须仔细权衡潜在的风险和益处。365医学网 转载请注明
  (1)严重的神经功能缺乏,NIHSS评分>22分。365医学网 转载请注明
  (2)年龄>80岁。365医学网 转载请注明
  (3)CT扫描发现广泛性大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)供血区梗死(脑沟回消失或灰白质界限模糊带,超过MCA供血区范围的1/3)。365医学网 转载请注明
  (4)最近3个月内发生过卒中或严重颅脑外伤,考虑其出血风险要高于治疗益处。365医学网 转载请注明
  (5)最近14d内有过重大外科手术。365医学网 转载请注明
  (6)患者已知有颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内动静脉畸形或颅内肿瘤病史,从临床医生的角度来看,其颅内出血的风险超过了治疗的潜在益处。365医学网 转载请注明
  (7)怀疑近期(30d内)有过心肌梗死。365医学网 转载请注明
  (8)近期(30d内)有实质性器官的活组织检查或手,从临床医生的角度来看,难以控制的出血风险增高(例如不能通过局部压迫止血)。365医学网 转载请注明
  (9)近期(30d内)发生过内脏损伤或溃疡性创伤。365医学网 转载请注明
  (10)最近30d内发生过胃肠道或泌尿道出血,或任何活动性的或近期出血,从临床医生的角度来看,难以控制的出血风险增高(例如不能通过局部压迫止血)。365医学网 转载请注明
  (11)最近7 d内有过无法压迫部位的动脉穿刺365医学网 转载请注明
  (12)合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况,从临床医生的角度来看,治疗的风险超过其益处。365医学网 转载请注明
4.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓药液配置方法?365医学网 转载请注明
  无菌条件下将一小瓶rt-PA干粉(10、20或50毫克)按照下列表格所示用注射用水溶解为1毫克/毫升或2毫克/毫升的浓度。365医学网 转载请注明
  建议使用rt-PA包装盒所附带的20毫克或50毫克包装中的移液管完成上述溶解操作。如果是溶解rt-PA 10毫克包装干粉,建议使用注射器。365医学网 转载请注明
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5.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗可能出现的不良反应?365医学网 转载请注明
  rt-PA溶栓治疗可能出现的不良反应的发生频率分类依照MedDRA中的定义。365医学网 转载请注明
MedDRA频率分类:365医学网 转载请注明
很常见    >1/10365医学网 转载请注明
常见      >1/100 和≤1/10365医学网 转载请注明
不常见    >1/1000和≤1/100365医学网 转载请注明
罕见      >1/10000≤1/1000365医学网 转载请注明
非常罕见  ≤10000,包括孤立报告365医学网 转载请注明
出血365医学网 转载请注明
最常见的不良反应就是出血,可导致红细胞比积和/或血红蛋白下降:365医学网 转载请注明
很常见:  血管损伤处出血(如血肿)365医学网 转载请注明
          注射部位处出血(穿刺部位处出血,导致放置部位处血肿,导致放置部位处出血)365医学网 转载请注明
常见:    治疗急性缺血性脑梗死患者时发生的颅内出血(如脑出血,脑血肿,出血性卒中,卒中的出血性转变,颅内血肿,蛛网膜下腔出血),其中症状性颅内出血是主要的不良反应(可达10%,但不会引起整体死亡率和致残率的增加)365医学网 转载请注明
          呼吸道出血(如咽部出血,鼻衄,咯血)365医学网 转载请注明
          胃肠道出血(如胃出血,直肠出血,呕血,黑便,口部出血,牙龈出血)365医学网 转载请注明
          瘀斑365医学网 转载请注明
          泌尿生殖器出血(如血尿,泌尿道的出血)365医学网 转载请注明
          输血(必要时)365医学网 转载请注明
不常见:  颅内出血(如脑内血肿,卒中的出血性转变,颅内出血,蛛网膜下腔出血)365医学网 转载请注明
          心包积血365医学网 转载请注明
          腹膜后出血(如腹膜后血肿)365医学网 转载请注明
罕见:    实质脏器的出血(如肝脏出血、肺出血)365医学网 转载请注明
非常罕见:眼出血365医学网 转载请注明
  如果发现存在潜在的出血危险尤其是脑出血,则应立即停止溶栓治疗,因rt-PA的半衰期短,对凝血系统影响轻微,所以一般不必给予凝血因子。大多数出血患者,可经中断溶栓和抗凝治疗,扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。如在出血发生的4小时内已使用肝素,则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守治疗无效的患者,可输注血制品,包括冷沉淀物,新鲜冰冻血浆和血小板,每次使用后应做临床及实验室的再次评估。通过输注冷沉淀物达到纤维蛋白原的目标值1克/升。抗纤维蛋白溶解剂可作为最后一种治疗选择。365医学网 转载请注明
  免疫系统异常365医学网 转载请注明
  不常见:过敏反应(如:过敏反应包括皮疹,荨麻疹,支气管痉挛,血管源性水肿,低血压,休克等)365医学网 转载请注明
  非常罕见:严重的过敏反应365医学网 转载请注明
  在极少数病例中曾观察到一过性、低滴度rt-PA抗体形成,但无法确立与之相关的临床意义。365医学网 转载请注明
  神经系统异常365医学网 转载请注明
  非常罕见:与神经系统相关的时间(如癫痫发作,惊厥,失语,言语异常,谵妄,急性脑综合症,越激,意识模糊,抑郁,精神病),通常与同时发生的缺血性或出血性脑血管疾病相关。365医学网 转载请注明
  血管异常365医学网 转载请注明
  不常见:血栓栓塞,可导致相关脏器发生相应后果365医学网 转载请注明
  胃肠道异常365医学网 转载请注明
  常见:恶心,呕吐365医学网 转载请注明
  其他365医学网 转载请注明
  很常见:血压下降365医学网 转载请注明
  常见:体温升高365医学网 转载请注明
  罕见:胆固醇结晶栓塞365医学网 转载请注明
6.rt-PA溶栓治疗药液配伍禁忌?365医学网 转载请注明
  配置完毕的rt-PA药液不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配置的溶液做进一步稀释(因为可导致溶液混浊)。365医学网 转载请注明
  rt-PA药液不能与其他药物混合。既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(包括肝素亦不可以)365医学网 转载请注明
7. rt-PA静脉溶栓治疗时的输入途径?365医学网 转载请注明
  rt-PA配制后应静脉给药。不能与其它药物混合,既不能用于同一输液瓶,亦不能应用于同一输液管道(肝素亦不可以)。365医学网 转载请注明
8. rt-PA溶栓治疗药液可稀释最低浓度?365医学网 转载请注明
  rt-PA配制的溶液可用灭菌生理盐水(0.9%)进一步稀释至0.2mg/ml的最小浓度。365医学网 转载请注明
9.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓使用剂量及给药方式?365医学网 转载请注明
  推荐剂量:0.9mg/kg(最大剂量90mg)。总剂量的10%在1-2分钟内静脉推入, 剩余剂量于其后1小时内持续静脉滴注。365医学网 转载请注明
10.急性脑梗死溶栓治疗的目的?365医学网 转载请注明
  脑组织对缺血的耐受性特别差,缺血中心区脑组织于几分钟内即发生永久性不可逆坏死,而周围低灌注区的脑组织(缺血半暗带区)对缺血的耐受时间相对较长,这部分脑组织可以通过迅速恢复血流而得到挽救,在缺血脑组织出现坏死之前,溶解血栓,使闭塞的脑血管再通,及时恢复缺血脑组织的供血,挽救缺血脑组织,从而减少或避免脑功能的缺损。从而改善患者的预后。因此,溶栓的主要目的是使闭塞的脑血管再通,挽救那些尚未坏死的半暗带区脑组织。365医学网 转载请注明
11.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗时的给药途径?365医学网 转载请注明
  目前急性脑梗死溶栓治疗主要有静脉滴注溶栓和局部动脉内灌注溶栓两种。365医学网 转载请注明
  动脉内溶栓需要数字减影血管造影的设备及介入放射技术人员,费时多,拖延溶栓时问,花费昂贵,治疗有创,静脉溶栓方便快捷,省时省钱,几乎无创,各有其优缺点,目前国内溶栓治疗仍以静脉溶栓为主。365医学网 转载请注明
12.院前如何做到迅速识别卒中?365医学网 转载请注明
  院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到具备溶栓条件的医院。365医学网 转载请注明
  (1)熟练使用“辛辛那提院前卒中量表”,有助于急诊医师在入院前就区分出可能卒中的病人。365医学网 转载请注明
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若上述三个现象有任何一种存在异常状况且是新发作,中风的概率为72%,若三项均有时为85%。 365医学网 转载请注明
图文解:辛辛那提院前评估365医学网 转载请注明
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  言语表达:要求患者说:“今天天气晴,有时多云,偶有阵雨”。365医学网 转载请注明
  简单说就是:“笑一笑,动一动,说一说”—— 快速识别脑卒中365医学网 转载请注明
  患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能:365医学网 转载请注明
  一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木365医学网 转载请注明
  一侧面部麻木或口角歪斜365医学网 转载请注明
  说话不清或理解语言困难365医学网 转载请注明
  双眼向一侧凝视365医学网 转载请注明
  一侧或双眼视力丧失或模糊365医学网 转载请注明
  眩晕伴呕吐365医学网 转载请注明
  既往少见的严重头痛、呕吐365医学网 转载请注明
  意识障碍或抽搐365医学网 转载请注明
  (2)洛杉矶院前卒中筛查365医学网 转载请注明
  洛杉矶院前卒中筛查如下内容:365医学网 转载请注明
     ①最后一次知道患者无症状的时间;365医学网 转载请注明
   ②年龄>45岁(是、不详、否) ,365医学网 转载请注明
  无发作性癫痫或癫痫病史(是、不详、否),症状持续时间<24h(是、不详、否),发病前,患者未卧床或依赖轮椅(是、不详、否),血糖在60~400mg·dL-1(3.3~22.2mmol·L-1) ( 是、不详、否) ; 365医学网 转载请注明
  ③微笑呲牙( 正常,右侧低垂,左侧低垂) ,365医学网 转载请注明
  握力( 正常,右侧力弱,不能抓握,左侧力弱,不能抓握) ,365医学网 转载请注明
  臂力( 正常、右侧漂移、右侧落下、左侧漂移、左侧落下) ,365医学网 转载请注明
  根据查体,患者单侧力弱( 是、否) 。365医学网 转载请注明
  如果选项是“是”或“不详”,符合卒中标准。365医学网 转载请注明
  卒中生存链7D原则:365医学网 转载请注明
  (1)Detection 发现 识别卒中的症状和体征365医学网 转载请注明
  (2)Dispatch 派遣 拨打急救电话,EMS 优先派遣365医学网 转载请注明
  (3)Delivery 转运 迅速运输,院前通知医院365医学网 转载请注明
  (4)Door 到院 即时急诊分诊365医学网 转载请注明
  (5)Data 数据 急诊评估,迅速进行实验室和CT 检查365医学网 转载请注明
  (6)Decision 决策 诊断和决定适合的治疗365医学网 转载请注明
  (7)Drug 用药 给予适当的药物和其他干预措施365医学网 转载请注明
13.急性缺血性脑卒中溶栓治疗中心治疗人员的规范培训包括什么?365医学网 转载请注明
  rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关;不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关;有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作,其结果与NINDS研究是相符的。为了保证有效和安全应用溶栓治疗,也必须对卒中治疗人员进行规范培训。    365医学网 转载请注明
  (1)卒中的迅速识别:FAST试验等。365医学网 转载请注明
  (2)急诊接诊医师的一般评估(10min内)365医学网 转载请注明
  包括:评估生命体征;吸氧(鼻导管);建立静脉通路;开立检查、检验项目(头部CT平扫,12导心电图,血常规,凝血像,肝肾功,电解质,血糖);完成神经科专科查体;通知神经科二线医生。365医学网 转载请注明
  (3)入院前30min内完成头部CT阅片,检验结果判读。365医学网 转载请注明
  (4)入院后专科医师的再次评估(溶栓适应症、禁忌症),溶栓决策并实施:10min内。365医学网 转载请注明
  (5)溶栓结束后抗栓及进一步脑血管评估等决策。365医学网 转载请注明
  (6)卒中知识继续教育,及时掌握世界卒中诊疗的最新进展,每年至少接受8学时的脑血管病相关知识继续教育。卒中中心每年至少进行2次有关脑卒中的紧急治疗以及预防知识的公共教育活动。同时对卒中中心的各组成部分及其整体进行质量评估(包括对具体实施方法和治疗结果的评估)与完善。365医学网 转载请注明
14.急性脑梗死溶栓治疗前患者血压高值的处理策略?365医学网 转载请注明
  高血压是维持充足脑灌注的代偿机制,缺血性卒中患者的脑血管自我调节功能受损,脑血流量依赖于全身的血压水平。一般情况下,发生缺血性卒中后24小时之内的高血压可以不予特殊处理,部分患者血压在卒中后一小时左右可以自发下降。但考虑到溶栓治疗存在出血转化的风险,部分患者需要血压管理。建议首选口服药物,一般可选用卒中前使用药物。应避免使用强效且半衰期长的药物,如舌下含服硝苯地平等。365医学网 转载请注明
  如遇以下情况需考虑适当降压治疗:365医学网 转载请注明
  (1)急性缺血性卒中发生后血压≥180/105mmHg(既往有大于此记录者除外)。365医学网 转载请注明
  (2)急性心肌梗死(特别是伴左心衰竭)。365医学网 转载请注明
  (3)高血压危象。365医学网 转载请注明
  (4)肾功能衰竭。365医学网 转载请注明
  (5)急性肺水肿征象。365医学网 转载请注明
  (6)高度怀疑主动脉夹层。365医学网 转载请注明
  (7)怀疑存在视网膜剥离。365医学网 转载请注明
  总体处理原则:365医学网 转载请注明
  ①积极、平稳控制过高血压。365医学网 转载请注明
  ②防止降血压过低、过快。365医学网 转载请注明
  ③严密监测血压变化。365医学网 转载请注明
  ④降血压宜缓慢进行,急速大幅降压易产生脑缺血。365医学网 转载请注明
  ⑤降血压要遵循个体化原则。365医学网 转载请注明
  ⑥维持降血压效果的平稳性。365医学网 转载请注明
  ⑦在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。365医学网 转载请注明
  Stroke杂志2012年10月刊登的一项数据分析表明,溶栓前降压治疗会延滞治疗时间。研究人员对于2007年至2010年于24家随机选择的社区医院进行的“通过干预性行为改变策略提高卒中治疗”(INSTINCT)试验中的组织纤溶酶激活物(t-PA)治疗的患者进行连续性纳入。对比溶栓前进行降压治疗和没有进行降压治疗的患者入院后到治疗时间间隔(DTT)之间的差异。随后使用对数回归对一般情况、卒中危险因素、家庭用药情况计算倾向性评分。结果发现:在所分析的534位组织纤溶酶激活物治疗的卒中患者中,95位接受了溶栓前降压治疗。非匹配队列中,接受溶栓前降压治疗的患者较没有接受降压治疗的患者DDT延长(平均增加9分钟; 95% 可信区间:2–16分钟) 。在倾向匹配后,接受溶栓前降压治疗的患者较溶栓前没有接受降压治疗的患者DTT增加更多 (平均增加10.4分钟; 95% 可信区间, 1.9–18.8)由于卒中预后与rt-PA的使用时间点相关。患者DTT越长,患者进行rt-PA治疗的机会就越少,预后可能越差。因此需要进一步研究讨论溶栓前血压管理以降低DTT,提高治疗质量。365医学网 转载请注明
15.急性缺血性脑卒中溶栓后需要扩容吗?365医学网 转载请注明
  对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane 系统评价(纳入18项RCT)显示,脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势,但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。所以对一般缺血性脑卒中患者,不推荐常规扩容治疗。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能出现脑水肿加重、心功能衰竭等并发症,此类患者不推荐使用扩血管治疗。365医学网 转载请注明
16.急性脑梗死溶栓治疗过程中需要监护吗?365医学网 转载请注明
  溶栓治疗(动脉、静脉)属于特殊治疗,由于存在一定的风险(颅内外脏器出血),因此需要一定时间的生命体征监护及专科相关的神经功能定期评估。365医学网 转载请注明
建议:365医学网 转载请注明
  (1)溶栓患者入住神经科监护病房或卒中单元并进行特级护理及生命体征监护。365医学网 转载请注明
  (2)溶栓治疗期间:密切监测神经功能状态。特别强调血压监护: 365医学网 转载请注明
  ①监测血压q15min×2h,其后q30min×6h,其后q60min×16h 365医学网 转载请注明
  ②监测脉搏和呼吸q1h×12h,其后q2h×12h 365医学网 转载请注明
  ③监测神经功能评分q1h×6h,其后q3h×72h 365医学网 转载请注明
  卒中小组或值班医生需密切观察病情变化,及时判断有无颅内出血或全身出血征象。365医学网 转载请注明
如果病情出现恶化后及时复查头部CT,否则在溶栓24h后复查头部CT。365医学网 转载请注明
  (3)定期神经功能评估:q 30min*1h;q 1h*23h365医学网 转载请注明
  (4)如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐,立即停用溶栓药物,评估生命体征并重新评估神经功能,并立即行脑CT(或MRI)检查365医学网 转载请注明
17.急性脑梗死溶栓治疗常规监护及处理包括哪些重要内容?365医学网 转载请注明
  推荐(指南)的常规监护处理包括:365医学网 转载请注明
  (1)卒中发病后至少最初48h应连续进行心脏监测,特别是对以下患者:365医学网 转载请注明
  ①已知有心脏病史;365医学网 转载请注明
  ②有心律失常史;365医学网 转载请注明
  ③血压不稳定;365医学网 转载请注明
  ④有心衰病史或存在心力衰竭的临床症状和体征;365医学网 转载请注明
  ⑤基线ECG异常;365医学网 转载请注明
  ⑥脑梗死部位累及岛叶、皮质。365医学网 转载请注明
  (2)血氧饱和度监护,建议使用脉搏血氧测定仪监测血氧。365医学网 转载请注明
  (3)低氧血症患者(血气分析或脉氧饱和度监测S02<92%)应予吸氧。365医学网 转载请注明
  (4)潜在可逆性呼吸功能不全的患者应予给予气道管理,如气管插管。365医学网 转载请注明
  (5)血压个体化管理:不推荐常规行降压治疗,除非反复测量血压水平很高365医学网 转载请注明
  (缺血性卒中>200~220/120mmHg;出血性卒中>180/105mm/Hg。365医学网 转载请注明
  (6)合并心力衰竭、主动脉夹层分离、急性肾功能衰竭,血压中等以上升高的卒中患者,推荐立即进行降压治疗,但应谨慎用药。365医学网 转载请注明
  (7)推荐的目标血压值:365医学网 转载请注明
  ①有高血压史者:180/100~105mmHg;365医学网 转载请注明
  ②无高血压史者:160~180/100mmHg.365医学网 转载请注明
  接受溶栓治疗者:应尽可能避免使收缩压超过180mmHg。365医学网 转载请注明
  (8)推荐的降压药物:365医学网 转载请注明
  ①静脉给予拉贝洛尔或乌拉地尔;365医学网 转载请注明
  ②静脉给予硝普钠、硝酸甘油;365医学网 转载请注明
  ③口服卡托普利。365医学网 转载请注明
  (9)应避免使用硝苯地平等任何可使血压急剧下降的药物。365医学网 转载请注明
  (10)应避免并积极治疗低血压,特别是经过补充足够液体血压仍不稳定的患者;需要时,给予扩容药物和(或)给予儿茶酚胺类药物(肾上腺素0.1~2mg/h+多巴酚丁胺5~50mg/h)。365医学网 转载请注明
  (11)建议监测血糖,特别是对那些已知的糖尿病患者。365医学网 转载请注明
  (12)由于高血糖有害,不推荐给予糖溶液。365医学网 转载请注明
  (13)当血糖水平>10mmol/L时,建议静脉滴注胰岛素治疗控制血糖。365医学网 转载请注明
  (14)发现低血糖者需要立即纠正,如:建议立即静脉团注葡萄糖或滴注10%~20%的葡萄糖纠正低血糖。365医学网 转载请注明
  (15)监测体温,体温>37.5℃时应予以治疗。365医学网 转载请注明
  (16)对发热病例,建议首先寻找可能的感染(部位和病因学),以开始恰当的抗生素治疗。365医学网 转载请注明
  (17)对于免疫功能正常的患者,不推荐预防性使用抗生素、抗霉菌或抗病毒药物。365医学网 转载请注明
  (18)建议监测并纠正体液与电解质紊乱。365医学网 转载请注明
  (19)禁用低张液体(0.45%Nacl或5%葡萄糖),因为可通过降低血浆渗透压来增加脑水肿的危险性。365医学网 转载请注明
18.脑梗死溶栓治疗常用的神经功能评分量表主要有那些?365医学网 转载请注明
  (1)美国国立卫生院脑卒中量表365医学网 转载请注明
  (National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)365医学网 转载请注明
  (2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)365医学网 转载请注明
  (3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandinavian Stroke Scale,SSS)365医学网 转载请注明
  (4)改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRs)365医学网 转载请注明
  (5)欧洲卒中量表(The European Stroke Scale,ESS)365医学网 转载请注明
  (6)Barthel指数(Barthel Index)365医学网 转载请注明
  量表介绍:365医学网 转载请注明
  美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS),是目前国际上最常用量表,于1989年,由Cincinnati大学卒中中心的研究者为急性脑卒中的研究而设计的。它由语言、认知、视野缺损、运动、感觉和反射等15个项目组成。365医学网 转载请注明
1994年修订为同时检测患侧与健侧。365医学网 转载请注明
  NIHSS有很好的真实性和可靠性,主要用于确定药物效果,比较急性卒中患者基线的原始评估和随访3各月的评估,真实性不受评定人员变化的影响,广泛用于脑卒中急性期评定。365医学网 转载请注明
  评分根据起始急性期的表现,而不是评估者认为他们能做什么,按表评分,记录结果。不要更改记分。总的说来,如果患者不能执行一个任务,也可能给最差的分数。患者严重失语而完全缄默也可以2分,严重构音障碍导致的根本不能讲话也可以给2分。大体上,高于15分的患者是大的卒中,4~15分是中等卒中,小于4分的是小卒中。检查大约需要5min。365医学网 转载请注明
NIHSS优点:快速检查急性卒中,容易学习。365医学网 转载请注明
  缺点:对后循环卒中不是很好。量表对语言功能进行加权。如:主要以脑干损害的患者尽管明显功能缺失,但评分也不是很严重。365医学网 转载请注明
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  中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)365医学网 转载请注明
  是1988年我国神经病学专家制定,并几经修订,于1995年在我国第四次脑血管病学术会议通过使用。365医学网 转载请注明
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  斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandinavian Stroke Scale,SSS)365医学网 转载请注明
  是1985年设计的脑卒中评定量表,它包括意识水平、定向力、语言、眼球运动、面部及肢体瘫痪和步态等9个项目。365医学网 转载请注明
  SSS是最省时、项目含义最清楚的量表,虽然它记录了较少的症状进展,但这些记录对病人的结局有较严重的影响。365医学网 转载请注明
  SSS最适合评估颈动脉供血区域功能的缺失。检查大约需要5min。365医学网 转载请注明
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改良Rankin量表(mRs)365医学网 转载请注明

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欧洲卒中量表(ESS):365医学网 转载请注明
是Hantson等于1994年为大脑中动脉卒中的临床试验而设计的,该量表包括意识水平、定向力、语言、视野、凝视及面瘫等14个项目。365医学网 转载请注明
该量表真实性及敏感性较好,但评定的项目相对较多。365医学网 转载请注明
对运动项目严重加权。平均检查时间8min。365医学网 转载请注明
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Barthel指数:评价生活质量365医学网 转载请注明
Barthel指数普遍用于检查功能预后,不仅用于卒中而且用于多种神经系统疾病。365医学网 转载请注明
概述:365医学网 转载请注明
包括10个项目,检查进食、洗浴、修饰行为、着装、直肠功能、膀胱功能、上卫生间、椅子转换、行走、上楼。正常是100分。365医学网 转载请注明
管理:365医学网 转载请注明
任何卫生护理人员均可进行Barthel检查。365医学网 转载请注明
大约需要5min。通过与患者、家人、或康复科护士讨论问题可以获得分数。365医学网 转载请注明
效度:365医学网 转载请注明
结构效度很高,除了独立生活机会,量表也显示住院时间长度。365医学网 转载请注明
优点/缺点:365医学网 转载请注明
优点:容易获得(可电话随访)365医学网 转载请注明
缺点:仅能检查非常基本功能。(不能体现认知功能损害)365医学网 转载请注明
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19.急性脑梗死溶栓治疗的患者血管评价的选择?365医学网 转载请注明
  有经验的治疗中心可在溶栓时间窗内行CTA、MRA等血管检查。血管检查应遵循“获益为先”的原则,不能因为等待结果而延误溶栓治疗的时机。恢复期患者可行:颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。365医学网 转载请注明
20.TCD在动静脉联合溶栓中的指导作用:365医学网 转载请注明
  静脉溶栓操作简单、迅速,但部分结果仍不尽如人意(开通率低,溶栓时间窗较窄)。动脉溶栓再通率高,但准备时间长,易贻误治疗时间窗。动静脉联合溶栓的冉通率较高,有症状颅内出血发生率与动脉内溶栓相似。365医学网 转载请注明
  溶栓前 TCD评价为 TIBI 0~1级的患者病死率明显较高,是转归不良的指标,提示可选择联合溶栓治疗。静脉溶栓后 TCD发现血管再通较好的患者 避免下一步动脉溶栓的有创治疗。365医学网 转载请注明
21.目前TCD评价完全闭塞或部分闭塞和溶栓后再通的血流动力学标准是什么?365医学网 转载请注明
  目前临床多采用“脑缺血溶栓(Thrombolysis in Brain Ischemia,TIBI)”标准,共分6级:365医学网 转载请注明
  (1)0级:无血流信号(absent);365医学网 转载请注明
  (2)l级:微弱血流信号(minim1a):收缩峰值流速和时间变化,舒张期无血流信 号;365医学网 转载请注明
  (3)2级:钝波形血流信号(blunted):收缩峰上升平坦,搏动指数 (pulsatilityindex,PI)<1.2;365医学网 转载请注明
  (4)3级:衰减的血流信号(dampened),平均血流速度(meanl fow velocity,MFV) 较健侧降低>30%;365医学网 转载请注明
  (5)4级:狭窄血流信号,MFV>80cm/s并且较对侧增高>30%;365医学网 转载请注明
  (6)5级:正常血流信号,双侧 MFV差值<30%,波形与健侧相似。365医学网 转载请注明
0~1级为完全闭塞,2~3级为部分闭塞或溶栓后部分再通,4~5级为完全再通。365医学网 转载请注明
22.溶栓后康复时机的选择?365医学网 转载请注明
  建议多在病后1~3周循序进行。365医学网 转载请注明
  大约40%的卒中患者需要积极的康复服务。一旦卒中患者的临床情况稳定,就应开始康复治疗。康复计划的实际强度取决于患者的状态和残疾程度。对不能进行主动训练的患者,可采用被动法预防肌肉收缩和关节疼痛,一旦患者能够主动运动,就应预防痛苦。被动康复措施还可使褥疮和肺炎的危险性降至最低。每天要对瘫痪侧肢体的所有关节进行数次(至少3~4次)最大范围的运动。鼓励合作的患者其积极参与康复计划。365医学网 转载请注明
  通常情况下,缺血性卒中急性期后的康复不超过6~12周,极少超过24周。365医学网 转载请注明
  症状出现后最初3个月期间神经功能缺损恢复最快。无论如何,只要观察到神经功能确实有改善,就应进行积极的康复治疗。365医学网 转载请注明
  指南推荐:365医学网 转载请注明
  (1)每位卒中患者都应进行系统的康复评估。365医学网 转载请注明
  (2)对于有明确康复治疗指征的患者,应在卒中稳定后早期开始治疗(l级证据)。残疾患者应进人机构治疗,包括专业的治疗。365医学网 转载请注明
23.国内、外急性脑梗死静脉溶栓开展的时间及比例?365医学网 转载请注明
  自1996年始美国FDA批准rt-PA溶栓治疗;其后rt-PA相继在诸多国家获得临床应用的许可。365医学网 转载请注明
  进入其他国家的时间:365医学网 转载请注明
  1999年加拿大365医学网 转载请注明
  2000年德国365医学网 转载请注明
  2002年欧洲(EMEA的限制:SITS-MOST)365医学网 转载请注明
  2004年中国、印度365医学网 转载请注明
  目前,临床接受rt-PA治疗的比例仍非常少365医学网 转载请注明
  奥地利占4.1%;365医学网 转载请注明
  美国各州卒中登记:3.8%~8.5%365医学网 转载请注明
  欧洲卒中会议报道:应用直升飞机救助的可占24.4%;365医学网 转载请注明
  德国获得社区教育的地区溶栓治疗的比率达到22%(Martin Grond);365医学网 转载请注明
    我国仅有小样本统计:部分城市急性脑梗死溶栓率为1.9%~2.7%。365医学网 转载请注明
24.我国急性脑梗死静脉溶栓比例较低的主要原因?365医学网 转载请注明
  (1)患者对脑卒中发作症状的识别困难,不能及时呼叫求助及来诊治疗; 365医学网 转载请注明
  (2)发病后院前转运机制滞后;365医学网 转载请注明
  (3)在急诊室没有给予足够的优先分诊;部分急诊医师对卒中警惕程度不足;365医学网 转载请注明
  (4)行急诊影像学检查、相关检验及院内评估和治疗的延误;365医学网 转载请注明
  (5)rt-PA 药物费用偏高;365医学网 转载请注明
  (6)公众对溶栓治疗意义的认识不足365医学网 转载请注明
  (7)医师对溶栓治疗效果的怀疑,及过度关注溶栓相关的并发症如颅内出血。365医学网 转载请注明
25.推荐急性脑梗死急诊室静脉溶栓的缘由?365医学网 转载请注明
  (1)急诊室是第一时间接诊、分诊和处理急性脑卒中患者的前沿科室,是对急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗的合理和安全的地点。365医学网 转载请注明
  (2)急诊室能够提供每年365d、每周7d、每天24h(24/7/365)的医疗服务。365医学网 转载请注明
  (3)可以快速获得有经验的急诊医师诊治。365医学网 转载请注明
  (4)能够有效迅速行急诊脑部CT检查等相关检查,可以对患者进行心电监护,能够迅速建立静脉通路,实施静脉溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  目前我国任何大、中城市的急诊室都能够满足这些标准。而且许多大中型城市或医疗教学院校所附属医院均设立急诊神经专科,能够在最短时间内获得专科医师的系统评估(如NIHSS评分等)。365医学网 转载请注明
  急诊室溶栓可以对大限度的减少院内延误时间,使得更多接近溶栓时间窗内的急性脑梗死患者溶栓获益。365医学网 转载请注明
26.急性脑梗死急诊室静脉溶栓实施内容?365医学网 转载请注明
  成立溶栓小组,建立脑卒中患者化验、头颅CT检查的绿色通道,对急诊医师考虑行急诊溶栓的患者给予快速检测。365医学网 转载请注明
  应由具备神经科专业资质的急诊医师组成急性缺血性脑卒中溶栓小组,对急诊科所有医师进行规范培训,使中、高年资的急诊医师都具备对急性脑梗死患者溶栓的能力,同时每天急诊都有24h值班的住院总医师和高年资医师保证抢救室可以进行“24/7/365”的溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  急诊初筛卒中患者应进入绿色通道,分诊后对符合溶栓时间窗的患者启动急诊溶栓流程,在10min内完成病史询问及NIHSS评分,由放射科和检验科配合,在45min内完成头颅CT读片及相关血液分析。同时抢救室高年资医师作病情评估、家属知情同意后在抢救室内心电监护下进行静脉溶栓治疗,治疗结束待病情稳定后及时转入急诊监护病房或卒中单元进行监护治疗。365医学网 转载请注明
  溶栓治疗前,护士开放静脉尽量为肘正中静脉,尽量避免动脉穿刺,延缓留置导尿和鼻饲时间,详细询问患者是否有跌倒摔伤史,对全身皮肤进行检查,是否有瘀斑或出血。溶栓时注意血压的监测,每15min 测1次,控制血压在合理范围,实时观察患者的意识或头痛情况,及时向医师进行汇报。365医学网 转载请注明
27.急性脑梗死静脉溶栓前前准备项目主要包括那些内容?365医学网 转载请注明
  (1)确证发病时间;有无特殊药物治疗,如华法林、肝素。365医学网 转载请注明
  (2)溶栓治疗前行急诊头颅CT平扫(Ⅰ级推荐)365医学网 转载请注明
  (3)血液学、凝血功能、生化检查(Ⅰ级推荐):血糖、血常规、凝血像、肝肾功能、电解质、心肌标志物。365医学网 转载请注明
  (4)心电图检查365医学网 转载请注明
  (5)评价卒中发病前的残疾情况。365医学网 转载请注明
  (6)使用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐):如NIHSS评分。365医学网 转载请注明
  (7)患者体重(实测/估计)365医学网 转载请注明
  (8)开放肘正中静脉注射通道365医学网 转载请注明
  (9)血管病变检查(6h内不强调此检查)(Ⅱ级推荐)365医学网 转载请注明
  (10)有颅高压者,行降颅压治疗,需再次评估365医学网 转载请注明
  (11)对高血压者,及时控制血压,使血压低于180/100mmHg。365医学网 转载请注明
  (12)对血糖偏高者,及时给予降糖处理,使血糖控制在10mmol/L以下。365医学网 转载请注明
  (13)纠正明显的水电解质及酸碱失衡365医学网 转载请注明
  (14)吞咽困难者插鼻饲管,对于排尿障碍者插导尿管。365医学网 转载请注明
  (15)进入溶栓临床治疗路径365医学网 转载请注明
28.关于急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓治疗使用剂量?365医学网 转载请注明
  药物溶栓治疗使超早期脑梗死的治疗有了突破性进展,但是如何使用好药物仍然是治疗的关键。药物是双刃剑,可能使患者奇迹般的恢复,也可能造成意想不到的后果。如何防治脑出血与再梗死是溶栓治疗超早期急性脑梗死的关键。365医学网 转载请注明
  美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)于1995年制定了超早期脑梗死治疗中应用rt-PA静脉注射的基本适应证、时间窗、使用剂量和禁忌证等标准。此后,欧洲急性卒中协作研究Ⅰ期试验(ECASS I)、ECASS II、ECASS III及阿替普酶急性非侵入性溶栓治疗缺血性卒中(ATLANTIS)试验等一系列著名的大规模随机对照试验及荟萃分析都在时间窗、用药剂量及适应证等方面做了有益的探索。2009年美国心脏协会(AHA)成人缺血性卒中早期治疗指南、2008年欧洲卒中组织(ESO)均推荐静脉rt-PA溶栓剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg),    快速推注总剂量的10%,剩余部分60分钟内滴注完毕。365医学网 转载请注明
  目前国外临床试验均未包括中国病例,国内尚未有符合循证医学要求的多中心静脉溶栓剂量的临床试验研究报道,中国的相关诊治指南、专家共识中关于rt-PA应用剂量的建议主要基于国外研究。2006年临床应用重组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓缺血性卒中专家共识、2007年中国脑血管病防治指南、2010年中国急性缺血性卒中诊治指南均建议:rt-PA静脉应用剂量为0.9 mg/kg,最大剂量90 mg。365医学网 转载请注明
  在亚洲,目前尚缺乏大样本的关于rt-PA剂量、有效性、安全性的随机对照试验报道。有调查表明日本人群接受标准剂量的rt-PA溶栓治疗出血几率比欧洲人群更大,同时有研究报道凝血-纤溶系统存在种族差异。由此日本于2003年开始了3 h内脑梗死的rt-PA静脉注射,按0.6 mg/kg剂量给药,最大剂量60 mg的大规模开放试验,其结果与NINDS相似。因此,日本的相应指南推荐rt-PA剂量为0.6 mg/kg体重,最大剂量60 mg。表1、表2分别列举了亚洲开展的标准剂量和低剂量的rt-PA溶栓研究报道,迄今为止关于亚洲人群rt-PA溶栓剂量的选择尚无定论。365医学网 转载请注明
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  欧洲急性脑卒中的联合研究证实,t-PA 1.1mg/kg剂量(总量≤100mg)对急性脑梗死患者太大,脏器出血及继发症状性脑出血的危险性较大。而美国国立神经疾病和脑卒中研究所采用的t-PA 0.9mg/kg剂量(总量≤90mg)比较合适。疗效及安全性满意。365医学网 转载请注明
  荟萃分析( ATLANTIS、ECASS和 NINDS)中证明 rt-PA按0.9mg/kg体重的剂量为安全有效, 国际上业已批准并广泛使用,推荐急性脑梗死静脉溶栓rt-PA剂量为0.9 mg/kg体重,最大剂量90mg。此剂量应用已超过15年。365医学网 转载请注明
  我国真正使用rt-PA治疗急性脑梗死的时间还不是很长(自2004年)。由于经验少、国内循证医学证据的缺乏,目前我国的临床实践大多源于国外的指南。365医学网 转载请注明
  目前《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》所推荐的rt-PA溶栓剂量为0.9 mg/kg体重,最大剂量90mg。国内大多数治疗中心对于急性脑梗死的rt-PA治疗剂量均选择0.9 mg/kg体重,最大剂量90mg这一标准。365医学网 转载请注明
29.哪些国际、国内临床试验研究证实急性脑梗死静脉溶栓治疗安全有效?365医学网 转载请注明
  (1)美国国立神经疾病和卒中研究所rt-PA 静脉溶栓试验(NINDS I & II)。365医学网 转载请注明
早期临床试验发现溶栓后脑出血的几率增高,因而人们对缺血性脑卒中患者是否继续行溶栓治疗持谨慎态度。而另一些研究发现缺血性脑卒中患者发病3小时内应用t-PA会获益。基于这个结果设计了针对缺血性脑卒中静脉应用rt-PA的随机双盲试验。该试验时间为从1991年1月到1994年10月,分两部分,第一部分(291例患者)通过基线NIHSS分数减少4分或脑卒中发作后24小时内神经功能障碍改善来验证t-PA是否有效;第二部分(333例患者)通过全面的统计数据来评估发病后3个月的临床结局,包括Barthel指数,改良Rankin评分,Glasgow评分和NIHSS评分。最终结论:尽管会增加症状性脑出血的发生率,但缺血性脑卒中发病3小时内静脉应用t-PA能改善3个月的临床结局。365医学网 转载请注明
  随后不久,美国FDA于1996年批准了急性脑梗死患者发病3h内的t-PA静脉溶栓治疗。从此,溶栓成为急性脑梗死最重要和最关键的治疗方法,NINDS试验也被誉为是人类卒中治疗历史上最伟大的成就。365医学网 转载请注明
  The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med,1995, 333:1581-1587.365医学网 转载请注明
  (2)急性半球缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗——欧洲急性卒中写作研究(欧洲急性卒中协作研究Ⅰ期试验,ECASSⅠ)。365医学网 转载请注明
  溶栓治疗应经应用于缺血性卒中的急性期治疗,以恢复脑血流,减少神经功能缺损。一些非对照研究对静脉溶栓及动脉溶栓均进行了研究,结果给显示缺血性脑卒中发病4-6小时后有效。颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症,分为梗死性出血和脑实质出血。既往研究表明,导致临床症状恶化的脑出血发生率为0-18.4%。出血时间、血管再通与rt-PA剂量没有明显相关性。但治疗延误使出血发生率增高。ECASS是一项随机、前瞻、多中心、双盲、临床对照研究。参加研究的为欧洲14个国家75个研究中心,研究时间为1992-1994年。研究旨在评价静脉注射rt-PA进行溶栓治疗的安全性和有效性,共有109例患者参加了该研究。研究结论:对于伴有重度到重度神经功能缺损,初次CT没有大面积梗死早期征象的急性缺血性卒中患者,静脉溶栓是一种有效的治疗措施,可以有效改善神经功能缺损。但如何定义适宜人群比较困难,这取决于如何识别CT的脑梗死的早期征象。不适宜人群进行静脉溶栓会引起严重的出血并发症,并且死亡率升高,所以此试验结果仍不能推荐对未进行选择的急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓。365医学网 转载请注明
  Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke:The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)[J]. JAMA,1995, 274:1017-1025.365医学网 转载请注明
  (3)急性缺血性卒中的静脉(rt-PA)溶栓治疗的随机、双盲、安慰剂对照试验(欧洲急性卒中协作研究II期试验,ECASSII)。365医学网 转载请注明
  已经有试验证实rt-PA静脉治疗发病3小时以内的卒中患者的有效性,且已经获得美国FDA批准使用,ECASS I试验使用rt-PA的剂量为1.1km/kg,其结果显示阿替普酶组合安慰剂组在初始、预后中位数上无显著差异,目标人群显示rt-PA组获益有统计学意义。但rt-PA组脑实质出血明显增加,死亡率增加。于是ECASS II应用较低剂量的rt-PA(0.9km/kg),对于发病6小时之内的患者静脉给药,严格控制CT入组标准,严格遵守血压管理指南。其目标是证实使用阿替普酶治疗发病6小时之内的患者比给予安慰剂的患者临床预后更好。研究结论:尽管使用0.9km/kg剂量的rt-PA可使症状性颅内出血增加2-5倍,但并不增加死亡率和致残率。选择较低剂量的rt-PA既可提高安全性也可降低有效性。此安全数据得到了NINDS试验的认同,因此可将rt-PA作为发病3小时之内的急性卒中常规治疗的一部分。365医学网 转载请注明
  Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS Ⅱ)[J]. Lancet, 1998,352:1245-1251.365医学网 转载请注明
  (4)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗症状发作3-5小时的急性缺血性卒中的临床试验(ATLANTICS A & B)。365医学网 转载请注明
  重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗发病3小时内缺血性卒中取得了很好的效果,但由于3小时的时间窗限定,很多发病3小时后到达医院的患者没有治疗的机会。ATLANTICS研究目的为探讨3-5小时的缺血性卒中患者应用rt-PA的有效性和安全性,该研究共入组613例患者。ATLANTICS研究最早开始于1991年8月,目的是评价rt-PA治疗发病0-6小时内的急性缺血性卒中的有效性和安全性。1993年12月数据安全监测委员会建议停止试验,时间窗有6小时改为5小时。将之前的试验(0-6小时)作为ATLANTICS 研究A部分,新的试验(0-5小时)作为ATLANTICS研究B部分。后来受NINDS研究启发,试验的时间窗又进一步修改为发病后3-5小时。1998年数据安全监测委员会进行中期分析后得出该试验不可能证明发病3-5小时rt-PA静脉溶栓能获益,故试验提前结束。研究结论:缺血性卒中症状出现3-5小时进行rt-PA静脉溶栓,对90天的有效性终点进行评价,没有发现rt-PA治疗组较安慰剂组有明显的优势,反而增加了颅内出血的风险。与NINDS研究(0-3小时)比较,虽然在安全性方面ATLANTICS研究的颅内出血率没有明显增加,但没有看到和NINDS一样或更好的有效性。结合ECASS I和ECASS II的结果,不支持超过缺血性卒中症状3小时候进行rt-PA静脉溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  ①Clark WM ,Wissman S,Albers GW,et al.Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset.The ATLANTIS Study:a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke[J].JAMA,1999,282:2019-2026.365医学网 转载请注明
  ②Clark WM ,Albers GW,Madden KP,et al.Thromblytic therapy in acute ischemic stroke study investigators.The rt-PA(alteplase) 0-to 6-hour acute stroke trial,part A (A0276g):results of a double-blind,placebo-controlled,multicenter study[J]. Stroke, 2000,31:811-816.365医学网 转载请注明
  (5)应用rt-PA对急性缺血性卒中患者发病后3-4.5小时的溶栓研究(欧洲急性卒中协作研究Ⅲ期试验,ECASS III)。365医学网 转载请注明
  静脉注射rt-PA室治疗急性缺血性卒中唯一得到证实有效的治疗手段,但对于发病超过3小时的患者其有效性和安全性尚未确定。在对相关溶栓研究的数据进行汇总分析时,发现与安慰剂对照组相比,在卒中发生后3-4.5小时给予rt-PA进行溶栓治疗可以得到良好的90天预后,而并没有增加症状性颅内出血或死亡的发生。ECASS III研究旨在探讨急性缺血性卒中患者发病后3-4.5小时静脉rt-PA治疗的有效性和安全性。该研究是一个随机、双盲、安慰剂对照、多中心、第三期阶段的临床试验,研究时间为2003年7月至2007年11月,共入组821例病人。结论:与安慰剂组相比,急性缺血性卒中症状发生后3-4.5小时静脉注射rt-PA可以明显改善临床预后;应用rt-PA后可能导致症状性颅内出血的发生率增加。365医学网 转载请注明
  A placebo controlled trial of alteplase (rt-PA) in acute ischemic hemispheric stroke where thrombolysis is initiated between 3 and 4.30 hours after stroke onset. Available at:http://clinicaltrials. gov/show/NCT00153036. Accessed February, 20, 2007.365医学网 转载请注明
  (6)3~4.5小时脑卒中溶栓的国际卒中治疗安全注册登记研究(SITS-ISTR 3~4.5小时)。365医学网 转载请注明
  于2002年12月开始,对2007年11月进行的SITS-ISTR抽样获得的数据进行分析,对发病3小时内接受rt-PA治疗的11865例和3~4.5小时接受治疗的664例患者进行比较。虽然这项研究有一些缺点,但3~4.5小时组和<3小时组在症状性脑出血、死亡率或90天的mRS 评分为0~2分的比率没有任何差异。SITS-ISTR是一个不断进行登记的研究,其中包括SITS-MOST的经验、非欧洲中心的研究。2008年完成的ECASS-3试验是一多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照研究,纳入发病后3~4.5小时的缺血性卒中患者,分为rt-PA(n=418)溶栓组和安慰剂组(n=403),给药方案为rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量90 mg),10%作为初始剂量注入,其余的在超过1小时时滴入。起初限制在发病4小时内的脑卒中注册患者后来被增加到4.5小时时间窗内(中位治疗数为4小时)。试验的排除标准包括80岁以上、基线NIHSS评分﹥25、正在口服抗凝剂和同时有既往卒中和糖尿病的患者。此外,试验的排除和纳入标准与美国心脏协会卒中委员会对卒中发病3小时内的治疗指南类似。辅助治疗除了rt-PA治疗后24小时内接受注射抗凝剂预防深静脉血栓形成之外,其余同目前的指南。ECASS-3试验代表急性缺血性卒中治疗的一项重要进展,其结果与以往研究结果和试验中汇总的分析结果相符,且循证医学证据为B级,表明卒中后3~4.5小时的患者静脉rt-PA治疗是安全可行的,并且可以改善患者的预后,这一结果的确令人鼓舞。365医学网 转载请注明
  (7)阿替普酶急性卒中溶栓安全应用的监测研究(safe implementation of thrombolysis in stroke-monitoning study,SITS-MOST)。365医学网 转载请注明
  该研究是一项前瞻性、开放性的监测观察研究,目的是评估阿替普酶(alteplase)对发病3h内急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的安全性和有效性,研究的主要结局是24h内2型症状性脑出血和3个月时病死率,其结果与随机对照试验的结果进行比较以评估临床常规应用阿替普酶的安全性。SITS-MOST由14个欧洲国家的285个中心共同完成,从2002年到2006年,共收集了6483名患者。与汇总的一些随机对照实验结果比较:SITS-MOST中患者24 h症状性脑出血的发生率是1.7%,7 d时为7.3%,而汇总的随机对照试验组7 d时症状性脑出血发生率为8.6%。SITS-MOST组3个月病死率为11.3%,汇总的随机对照试验组为17.3%。研究证实,缺血性卒中发病3 h内常规应用阿替普酶进行溶栓治疗安全有效。结果进一步支持应更广泛的对合适的患者进行溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  (8)中国国家卒中登记(CNSR)研究。365医学网 转载请注明
  CNSR研究是由我国政府资助的唯一的全国性卒中登记研究,入选132个城市医院,所有具备经静脉rt-PA溶栓的患者均被纳入分析。结果显示,自2007年9月至2008年8月,共有14702例缺血性卒中患者被纳入CNSR研究。在11675例已知卒中发生时间的卒中患者中,2514例(21.5%)在3小时内被送入急诊室,1469例(12.6%)具备溶栓治疗条件,284例(2.4%)最终得到溶栓治疗,其中181例(1.6%)接受了静脉rt-PA溶栓。发病至溶栓开始的中位时间为180分钟,入院至溶栓开始的中位时间为116分钟,脑成像至溶栓开始的中位时间为90分钟。年龄较轻、较快到达急诊、NIHSS评分较高、收入较高以及教育程度较高的患者,更易于接受静脉rt-PA治疗。365医学网 转载请注明
  (9)日本阿替普酶试验:0.6mg/kg阿替普酶治疗3小时内急性缺血性卒中研究(J-ACT)。365医学网 转载请注明
  J-ACT是一项前瞻性、多中心、单项开放性大样本试验,通过与先前研究基础比较来探讨低剂量rt-PA(0.6mg/kg)治疗日本缺血性卒中患者的治疗有效性和安全性。研究结果表明J-ACT中所以的有效终点事件与NINDS研究极为相似(见下表)。365医学网 转载请注明
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  (10)其他:尚有EMS、IMS等试验:证实了静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑卒中的安全性和可行性。365医学网 转载请注明
30.临床上理想的溶栓药物应具备的特点:365医学网 转载请注明
  (1)迅速再灌注;365医学网 转载请注明
  (2)开通率高、溶栓彻底;365医学网 转载请注明
  (3)溶栓时间窗长、能有效溶解陈旧血栓;365医学网 转载请注明
  (4)静脉快速注射应用;365医学网 转载请注明
  (5)对纤维蛋白特异性高;365医学网 转载请注明
  (6)全身出血的并发症及颅内出血的发生率低;365医学网 转载请注明
  (7)抗纤溶酶原激活剂抑制剂-1的作用;365医学网 转载请注明
  (8)再阻塞率低、无促凝血作用;365医学网 转载请注明
  (9)无抗原性、对血压无太大影响;365医学网 转载请注明
  (10)价格能够接受。365医学网 转载请注明
31.目前主要应用的溶栓药物有哪些,主要药物的溶栓机制?365医学网 转载请注明
  20世纪80 年代以来,溶栓已成为治疗缺血性卒中的首选方法。溶栓药物通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架,从而溶解血栓。目前使用的溶栓药物包括两大类:365医学网 转载请注明
  一类是无定向性纤溶药,如链激酶、尿激酶、重组链激酶等。另一类是定向性纤溶药,如组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和重组t-PA(包括rt-PA)等。365医学网 转载请注明
  1933年Tillett等发现β-溶血性链球菌的培养滤液能产生一种可以溶解人血凝块的物质。1945年此种物质被命名为链激酶。并于1959年首次用于治疗人的血栓。1972年Reddy阐明了SK的作用机理:是激酶能将纤溶酶原激活为纤溶酶, 使具有丝氨酸蛋白酶活性的纤溶酶能降解构成血栓骨架的纤维蛋白, 从而起到溶解血栓的作用。纤溶酶有两个作用: 一是迅速降解纤维蛋白原成小分子产物,阻碍血栓的形成; 二是纤溶酶可以直接降解纤维蛋白, 引起血栓溶解。链激酶是第一个溶栓药。但它是目前能得到的最便宜的溶栓药。它的一些缺点可能限制其在临床上的应用:它需要纤维蛋白溶酶原作为辅助因子同时存在,有严重的全身系统副作用,并有免疫原性。链激酶引发的并发症比例相对较高,但其疗效比其它溶栓药要低些。365医学网 转载请注明
  尿激酶(UK)是1944年从人尿中分离获得的纤溶药物,它是人肾脏产生的。由两条多肽链组成,非选择性作用于纤维蛋白原,可直接活化纤溶酶原,使其精氨酸560-缬氨酸561的肽键断裂转变为纤溶酶,产生纤溶作用。小分子激活全身性纤溶的作用较激活纤维蛋白上的纤溶酶原强,易引起出血,半衰期为14 min,其优点是迅速溶解新鲜血栓、对人体无抗原性,虽然UK已经被安全有效地用于治疗肺栓塞,外周动脉和移植时的血管堵塞,静脉血栓,透析及中枢静脉导管堵塞。但应用与急性脑梗死可出现不同程度的颅内出血。365医学网 转载请注明
  重组组织型纤溶酶原激活剂( recombinant t-PA,rt-PA) 是第二代溶栓药物,其优点是为人体纤溶系统生理性激活剂、无抗原性、具有纤维蛋白特异性、对血压无影响、再闭塞率低以及颅内出血率低。rt-PA 是利用基因重组技术制造的与人体自然分泌的t-PA 完全相同的新一代溶栓剂,是一种丝氨酸蛋白酶,由 527 个氨基酸组成,具有纤维蛋白特异性,安全高效。365医学网 转载请注明
  t-PA是1971年首次从人血管上皮细胞中分离得到的,于1983年通过重组DNA技术获得。1984年t-PA首先进行了治疗冠状血管疾病的临床试验。通过重组DNA技术得到的叫做重组型组织纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA。365医学网 转载请注明
  rt-PA 的溶栓机理: 选择性纤溶酶原激活物,对血栓表面的纤维蛋白具有较高的亲和力和专一的定向作用,其分子中有一个纤维蛋白结合点,当与纤维蛋白结合时其触媒活性可增加 1000~1800 倍,使纤溶酶原迅速转化为纤溶酶来溶解血栓。rt-PA 不易与循环中的纤溶酶原结合,当血栓表面的纤溶酶释放入血循环后,可被血中的抗纤溶酶迅速灭活,一般不会引起全身性纤溶状态,所以出血不良反应较少。365医学网 转载请注明
32.rt-PA用于治疗急性脑梗死具有的特殊优势:365医学网 转载请注明
  (1)溶栓效果好,其再通率高;365医学网 转载请注明
  (2)几乎无过敏反应(罕见过敏);365医学网 转载请注明
  (3)生物半衰期短,对血凝块有高度选择性,而激活全身纤溶系统的作用却不明显。脏器出血风险较低。365医学网 转载请注明
33.急性缺血性脑卒中溶栓治疗药物的选择策略?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死的溶栓治疗(静脉、动脉或二者联合)已经成为十分成熟的医疗技术。各种溶栓药物在安全性、疗效,纤维蛋白特异性和价格上有所不同。365医学网 转载请注明
  总的来说,SK比UK或rt-PA有更高的出血并发症发生率。SK同时还有免疫原性和变态反应性。365医学网 转载请注明
  大量的临床试验中,UK和rt-PA显示了相似治愈率,但出血转化略高。疗效相当,安全性略差。365医学网 转载请注明
  rt-PA比UK有更强的纤维蛋白特异性,出血并发症发生率较低。虽然SK的单价比rt-PA和UK低,但考虑到SK比rt-PA和UK的疗效差,并发症高,所需输注时间长(导致附加的医疗投入如额外的监护及护理费用),因此这些因素制约SK在临床上应用。365医学网 转载请注明
34. 急性脑梗死静脉rt-PA溶栓治疗后的一般处理原则?365医学网 转载请注明
  (1)患者入监护病房或卒中单元监护至少监护24小时。365医学网 转载请注明
  (2)定期神经功能评估:q 30min*1h;q 1h*23h365医学网 转载请注明
  (3)如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐,立即停用溶栓药物并行脑CT检查365医学网 转载请注明
  (4)监测血压:q15min*2h;q 30min*6h;q1h*16h365医学网 转载请注明
  (5)控制血压:365医学网 转载请注明
  (6)鼻饲管、导尿管、动脉内测压管尽可能延迟放置365医学网 转载请注明
  (7)给予抗凝药、抗血小板药物前应复查脑CT365医学网 转载请注明
35.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗后血压管理策略?365医学网 转载请注明
    总的原则:急性脑梗死患者溶栓治疗后应慎重降压治疗。血压管理应个体化。365医学网 转载请注明
  如收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg,增加血压监测次数,并酌情给予降压药。365医学网 转载请注明
  (1)如:若SBP>180 或DBP>105,可考虑:   365医学网 转载请注明
  ①拉贝洛尔10~20mg,静脉注射,注射时间应为1~2分钟。必要时可重复一次或硝酸甘油膏1~2英寸。       365医学网 转载请注明
  ②给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意:孕妇及哺乳期妇女禁用;主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。365医学网 转载请注明
  若如果血压仍>180/105mmHg,可重复一次(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50mg。 365医学网 转载请注明
  (2)如果发现2次或持续性收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg(血压检查间隔至少10分钟),则推荐:365医学网 转载请注明
  ①给予拉贝洛尔10mg静推,持续1~2分钟以上(注意:如果患者有哮喘、Ⅰ°以上心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率低于50次/分,则应避免使用拉贝洛尔)。365医学网 转载请注明
  如果血压仍>180/105mmHg,可每10~15分钟重复给药(同样剂量或剂量加倍),最大总剂量不超过150mg。365医学网 转载请注明
  ②给予乌拉地尔25mg缓慢静注(注意:孕妇及哺乳期妇女禁用;主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射)。365医学网 转载请注明
  如果血压仍>180/105mmHg,可重复给药(间隔至少为5分钟),最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后,为维持其降压效果,可持续静脉点滴。液体按下列方法配制,通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中,如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化钠的右旋糖苷40;如用输液泵,将20ml注射液(=100mg乌拉地尔)加入输液泵中,再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分,维持给药速度为9mg/小时。365医学网 转载请注明
  (3)如果初始血压>230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳,或初始收缩压>140mmHg,则:以0.5µg/kg/min开始静点硝普钠,根据治疗反应逐渐调整剂量,最大剂量可达10µg/kg/min,以控制血压<180/105。并考虑持续性血压监测。365医学网 转载请注明
  如出现低血压(和/或过敏反应):365医学网 转载请注明
  ABC处理原则放在首位;肾上腺素治疗:舌或唇部的血管源性水肿,严重的低血压扩容  治疗:维持收缩压>110 mm Hg;可考虑使用激素/抗组胺类药物。365医学网 转载请注明
36.溶栓后颅内出血的定义及主要的研究分型?365医学网 转载请注明
  在溶栓再通血管、挽救缺血半暗带的同时,也有增加脑出血的风险:出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)。365医学网 转载请注明
  HT的变化很广,有不同的亚型,从细小的斑点状出血 到有明显的占位效应的脑实质出血,而不的同亚型的预后也不尽相同。365医学网 转载请注明
  HT的临床分型:365医学网 转载请注明
  症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage,SICH):365医学网 转载请注明
  CT证实的颅内出血并与患者临床症状恶化有时间的相关性,而不管CT片上出血量多少。此概念由NINDS的溶栓研究中提出。365医学网 转载请注明
  意大利和欧洲急性卒中多中心链激酶多中心溶栓研究(Multicentre Acute Stroke Trial,MAST)将有症状HT定义为“脑CT或尸检证明的与临床症状恶化时间相关的HT”。365医学网 转载请注明
  Kidwell研究将HT分为:365医学网 转载请注明
  (1)无症状HT:尽管有HT,但NIHSS评分没有增加;365医学网 转载请注明
  (2)有轻微症状HT:NIHSS增加1~3分;365医学网 转载请注明
  (3)有严重症状HT:NIHSS增加4分或4分以上。365医学网 转载请注明
  临床分型忽略了部分脑梗死患者是由于梗死灶本身导致的临床症状恶化的情况。365医学网 转载请注明
CT分型:365医学网 转载请注明
  在ECASS Ⅰ、Ⅱ溶栓研究中,对于HT采用了纯影像学分型,根据患者溶栓后的CT表现,将HT分为出血性梗死(hemorrhagic infaction,HI)和脑实质血肿(parenchymal hematoma,PH)2类4个亚型。但此种分型没有考虑到出血是否与临床症状恶化有关,难以评估HT与预后的关系。365医学网 转载请注明
  (1)HI1:围绕梗死灶边沿的小出血点;365医学网 转载请注明
  (2)HI2:在梗死灶内出血点融合,但没有占位效应;365医学网 转载请注明
  (3)PH1:血肿体积≤30%的梗死灶,仅有轻度占位效应;365医学网 转载请注明
  (4)PH2:致密血肿体积>30%的梗死区,有明显的占位效应,或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。365医学网 转载请注明
  CT与临床相结合的分型:365医学网 转载请注明
  考虑到明确患者溶栓后神经功能恶化是由于HT本身引起的还是大面积脑梗死和缺血性水肿合并HT所致至关重要。Berger等在对ECASSⅡ 进行回顾分析时,采用了影像学和临床结合分类,即分为HI1、HI2、PH1、PH2、SICH。其中SICH的定义为溶栓后颅内出血,临床症状恶化(NIHSS增加≥4),且出血可能是恶化的原因。在临床症状恶化的原因既可能是水肿也可能是出血时,即认为出血为原因。365医学网 转载请注明
37.溶栓后出血转化的主要机制:365医学网 转载请注明
  ①可能是缺血导致血管壁损伤,当血管再通、恢复血流后引起血液外渗; 365医学网 转载请注明
  ②继发性纤溶亢进及出血、凝血功能障碍; 365医学网 转载请注明
  ③血液再通后灌注压增高。365医学网 转载请注明
  ④rt-PA可能对神经血管单元的基质蛋白有分解作用,会增高脑组织基质金属蛋白酶-9水平,损坏血脑屏障,形成水肿和出血。365医学网 转载请注明
  Hamann等认为,梗死区镜下出血与脑血管基底膜完整性损伤有关。由于镜下出血多发生于梗死区,特别是皮质下中心区,大面积脑梗死可使较大血管基底膜受损,促进血肿形成。365医学网 转载请注明
有研究发现,大脑中动脉再通时间不同导致的HT亚型也不同,这说明血流恢复后的出血量反应了血脑屏障损伤的程度。尽管有一些斑点状出血进入了不可逆损伤的脑组织,早期血流恢复能够拯救尚存活的缺血脑组织。但在栓塞持续几小时后,血脑屏障的严重损伤引起恢复血流后的大的出血,导致临床症状恶化。365医学网 转载请注明
38.急性缺血性脑卒中溶栓治疗后出血转化的危险因素:365医学网 转载请注明
  回顾分析国内、外已有的治疗中心的关于rt-PA溶栓后出血的报道,主要共识包括:365医学网 转载请注明
  ①NIHSS评分高、血小板计数较低、血管再通所需时间较长以及血糖水平较高,是内溶栓治疗后发生脑出血的独立预测指标。365医学网 转载请注明
  ②溶栓开始时间与脑出血发生率有关。365医学网 转载请注明
  6h开始治疗者出血发生率为25%,6~8h开始治疗者为53%,3~6h内应用rt-PA出血率<10%。365医学网 转载请注明
  一般认为,rt-PA<0.95mg/kg时并发严重脑出血的危险性较低,随剂量增加出血率增加。365医学网 转载请注明
  ③治疗前早期CT检查已有低密度改变者,溶栓治疗后出血的危险性将增加。365医学网 转载请注明
  ④高血压将增加出血的危险性。此点已基本达到共识,当收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg时,发生脑出血的机会将大大增加。365医学网 转载请注明
  ⑤年龄与脑出血也相关,超过75岁症状性脑出血随年龄增加而增加,年龄每增加10岁危险性增加约1.6倍。365医学网 转载请注明
  ⑥血糖高与rt-PA治疗后出血转化明显相关,血糖高1mmol/L,出血转化率增加7%。原因可能与高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管,进而导致再灌注后易发生脑出血有关。365医学网 转载请注明
  ⑦完全前循环型梗死的患者易发生症状性脑出血365医学网 转载请注明
  多元回归分析整合后显示,以上变量因素预测HT的敏感性为74%,特异性为80%,阴性预测值为83%,阳性预测值为70%,准确率为78%。365医学网 转载请注明
  ECASSⅡ的研究表明,PH和SICH与rt-PA有关,而HI与rt-PA无关。PH的危险因素有rt-PA(OR,3.61;95%CI,1.78~7.31)、溶栓前脑CT低密度区的范围(OR,2.64;95%CI,1.59~4.39)、充血性心力衰竭史(OR,2.57;95%CI,1.16~5.71)、高龄、基础收缩压。  SICH的危险因素是:rt-PA、充血性心力衰竭史、溶栓前脑CT低密度区的范围、高龄。365医学网 转载请注明
39. 急性缺血性脑卒中溶栓治疗后HT与血流恢复时间的关系怎样?365医学网 转载请注明
  Molina等研究了大脑中动脉(MCA)近端闭塞的急性脑梗死患者,于发病3小时内给予rt-PA治疗。统计分析了HI1、HI2、PH1、PH2。根据血管再通的时间,HT的亚型分布显著不同,血流恢复晚的患者发生严重HT的可能性大。365医学网 转载请注明
  Molina等另行研究了急性心源性MCA闭塞患者48h内自发性血流恢复时间与HT的关系(均未接受溶栓治疗)。所得统计结果支持缺血时间与HT发生有关的理论。365医学网 转载请注明
40. 急性缺血性脑卒中溶栓治疗后HT发生的部位?365医学网 转载请注明
  HT的发生部位尚无确切定论,在统计分析了包括动脉溶栓在内的多个研究后,其结果显示:365医学网 转载请注明
  37%发生于基底节或丘脑;365医学网 转载请注明
  37%发生于脑叶;365医学网 转载请注明
  14%同时发生于皮质下和脑叶;365医学网 转载请注明
  9%发生于脑干;365医学网 转载请注明
  偶有蛛网膜下腔出血。365医学网 转载请注明
  另有统计动脉内溶栓治疗M1或M2段闭塞患者,发现闭塞累及豆文动脉者HT发生率高。365医学网 转载请注明
41. 急性缺血性脑卒中溶栓治疗后HT分型与患者预后的关系?365医学网 转载请注明
  多数研究表明,不同的HT亚型有不同的临床预后。 365医学网 转载请注明
  多个临床研究表明,PH2显著的增加了早期神经功能恶化及3个月时的残疾和病死率。PH1增加了早期恶化的危险,但未增加3个月时的残疾或病死率。仅当PH>30%的梗死区并有显著的占位效应时(PH2),才显著增加了临床恶化以及长期预后不良,包括死亡。其他类型的HT,特别是HI 1、HI2,与临床恶化无相关性。365医学网 转载请注明
  HI与临床预后的改善有关。在MCA近端闭塞行溶栓治疗的急性脑梗死患者中,HI患者神经功能改善比例(88%)显著高于无HT的患者(39%)(p<0.001)。HI组梗死体积显著小于PH组和无HT组。HI组改良Rankin量表评分显著低于PH组和无HT组。HI表明了早期血流恢复的成功。365医学网 转载请注明
  回归分析显示,预后不良在rt-PA与PH间(OR,4.8,95%CI,1.2~24.7)、rt-PA与SICH间(OR,6.9,95%CI,1.8~30.3)显著相关。提示这两类HT在rt-PA溶栓患者中不但常见,而且更加严重。相反,接受rt-PA治疗的HI患者预后不良的比例则下降(OR,0.36;95%CI,0.15~0.81),且不比安慰剂组严重。365医学网 转载请注明
42.评估HT发生危险因素的意义?365医学网 转载请注明
确定急性脑梗死溶栓时严重HT发生的危险因素能够帮助临床医生估计溶栓的危险,以决定患者能否安全溶栓。只有清楚地认识HT和 PH与临床恶化的相关性,才能更好地评价溶栓的疗效和安全性。365医学网 转载请注明
43. 溶栓好转后症状再次恶化的常见原因及处理?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死溶栓后症状恶化的常见原因包括:出血转化,脑水肿颅内压升高,再灌注损伤,血管开通后再闭塞等。365医学网 转载请注明
  (1)出血转化    365医学网 转载请注明
  处理:365医学网 转载请注明
  因为rt-PA半衰期短,对凝血系统影响轻微,一般不必给予凝血因子。365医学网 转载请注明
  回顾既往资料,无症状性出血转化与无出血转化相比差异并无统计学意义,目前尚无特殊治疗建议;对于症状性出血转化停用抗栓、抗血小板治疗,可于出血转化病情稳定后7~10天开始抗栓治疗;较多出血、血肿较大,颅内压增高者可参照脑出血评估处置。365医学网 转载请注明
  (1)静脉/动脉穿刺点:压迫止血365医学网 转载请注明
  (2)监护发现血压升高,高度怀疑颅内出血 365医学网 转载请注明
  (3)血压下降, 伴休克其他表现:警惕胃肠道/腹腔内出血365医学网 转载请注明
  输血准备,凝血功能检查,神经外科会诊(必要时);纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗365医学网 转载请注明
  对于症状性ICH:必要时输注输4单位的袋装红细胞;4单位的新鲜冷冻血浆(每袋100ml,提前通知血库,需溶解40分钟)或冷沉淀物;1单位的血小板,特别是近期使用抗血小板治疗者(提前通知血库,4小时以上的制备)。 365医学网 转载请注明
  请神经外科、血液科会诊(必要时)365医学网 转载请注明
  动态CT随诊(必要时)365医学网 转载请注明
  神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行,否则按原发性ICH处置365医学网 转载请注明
  可能需要的特殊处理:365医学网 转载请注明
    如出血发生的4小时内已经使用肝素(其他医疗需要,如肺栓塞),则应考虑使用鱼精蛋白。365医学网 转载请注明
  (2)脑水肿与颅高压    365医学网 转载请注明
  处理:卧床休息、避免和处理诱因;酌情使用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水剂控制颅内压,必要时外科处理。365医学网 转载请注明
  (3)再灌注损伤365医学网 转载请注明
  原因:脑缺氧、缺血时最先出现的症状是能量代谢障碍,因使细胞膜上的离子泵功能发生异常而导致细胞内钙浓度增加,激活钙依赖性的蛋白激酶。缺血再灌注还可导致脂质过氧化,产生大量的自由基,严重损伤脑细胞。目前认为自由基是再灌注损伤的重要原因。365医学网 转载请注明
  处理:采用神经保护剂、自由基清除剂、微循环改善剂等措施, 特别是结合中医药治疗以防治再灌注损伤, 提高溶栓疗效365医学网 转载请注明
  (4)血管再闭塞365医学网 转载请注明
  发生原因:365医学网 转载请注明
  (1) 结合在血块上的凝血酶有利于血小板聚集及纤维蛋白的形成;365医学网 转载请注明
  (2) 纤溶酶对血小板聚集块作用小,但可聚集血小板;365医学网 转载请注明
  (3) 多核中性白细胞被激活所产生的蛋白酶进一步促进血凝损伤内皮。365医学网 转载请注明
  处理:抗血小板聚集治疗。可酌情扩容、抗凝、降纤治疗。365医学网 转载请注明
44.急性脑梗死溶栓血管开通后再闭塞的危险因素包括365医学网 转载请注明
  糖尿病,高血压病,高血脂,长期大量吸烟。365医学网 转载请注明
45. 急性脑梗死溶栓血管开通后再闭塞机制:365医学网 转载请注明
  血栓形成是血管壁内皮细胞损伤、血小板激活和凝血“瀑布反应”与抗凝、纤溶机制共同作用的结果。于凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶之间存在相互激活和相互制约的复杂关系。365医学网 转载请注明
  超早期溶栓治疗使动脉内血栓溶解,可使闭塞的动脉再通,神经功能在一定程度上得到恢复。但原有的动脉硬化斑块仍然存在,动脉仍有狭窄,很容易在原位再次形成血栓,末被完全溶解的残留血栓具有高度的致栓性,是血栓再形成的根源。血栓溶解的同时,血栓结合的凝血酶也被释放出来,纤溶酶在溶解血栓的同时,也激活因子V加速凝血酶的形成,并可直接激活血小板,导致血浆和溶栓局部呈高凝状态。因此,溶栓引起凝血酶的生成和释放增加,对血小板的激活起重要作用,激活的血小板反过来又参与凝血过程,导致血管再闭塞。365医学网 转载请注明
46.防治血管开通后再次梗死的措施:365医学网 转载请注明
  针对溶栓后血管再闭塞的机制,辅助溶栓治疗的抗凝和抗血小板治疗是可能获益的。365医学网 转载请注明
有学者推荐,溶栓后24h,给予肠溶阿司匹林每天200~325mg,连续应用10d,然后给予维持量75~120mg。365医学网 转载请注明
  对于不能耐受阿司匹林者,建议口服抵克力得每天0.25mg,或氯吡格雷每天75mg。365医学网 转载请注明
  但溶栓后用肝素的收益/风险比尚未确定,虽然有部分资料表明,溶栓后即刻应用肝素,其出血发生率与末用肝素组类似,认为溶栓后立即应用肝素防止血管再闭塞是有一定道理的,特别是对于那些发生再次血栓或再栓塞的高危患者。但目前指南未曾推荐。365医学网 转载请注明
  此外,血管再闭塞还与溶栓后的残余狭窄有关,溶栓治疗只能溶解已形成的血栓,对粥样硬化斑块所致的管腔狭窄不起作用。因此,选择时机行脑血管造影,解决脑动脉狭窄,有可能减少再闭塞的发生。365医学网 转载请注明
47.应用rt-PA溶栓治疗出现过敏的常见表现及处置?365医学网 转载请注明
  重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)是通过基因重组技术生产的t-PA,与天然组织型纤溶酶原激活物(t- PA)的性能相同。此药无抗原性,罕见过敏反应。报道的个别患者出现的过敏反应表现为:皮疹、荨麻疹、支气管痉挛(部分气道梗阻)、血管源性水肿、低血压、休克。如出现上述情况,应给予常规抗过敏治疗。365医学网 转载请注明
48. 急性脑梗死溶栓后血管再通的判断?365医学网 转载请注明
  成功再通即血管完全或近完全再通, 缺血区完全恢复灌注, 或部分再通并有<50%血液灌注;未成功再通即无变化或栓子移动但无相应的血液灌注改善。365医学网 转载请注明
  血管再通用TIMI 灌注分级评价: 365医学网 转载请注明
  0分, 闭塞部位远端无对比剂流入;365医学网 转载请注明
  1分,极少灌注透过, 对比剂不能在1 次投照期间充盈狭窄远端的全部动脉血管床; 365医学网 转载请注明
  2分,部分灌注, 对比剂充盈整个远端动脉血管床, 但对比剂在梗死动脉内进入及( 或) 清除的速度慢于附近正常灌注的血管; 365医学网 转载请注明
  3分,完全灌注,梗死血管内对比剂的充盈和清除与正常灌注血管同样速度。365医学网 转载请注明
  其中溶栓后0~1级定义为无再通;2级为部分再通;3级为完全再通。365医学网 转载请注明
  还可以根据临床症状,颅内血管评价(MRA/CTA/DSA)判断血管再通情况。365医学网 转载请注明
  MRA及CTA:无创,能重复检查,但费用高,需要反复搬动病人,无法连续观察。365医学网 转载请注明
  DSA:是评价血管状况的金标准,但操作手法、技术水平要求的高,反复注射造影剂可诱发血管痉挛,加重血管闭塞,或诱发血管再闭塞,有一定的复杂性、风险性。需要在有经验的医疗中心进行。365医学网 转载请注明
  经颅多普勒超声(TCD)可根据血流速度及频谱形态判断血管再通情况。是目前唯一可随时床头连续监测的检查设备,价格低廉,具有一定实用性。365医学网 转载请注明
49. 急性脑梗死患者静脉溶栓时间窗可以扩大吗?365医学网 转载请注明
  目前已有较多实验说明拓宽溶栓时间窗治疗缺血性脑卒中的可行性。这提示不能仅仅依靠发病时间来评估溶栓治疗出血转化的危险度及改善率,而应根据不同患者病理生理的不同来判断能否实施溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  不同患者发生脑卒中的病理生理的差异决定了其在临床表现、侧支循环状态、影像学表现等方面的差异。有条件地拓宽溶栓时间窗具有理论可行性。365医学网 转载请注明
  值得注意的是,可逆性缺血转化为不可逆性出血的过程是动态的过程。脑组织细胞对缺血耐受性的差异、脑循环代谢调解的可塑性、脑缺血病灶时间和空间的异质性、治疗药物和方法的选择不同等一系列研究说明了脑梗死是一组高度个体化疾病,这说明人类溶栓时间窗存在着个体化的特点,发现个体化因素就可以进一步地探讨个体患者超时间窗溶栓的可能性。365医学网 转载请注明
  合并使用其他药物以拓宽时间窗的试验已有较多报道,为探索扩大急性脑梗死静脉溶栓时间窗作出有益的探索。365医学网 转载请注明
  鉴于椎基底动脉系统缺血性卒中病程凶险,预后不佳。对于临床诊断明确、有影像学证据支持的后循环梗死患者,适当延长静脉溶栓时间窗,经rt-PA溶栓治疗后,有可能提高患者神经功能恢复及生存质量,且不增加颅内症状性出血等不良事件发生率,可使更多患者获益。365医学网 转载请注明
50. 溶栓后复查影像学时机的选择?365医学网 转载请注明
  溶栓过程中如出现症状出现恶化或出现头痛、急性血压升高、恶心呕吐等症状应立即停止溶栓治疗并复查头部影像如CT。365医学网 转载请注明
  如无不良反应或症状改善则在发病后24h复查头部CT或MRI。以助进一步临床治疗决策。365医学网 转载请注明
51. 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后是否可行抗血小板聚集治疗?365医学网 转载请注明
  在溶栓后的24小时内不建议使用如阿司匹林等抗血小板药物。建议一般抗血小板药物应在溶栓24h后,复查头部CT等影像除外颅内出血的情况下开始使用。365医学网 转载请注明
  目前指南推荐的脑梗死急性期抗血小板治疗药物,依然只有阿司匹林的证据和推荐。365医学网 转载请注明
  相关研究表明,虽然缺血性卒中急性期氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林相比,可以有效减少微栓子信号,有使卒中风险下降的趋势,但均无统计学意义,缺乏循证医学证据,因此暂不建议。但对于合并不稳定性心绞痛、无Q波心肌梗塞或近期有支架成形术的患者,则推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。365医学网 转载请注明
52.高龄病人为何不建议溶栓?365医学网 转载请注明
  高龄是颅内出血的独立危险因素,年龄每增加10岁,出血率提高1.3%,可能与老年患者的微血管病变,尤其是脑血管淀粉样变性有关。365医学网 转载请注明
  尽管已有病例对照研究提示>80岁患者急性脑梗死的静脉溶栓治疗有效,但仍需进一步的临床试验证实。考虑到溶栓的异质性,除研究外,目前不建议常规对80岁以上的患者进行rt-PA溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  回顾国际上5个高龄患者静脉溶栓的队列研究(共计1021例),分为超过80岁,小于80岁的两组。评价标准:365医学网 转载请注明
  ①死亡365医学网 转载请注明
  ②3各月良好预后(mRS 0-1)365医学网 转载请注明
  ③症状性颅内出血365医学网 转载请注明
  回顾分析结果:365医学网 转载请注明
  病死率:高龄患者高3.96倍(95%CI 2.44-6.42)365医学网 转载请注明
  良好预后:无差别,OR 0.69(95%CI 0.45-1.07)365医学网 转载请注明
  存活者良好预后:OR 0.95(95%CI 0.59-1.53)365医学网 转载请注明
  症状性颅内出血:OR 1.25(95%CI 0.42-2.42)365医学网 转载请注明
  目前我国卒中指南推荐的rt-PA溶栓年龄仍然为不超过80岁(18~80岁)。365医学网 转载请注明
53. 抗凝剂使用中并发急性脑卒中可以溶栓治疗吗?365医学网 转载请注明
  对于正在使用华法令的患者,因出血危险性较高,被AHA等多个指南列为禁忌。365医学网 转载请注明
但有相关日本卒中指南提出,对于仅使用华法令、肝素等未列为溶栓禁忌,而要求对PT、INR进行检测评估:如华法令内服中,PT-NR>1.7;肝素给予中,APTT延长(1.5倍以上或超过正常范围)为溶栓禁忌。365医学网 转载请注明
  NINDS提出:目前正应用抗凝药或凝血酶原时间(PT)超过15s,国际标准化比率(INR)超过1.7;发病前48h应用肝素,而且部分凝血活酶时间(APTT)延长者为溶栓禁忌。365医学网 转载请注明
  笔者3年内对于急性脑梗死存在溶栓时间窗,同时口服华法林并发急性脑梗死者,凝血功能检测INR<1.5者均给予rt-PA溶栓治疗,未发现颅内等重要脏器出血,溶栓患者预后良好(7~9例/年)。365医学网 转载请注明
54.急性脑梗死溶栓治疗过程中血压控制水平,及控制药物的选择?365医学网 转载请注明
  目前,在急性缺血性脑卒中溶栓治疗过程中的降压治疗中循证试验还较少,在降压目标、降压时机、所选用的降压药物等问题上尚无明确结论。365医学网 转载请注明
  2005年,美国卒中指南明确规定脑卒中急性期:收缩压≤220mmHg或舒张压≤120mmHg的,多数不需降血压;收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg应用降压药物。同时欧洲卒中指南和后来的中国卒中指南都作出了相似的变动。365医学网 转载请注明
  另,针对溶栓治疗,许多学者研究后提出,根据卒中的不同病理状态和治疗需要,应该对缺血卒中时高血压个体化治疗。     365医学网 转载请注明
  关于降压药物的选择,快速降压应选用静脉制剂,如硝普钠、硝酸甘油;口服降压药可选用血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、利尿药等。有报道β受体阻滞药、钙通道拮抗药对缺血性脑卒中急性期不利,但目前尚无明确结论。365医学网 转载请注明
  55. 影响急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素?365医学网 转载请注明
  (1)时间呈依赖性:大部分试验证实4.5~6h内溶栓是有效而安全的,不会增加症状性脑出血的并发症。但是荟萃分析仍然认为时间越早疗效越佳。尤为发病3小时内,溶栓效果优于3~4.5h。365医学网 转载请注明
  (2)剂量:虽然有报道小剂量rt-PA(0.6mg/kg)与标准剂量组(0.9mg/kg)比较差异无统计学意义,但相关数据样本量较少。目前多数指南仍推荐rt-PA 0.9mg/kg静脉溶栓。365医学网 转载请注明
  (3)温度:应用轻度低温干预时,可减轻缺血再灌注后的炎性反应及组织水肿等损害。这样静脉溶栓治疗过程中较常伴随的再灌注损伤可经轻度低温治疗而减轻。如能同时注意避免溶栓治疗出血并发症以及轻度低温治疗中常见的心率减慢 、血压下降、心律失常等并发症,可使溶栓患者更大获益。365医学网 转载请注明
  (4)高血糖(血糖水平≥8 mmol/L):血糖水平每升高50mg/dl(2.78 mmol/L),溶栓效果较差和病死率增高的OR分别为1.56和1.38。  365医学网 转载请注明
  高血糖导致转归不良的机制可能是由于高血糖诱导了内皮细胞损伤、增加黏附分子表达、产生血管舒张物质或抗栓物质(如NO)加重组织酸中毒、产生氧自由基、抑制神经元存活信号转导、加重血脑屏障破坏等。365医学网 转载请注明
  (5)基底动脉梗死:NIHSS评分高。365医学网 转载请注明
  (6)入院时NIHSS评分>20分:入院时NIHSS评分<20分是转归良好的独立预测因素(OR=0.74,95% CI 0.0l~0.84;P=0.035)365医学网 转载请注明
  (7)CT显示早期梗死征象:NINDS研究的亚组分析显示,存在CT早期梗死征象的患者(包括:①低密度改变:可表现为与神经功能缺损相对应区域的低密度病变,皮髓质结构界限模糊,豆状核征,岛带征;②占位效应:表现为脑沟变浅或消失,脑室受压,中线移位。)溶栓后转归不良,血管开通率低而出血转化率升高。365医学网 转载请注明
  (8)年龄>75岁:接受rtPA静脉溶栓治疗的转归不如其他患者(虽然仍能从rt-PA溶栓治疗中获益)。365医学网 转载请注明
56.急性脑梗死静脉溶栓后血管再通的判断?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死溶栓治疗后,以往主要是根据临床症状的恢复或行MRA/CTA/DSA等血管评价以判断“罪犯”血管再通情况。365医学网 转载请注明
  虽然MRA、CTA检查无创,能重复检查,但费用高,需要反复搬动病人,无法连续观察;DSA虽然是评价血管状况的金标准,但操作手法、技术水平要求的高,反复注射造影剂可诱发血管痉挛,加重血管闭塞,或诱发血管再闭塞,有一定的复杂性、风险性。365医学网 转载请注明
  经颅多普勒超声(TCD)可根据血流速度及频谱形态判断血管再通情况。国内外临床试验已证实TCD对大脑中动脉、颈内动脉、基底动脉等大动脉狭窄和闭塞的诊断有较高的敏感性和特异性。是目前世界上唯一可随时床头连续监测的检查设备,价格低廉,具有很好的实用性。365医学网 转载请注明
  使用TCD监测溶栓时的责任血管,能直观的观察血管是否再通、何时再通、再通的形式、程度,上述改变与临床的联系,以便在最短的时间内指导后续治疗,发现溶栓药的最低有效剂量,从而提高溶栓成功率,减少溶栓的不良反应。365医学网 转载请注明
57.现代影像学指导临床个体化决策溶栓的意义?365医学网 转载请注明
  目前的共识认为,基于临床和CT选择的缺血性卒中患者,在发病4.5 h内可从rt-PA溶栓治疗中获益。为达到治疗获益最大化,应采取所有努力以缩短启动治疗的延误,从急诊到溶栓的时间应控制在60min内。365医学网 转载请注明
  但是由于患者的血管基础病变、血管的侧支循环、脑组织的血流储备以及缺血耐受不同,即使是严格按照规定的时间窗和标准进行溶栓治疗,疗效却有显著的差异。因此单纯根据发病时间确定的“时间窗”往往不能获得足够的信息指导溶栓治疗。依据多模式CT或MRI界定的病理生理治疗窗,使影像学指导的个体化溶栓治疗成为急性缺血性脑卒中研究的热点和发展方向。多个报道表明对于发病3-9h的患者,经过多模式CT、MRI选择后溶栓的患者转归良好率显著提高,而颅内出血发生率著降低。365医学网 转载请注明
MRI检查评估对下列情况可能有益:365医学网 转载请注明
  (1)对发病3h内拟行溶栓的患者,MRI检查有助于界定是否为超急性期缺血性脑卒中,较单纯根据发病时间窗进行的rt-PA静脉溶栓治疗更客观反映脑组织的缺血状态,且可剔除少数高危和非超急性期缺血性脑卒中患者,多模式MRI快速成像基本不会造成溶栓时间的延误,且可增强医生和患者选择溶栓治疗的信心;365医学网 转载请注明
  (2)对于发病时间不确切或发病时间窗3-12h的患者,是否仍为超急性期缺血性脑卒中或先为短暂性缺血发作(TIA)后转变为脑梗死者,更需要MRI进行界定,以免失去溶栓治疗的机会;365医学网 转载请注明
  (3)MRI可进一步区分前循环与后循环脑梗死、判断血管闭塞的情况及其脑梗死的类型,特别是对后循环脑梗死及小范围超急性期缺血性脑梗死灶的诊断优于CT。365医学网 转载请注明
应该注意到,因MR检查可能延误时间,故反对盲目进行此项检查。选择性MR或血管检查限于:365医学网 转载请注明
  ①患者有快速戏剧性恢复;365医学网 转载请注明
  ②看似非常轻的卒中(如NIHSS<3分);365医学网 转载请注明
  ③不适合溶栓、而拟机械取栓或血管内治疗的患者。365医学网 转载请注明
58.颈动脉夹层动脉瘤患者并发急性脑梗死可以接受溶栓治疗吗?365医学网 转载请注明
  夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又称动脉剥离(arter dissection),是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿,使血管壁间剥离,导致动脉管腔狭窄或血管破裂。夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支,约20%侵犯颅内外血管与脊髓血管。颅内动脉瘤既可以破裂出血,亦可因局部血流改变,瘤体腔内附壁血栓形成,新形成的附壁血栓不稳定,可脱落,栓塞远端血管,导致缺血性卒中事件。365医学网 转载请注明
  窄颈动脉瘤内无涡流,且血流速度极低, 瘤体顶端部分的血流速度甚至接近于0。瘤壁的切应力较低, 尤其是瘤壁顶端。动脉瘤内微小栓子脱落或血栓形成范围扩展均可导致远端动脉或载瘤动脉的栓塞或血栓形成。365医学网 转载请注明
  人群年发病率约3/10万,2%的缺血性卒中可能由本病引起。50岁以下的缺血性卒中约10%的是夹层动脉瘤所致。365医学网 转载请注明
  管腔狭窄或闭塞可导致脑缺血症状,但动脉内皮破损处继发血栓形成;血栓片段脱落引起动脉栓塞则是缺血发生的更主要机制。365医学网 转载请注明
  颈动脉夹层在年轻卒中患者中约占8%~15%。理论上,溶栓治疗可能会使夹层血肿加重,但现有的资料表明它不应该成为溶栓治疗的禁忌证。瑞典一项荟萃分析纳入14项回顾研究和22项病例对照研究的180例颈动脉夹层患者,结果显示,患者接受溶栓治疗后有症状脑出血和死亡率分别为3.1%和8.1%,41%的患者结局极好,与来自国际卒中溶栓注册研究的对照组结果无差异。365医学网 转载请注明
  颈内动脉颅外段夹层动脉瘤较常见,典型表现突发剧烈头颈部疼痛。发病数小时至数日出现脑缺血症状,如偏瘫、失语、意识障碍等。40%~50%的病例伴颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)。颈内动脉颅外段夹层患者出现卒中发病6~12小时内可考虑首先动脉内溶栓,但须权衡出血风险。DSA直视下超选择介入动脉溶栓,可超越病变部位直接作用于远端血栓。365医学网 转载请注明
颈内动脉系统颅内段夹层动脉瘤:较少见。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干均可受累。主要表现大脑半球缺血症状。常先出现同侧严重头痛,预示动脉壁剥离。神经功能缺失可逐渐进展为完全性卒中,约20%的患者发生蛛网膜下腔出血。365医学网 转载请注明
  一般来说,基底动脉分叉处、前交通动脉以及后交通动脉的动脉瘤有着较高的破裂率。症状性动脉瘤将来破裂出血的危险性大于无症状未破裂动脉瘤。多发动脉瘤年破裂率高于单发动脉瘤。基底动脉分叉处、前交通动脉以及后交通动脉的动脉瘤有着较高的破裂率。大脑中动脉动脉瘤破裂风险较低。365医学网 转载请注明
  既往治疗过的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。目前只有小样本的研究报道,国外一研究中心报道5例卒中动脉溶栓的患者发现颅内动脉瘤,其中2例发生了致死性颅内出血。365医学网 转载请注明
  笔者回顾3年内曾有2例无症状性颅内动脉瘤并发急性脑梗死(大脑中动脉)患者时间窗内给予rt-PA静脉溶栓,溶栓后恢复良好(溶栓后头颈部CTA检查时发现病灶区大脑中动脉M1段动脉瘤)。笔者认为无症状的大脑中动脉动脉瘤并发脑梗死静脉溶栓是安全的。365医学网 转载请注明
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  椎动脉颅外段夹层动脉瘤:较常见。多与颈部按摩或扭转等动作有关。椎动脉在C1、C2水平活动度最大,也最易受损。典型表现:365医学网 转载请注明
  突然发生后枕部严重疼痛;继而出现枕叶、脑干和小脑等部位缺血症状,如晕眩、恶心、呕吐、眼震及共济失调等。约1/3的患者发生延髓背外侧综合征。单侧椎动脉阻塞因对侧代偿,可不引起缺血症状。365医学网 转载请注明
  椎动脉颅内段夹层动脉瘤:少见。约占颅内、外夹层动脉瘤的5%。易发生蛛网膜下腔出血。约1/3的患者出现脑干、小脑或大脑半球梗死。1/10的患者为蛛网膜下腔出血合并脑梗死,偶可表现占位效应,压迫脑干和下位脑神经。365医学网 转载请注明
  基底动脉夹层动脉瘤:极少见。可引起脑神经麻痹、交叉瘫或四肢瘫,甚至脑膜刺激征,严重者突发脑干缺血,可迅速死亡,也可表现TIA、小灶性梗死和蛛网膜下腔出血等。365医学网 转载请注明
  目前尚无椎、基底动脉夹层动脉瘤并发急性脑梗死溶栓的报道,经验有限。目前未推荐此类患者溶栓治疗。365医学网 转载请注明
    主动脉夹层(artic dissection)由Laennec于1826年首次报道.系指主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁致内膜剥离而引起的一种心血管急症。临床表现各式各样,但典型症状通常包括剧烈胸背部撕裂样疼痛,具有类似休克症状,急性期绝大多数病人血压升高。临床上以低血压为表现者极罕见。365医学网 转载请注明
  目前罕见主动脉夹层血栓脱落导致急性脑卒中患者急诊溶栓的报道。指南中亦未将主动脉夹层列为禁忌症,但考虑到可引起多种病理生理改变,病情复杂,凶险,血压不易维持,故笔者不推荐主动脉夹层患者出现缺血性卒中后溶栓治疗(静脉及动脉)。365医学网 转载请注明

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59. 急性脑梗死缺血半暗带对于静脉溶栓的指导意义?365医学网 转载请注明
  缺血半暗带(IP)是指电生理活动停止而能量维持离子泵功能基本正常及细胞结构完整的可逆性脑组织损伤区。IP是动态变化的区域,既可因血流再通而逐渐恢复为正常组织,也可进展为脑梗死组织。365医学网 转载请注明
  大部分学者目前认为溶栓时间窗的选择的主要目的是挽救缺血半暗带,不应以发病时间为依据,而应以是否存在缺血半暗带来决定。有人通过临床试验证实CTP能较为精确地计算出卒中半暗带的大小,进而预测最终的梗死面积,故也可用于指导 rt-PA 的溶栓治疗。365医学网 转载请注明
60.后循环梗死患者溶栓的时间窗及治疗建议?365医学网 转载请注明
  椎基底动脉血栓形成(vertebrobasilar thrombosis,VBT)病情凶险,死亡率与致残率之高,在缺血性脑血管病中居于首位,病死率高达85%,预后差,因此,通过各种治疗手段使闭塞的椎基底动脉再通是有效的治疗方法。椎基底动脉血栓形成后,没有再通病人存活率为0~20%,再通后存活率为40~80%。365医学网 转载请注明
  血栓闭塞长度与死亡率相关,基底动脉血栓长度超过动脉1/3或代偿不佳时,病人死亡率极高。365医学网 转载请注明
  后循环 ( 椎基底动脉) 主要供应脑干、小脑、丘脑、部分枕叶及颞叶。这些动脉的闭塞能引起严重的神经功能缺失,包括昏迷、呼吸循环系统功能障碍、跌倒发作、眩晕、脑神经麻痹、共济失调等症状。后循环血流从心脏出发,从椎动脉到基底动脉,管径由小变大。与前循环相比后循环距离心脏更近。有研究表明,后循环急性缺血性卒中患者,治疗时间窗可适当延长。鉴于椎基底动脉系统缺血性卒中病程凶险,预后不佳,对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者,适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗可能使更多患者获益。365医学网 转载请注明
  一般认为后循环血管闭塞,动脉溶栓治疗时间窗为发病后12小时,但也有人认为由于脑干对缺血缺氧耐受时间较长,动脉溶栓可延长,甚至在发病后24~48小时进行治疗,但时间长动脉溶栓治疗,出血率会增加。而昏迷持续4小时以上者,溶栓后疗效可能不佳。365医学网 转载请注明
  静脉溶栓治疗,治疗简单易行,但溶栓药物用量较大,有时很难使闭塞血管再通,且易导致颅内出血加重病情,疗效不佳,但对于无血管内治疗条件病人可行静脉溶栓治疗。动脉溶栓可将导管置于血管闭塞近端,给与溶栓药物治疗,提高局部溶栓药物浓度,使血栓溶解。但有时血管不能再通,需进行接触性溶栓治疗。365医学网 转载请注明
61.心源性脑栓塞建议溶栓吗?365医学网 转载请注明
  心房纤颤作为急性脑卒中发生的危险因素之一,近些年日益受到了人们的关注。随着社会老龄化程度的加重,房颤并发脑梗死发病率有上升趋势。365医学网 转载请注明
  已有的资料提示,心源性脑梗死在全部脑梗死患者中约占 15% 以上,而心源性脑梗死中最常见和最重要的诱发因素即心房纤颤。365医学网 转载请注明
  心房纤颤并发脑梗死的发病机制主要包括: ①心房纤颤过程中,心房丧失了心肌收缩功能,从而导致了血液在心房的滞留或淤积,并与心脏内膜接触而形成附壁血栓,一旦血栓脱落则可导致发生脑血管血管栓塞、造成脑梗死的结局。②心房纤颤时左心室功能降低,心脏排出血量下降,脑部血管血流量减少,也易导致脑梗死。③心房纤颤患者通常凝血因子增多,使脑梗塞危险度上升365医学网 转载请注明
  目前的资料显示多数心源性脑栓塞患者病情相对较非心房颤动脑梗塞患者要更为严重,观察组患者无论是神经功能重度缺损率还是肢体功能重度障碍发生率均明显要高于对照组。并发症发生率、病死率均要高于对照组,这可能与房颤并发脑梗死患者通常多累及颈内动脉大血管有关。365医学网 转载请注明
  目前多数相关研究提示,伴有心房颤动的脑栓塞患者中20%~30% 接受了静脉溶栓治疗,50%接受了动脉溶栓治疗,溶栓后的血管再通率较未接受溶栓者普遍增高。心源性脑栓塞溶栓治疗的时间窗虽还不十分明确,但从已有的研究可以初步看出,发病后3h内,尤其2h内进行溶栓治疗,可使梗死体积缩小,临床症状改善,栓塞后出血发生率较低。因此,在起病3h内的心源性栓塞患者中进行溶栓治疗是可行的。365医学网 转载请注明
  但相当部分病例会出现病情复发,引起再栓塞, 甚至于急性期出现再次栓塞导致病情恶化。目前指南并未指出心脏血栓是静脉应用rt-PA的禁忌证,但溶栓药有加快心脏血栓分解并导致栓塞的潜在危险。急性心肌梗死患者接受系统性溶栓治疗的研究中观察到其中1.5%出现血栓栓塞并发症,这些患者被认为体内存在固有栓子。目前有关评估合并心脏血栓的卒中患者溶栓治疗的获益/风险比的研究资料还很少,多个报道结果不一。多数报道获益大于风险。许多治疗中心对合并心脏血栓的急性脑梗死患者静脉rt-PA溶栓治疗,没有发现早期全身或脑栓塞,大部分患者溶栓治疗3个月时效果良好,仅有极少数后期再发脑栓塞而死亡。但必须考虑到房颤患者并发急性脑梗死后静脉rt-PA治疗可出现栓塞再发、栓塞性心肌梗死及下肢动脉栓塞。因此,对伴有心内血栓的患者行静脉rt-PA治疗仍需慎重考虑权衡。365医学网 转载请注明
62.如何降低溶栓后出血的风险?365医学网 转载请注明
  准确评估病人的出血风险,选择合理有效的药物,定期规律的监测,及时快速的处理是在使用抗凝溶栓药物过程中所要遵守的操作规程。另外,临床上还要充分注意一些出凝血功能障碍的病人,包括原发性或继发性原因,具有潜在的出血倾向,必须予以高度警惕。365医学网 转载请注明
严格掌握时间窗:原则上不超过3h,少数可延长至12h,对不能确定发病时间的患者不推荐考虑溶栓治疗;365医学网 转载请注明
  必须明确诊断:须经 CT 或MRI 检查排除颅内出血, 且无与症状、 体征相对应的低密度病状。CT 若显示有占位效应、水肿、脑沟消失,则不能溶栓;365医学网 转载请注明
  禁忌证:365医学网 转载请注明
  有下列情况之一者不推荐溶栓治疗:365医学网 转载请注明
  收缩压>185mHg和/或舒张压>110mmHg;365医学网 转载请注明
  收缩压< 90mmHg 时应属溶栓禁忌。365医学网 转载请注明
  有脑出血史,半年内有脑梗死史。(有严重心、肝、肾功能不全,心肌梗死史。)有出血倾向(如半年内活动性消化性溃疡、肠道及泌尿道出血等)。365医学网 转载请注明
  有凝血障碍者(如在病前48h用过肝素使 PPT延长,血小板<10*109/L)。365医学网 转载请注明
  有外科手术、分娩者。365医学网 转载请注明
  血糖< 2.8mmo1/ L 或> 22.2mmo1/ L。365医学网 转载请注明
63.急性脑梗死发病后症状虽然持续一小时,但有缓解倾向(如肌力部分改善)或已缓解(TIA)需要溶栓吗?365医学网 转载请注明
  最近的研究提示,溶栓治疗之前有显著神经功能改善者或TIA患者也可能从溶栓治疗中获益。按照溶栓治疗之前出现显著神经功能改善的3个定义,即溶栓治疗之前NIHSS较基线减少4分、改善50%或改善25%,rt-PA组较安慰剂组均获得了显著性统计学意义的良好结局,其OR为1.83~2.02,P值均小于0.04。    365医学网 转载请注明
  2010年在Arch Neurol发表的一项研究结果表明,采用t-PA静脉溶栓治疗发病3小时内的急性脑梗死患者,其溶栓治疗后1小时内早期显著神经功能缺损改善的发生率为18.3%(22/120),且其中68.2%(15/22)有很好的预后。365医学网 转载请注明
  近来另一些研究还表明,溶栓治疗24 h内出现显著神经功能改善者有更好的预后和安全性;小血管病变型脑梗死患者较其它类型脑梗死患者,其溶栓治疗合并脑出血较少、死亡率较低,且临床也有较好的疗效。365医学网 转载请注明
64.急性脑梗死静脉溶栓后抗栓治疗策略?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死rt-PA溶栓后24h,如复查头部CT除外颅内出血,即可进行常规抗栓治疗,包括抗血小板、抗凝、脑保护等治疗。365医学网 转载请注明
  非瓣膜性房颤(AF)及其他心源性脑栓塞的一级和二级预防的推荐意见:对于中高危人群应使用口服抗凝剂,低危的非瓣膜性AF可使用阿司匹林。365医学网 转载请注明
  近年相应临床研究未能动摇心源性脑栓塞使用抗凝、非心源性脑梗死使用抗血小板治疗的基本原则。365医学网 转载请注明
  多项研究显示阿司匹林和氯吡格雷联合用药不如华法令有效。华法令作为AF患者预防卒中的整体益处仍高于其他抗凝药物。因此,指南将年龄>75岁的AF患者应抗凝作为新的A级推荐(I级证据)。365医学网 转载请注明
  目前非心源性脑梗死不应抗凝而应抗血小板治疗及老年非瓣膜性AF患者口服抗凝优于阿司匹林的证据日益增多。365医学网 转载请注明
  截止目前为止,除阿司匹林外尚无其他抗血小板药物单用作为卒中一级预防的证据。CHIRSIMA研究显示多重血管危险因素人群,阿司匹林和氯吡格雷联合用药作为一级预防不比阿司匹林有效,反而增加出血,但其亚组分析提示对于已经发生过缺血性心、脑、周围血管事件的患者,联用较单用阿司匹林获益稍大。不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用,除非特殊指征(如不稳定型心绞痛或无Q波心梗,或近期支架植入术,此时可联用9个月)。365医学网 转载请注明
65.急性脑梗死溶栓患者液体和电解质管理主要包括那些?365医学网 转载请注明
  应维持卒中患者水和电解质平衡以避免血液浓缩,后者可影响脑灌注和肾功能。患者人院时常可有不同程度的脱水,这与转归不良有关。365医学网 转载请注明
  事实上,所有急性卒中患者都需要静脉输液,根据脱水程度维持稍正或稍负平衡。然而,若对补液量不加控制,则会导致心力衰竭和肺水肿。如存在脑水肿,建议中推荐保持轻微的液体负平衡。365医学网 转载请注明
  低张溶液(0.45%Nacl或5%葡萄糖)可增加脑水肿的危险性,应禁用。365医学网 转载请注明
  严重的电解质异常在缺血性卒中患者中并不常见。但是,应每天进行电解质监测并作相应调整。365医学网 转载请注明
  周围静脉通道对初步的液体治疗和采取血样来说已足够,然而当某些患者需要更大量的或高渗液体时,则需要中心静脉置管。365医学网 转载请注明
66.妊娠的患者出现急性脑梗死可以溶栓吗?365医学网 转载请注明
  对妊娠患者应用溶栓剂的主要顾虑是药物对胎盘的影响,主要为早产、胎盘早剥或胎儿死亡。365医学网 转载请注明
  有研究表明,妊娠患者接受rt-PA治疗后不良反应的发生率与非妊娠者比较并无统计学差异,而且rt-PA不能透过胎盘,动物试验的研究并未发现其存在致畸性,但此类患者应用经验十分有限。因此,对怀孕的缺血性卒中患者必须仔细权衡风险和收益。365医学网 转载请注明
67.月经期女性出现急性脑梗死能够溶栓吗?365医学网 转载请注明
  在理论上,妇女月经期是静脉rt-PA治疗的禁忌证。365医学网 转载请注明
  虽然有报道对经期妇女静脉应用rt-PA是相对安全的,不应拒绝或推迟应用。但在溶栓治疗中,患者的月经量可能会明显增加,在月经的首日溶栓或有功能失调性子宫出血史的患者可能溶栓后可能出现较多失血,极有可能需要输血及急诊手术(子宫动脉栓塞术)应对。因此,女性行经期出现急性脑梗死不建议考虑溶栓治疗。365医学网 转载请注明
68.急性脑梗死溶栓患者血压低如何处理?365医学网 转载请注明
  在急性缺血性卒中患者中,持续性低血压非常罕见,但如果存在,就必须查明原因。365医学网 转载请注明
临床工作中发现的低血压主要原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。365医学网 转载请注明
  在卒中后最初几小时内,应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常,例如快速心房颤动应减慢心室反应。365医学网 转载请注明
如果这些措施无效,可考虑应用血管加压药,如多巴胺等治疗。365医学网 转载请注明
69.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清单包括什么物品?365医学网 转载请注明

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70.卵圆孔未闭患者并发急性脑梗死可以溶栓吗?365医学网 转载请注明
  卵圆孔一般在出生后第1年内闭合,因此新生儿和婴儿的卵圆孔是未闭合的,若>3岁幼儿卵圆孔仍不闭合,称卵圆孔未闭(Patent Foramen Ovale,PFO)。PFO是出生后原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合,在两者间残存的裂隙样异常通道,类似功能性瓣膜。当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开,即出现右向左分流。365医学网 转载请注明
  经食道超声(TEE)检查是PFO的首选诊断方法。诊断PFO的敏感性和特异性可达到100%。一般将PFO分为3类365医学网 转载请注明
(1)大PFO≥4mm;365医学网 转载请注明
(2)中PFO2~3.9mm;365医学网 转载请注明
(3)小PFO<2mm。365医学网 转载请注明
PFO主要危害:365医学网 转载请注明
  (1)无分流时无影响;365医学网 转载请注明
  (2)有分流时引起血流动力学改变。如可引起不明原因的脑缺血,其病理机制为脑的矛盾栓塞,即静脉系统的栓子(如下肢小栓子)通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统,造成动脉系统栓塞。众所周知,正常人在左右心房之间有压力差,左房压力略高于右房压,在有些(Valsalva动作,咳嗽等)情况下右房压有可能高于左房压而出现右向左分流。由此可见PFO是产生矛盾栓塞的潜在条件。365医学网 转载请注明
  对患者有偏头痛、暂时性失语、睡眠性呼吸暂停、平卧性呼吸困难、直立低氧综合征等低氧或脑栓死的患者应作进一步超声检查。查明是否存在PFO未闭。目前常规治疗措施有:抗凝、抗血小板聚集。365医学网 转载请注明
    因此,对年青人群及有明显高的静脉血栓患病率的老年人群,应考虑PFO造成栓塞的可能性。经食道心超发现PFO机率较高,故有条件可考虑作为一项常规检查手段。365医学网 转载请注明
  PFO引发的脑梗死并非溶栓治疗的禁忌症,笔者近3年内对于青年发病的急性脑梗死静脉溶栓患者行经食道超声检查,发现5例PFO,溶栓后结局良好,NIHSS评分明显改善,复查头部CT未见出血。但考虑到部分前期确诊PFO患者中风前口服抗凝药(华法林),经谨慎评估出血风险。并且应有充分证据除外亚急性细菌性心内膜炎。365医学网 转载请注明
71.何为缺血半暗带?有什么临床意义?365医学网 转载请注明
    缺血半暗带( ischemic penumbra,IP),一直是近年来缺血性脑卒中超早期诊断和溶栓治疗的研究热点。365医学网 转载请注明
    1977年,Astrup将缺血半暗带区定义为:脑缺血后坏死区周围的脑组织,其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平,但高于引起形态结构发生改变的脑血流水平,既可通过改善脑血流量使半暗带的功能恢复,也可能由于脑血流量得不到改善而进一步发展为坏死。365医学网 转载请注明
其后部分学者对半暗带提出新的概念:半暗带代表了潜在的可挽救的脑缺血组织。多数学者认为IP 是动态变化的区域,既可因血流再通而逐渐恢复为正常组织,也可进展为脑梗死组织。半暗带的存在,提示有溶栓的可能性,无半暗带的存在,失去了溶栓的指征。365医学网 转载请注明
  这个新概念拓展了半暗带的内涵。365医学网 转载请注明
  亦有学者将半暗带按特征分类如下:365医学网 转载请注明
  电生理半暗带(自发电活动受抑制而离子稳态和膜电位正常);365医学网 转载请注明
  血流半暗带(血流中度降低);365医学网 转载请注明
  代谢半暗带(高代谢/低血流、氧摄取分数增加);基因表达半暗带(即早基因选择性表达);365医学网 转载请注明
  组织学半暗带(梗死核心的外围区,有选择神经元坏死);365医学网 转载请注明
  药理学半暗带(药物治疗可逆转损伤);365医学网 转载请注明
  血流动力学半暗带(暂时的血流动力学改变)等。365医学网 转载请注明
  近来,又有多分子半暗带概念的提出,指出在梗死中心区与正常脑区之间,不同时间内多种基因在选择性神经元死亡带、变性蛋白带、低氧带和扩散性抑制带的表达不同。365医学网 转载请注明
  半暗带与中心梗塞灶的距离各文献报道不一,多认为一般在1.0~1.5cm之间,依梗塞程度、梗塞时间和个体差异而定。365医学网 转载请注明
  IP存在的时间长短也因人而异,少数人认为IP存在时间为缺血后3~6h,多数学者认为IP存在于缺血后24h以内。最近研究表明IP发展到最终梗死的时间窗可达到24h,甚至48h。动物实验研究认为缺血半暗带维持的时间大约为3~4h,但从脑MRI及病理切片组化检查中发现临床缺血半暗带的时间窗远长于动物实验结果,并且2周以后脑保护与挽救半暗带治疗依然有意义。365医学网 转载请注明
  已有的通过对脑梗死患者的研究表明,发现发病后治疗时间越早,临床症状改善越明显,间接说明 2 周内缺血半暗带存在,但随着时间的延长缺血半暗带存活的数量越来越少。365医学网 转载请注明
72.目前那些评价缺血半暗带的检查应用于指导静脉溶栓?365医学网 转载请注明
  目前临床用于评价缺血半暗带的检查主要包括:CT灌注成像、DWI/PWI 弥散加权成像、单光子发射计算体层摄影术、XeCT、PET等。365医学网 转载请注明
  (1)CT 灌注成像( CT perfusion imaging,CTPI)365医学网 转载请注明
  CT 灌注成像( CTPI) 是近年来发展起来的定量判断组织、器官微循环变化的功能性成像技术。由脑 CTPI 所得到的数据可计算出反映脑组织血流灌注情况的多个参数,如脑血流量( CBF) 、脑血容量( CBV)、平均通过时间( MTT)、峰值时间( TTP) 等。365医学网 转载请注明
  脑 CTPI 可通过2种方法判断缺血半暗带: 365医学网 转载请注明
  一是利用病灶中心CBF比值( 即rCBF) 来区分梗死区和半暗带区,另一方法是根据 CBV 来区分梗死组织和半暗带。365医学网 转载请注明
  研究认为 rCBF 为 0.20 是缺血脑组织存活的最低限值,如果 rCBF <0.20,无论采取何种治疗方法,脑组织都无法存活:如果 rCBF 在 0.20~0.35 之间,溶栓治疗的效果明显。365医学网 转载请注明
  通过CTPI证明最早可在脑梗死出现症状30min后显示异常灌注区,可表现为CBF下降,CBV正常或轻度升高,此时,缺血区微血管管腔受压、变形、闭塞程度较轻,为半暗带区; 当 CBF 及 CBV 均明显减低时,提示脑局部微血管管腔闭塞程度明显,微循环障碍,脑组织发生梗塞,即CBF与CBV 影像不一致为半暗带相关区。365医学网 转载请注明
  也有学者提出以 TTP 与 CBV 影像不一致区作为半暗带存在指标。365医学网 转载请注明
  (2)弥散加权成像(diffusion—weighted imaging,DWI)和灌注加权成像( perfusion—weighted imaging,PWI) 被广泛应用于IP的研究中。DWI 诊断超急性脑梗死的敏感性和特异性分别为 88%~100%和95%~100%,被认为是目前最敏感的检查方法。365医学网 转载请注明
  DWI通过测定水的表观弥散系数( ADC)值来表示脑梗死水分子的扩散情况,通过定量分析来区分病灶的中心坏死区、正常脑组织和 IP。365医学网 转载请注明
  自病灶的边缘向中心以年轮状测量ADC值,超急性期脑梗死病灶中心区 ADC值迅速下降,DWI表现为异常高信号,病灶周围的邻近正常脑组织区域,即拟定的IP区ADC值可见轻度下降,受累脑区ADC值随缺血时间延长而逐渐减低,DWI 异常信号区域也随时间延长而逐渐扩大。ADC下降程度与组织损伤程度有一定相关性,梗死中心区的ADC不同程度地低于周边区,ADC 较对侧明显减低的区域代表不可逆性梗死灶,而ADC较对侧轻度下降的区域则代表可逆性损伤区即IP。365医学网 转载请注明
  PWI应用含Gd的造影剂动态监测CBF、CBV和Gd的平均通过时间(MTT)。在常规 MRI 显示缺血改变之前显示异常或用作功能成像,能及早地反映脑组织缺血区的血流改变,甚至能显示缺血边缘因血管床受累但尚未出现梗死区域的信号变化情况,即能显示所谓的IP。365医学网 转载请注明
  大量研究认为CBF是预测IP组织存活的最佳PWI指标,而CBV也是反映局部脑组织血流灌注的良好指标。365医学网 转载请注明
  将 DWI 和 PWI 结合为目前显示 IP 的最佳影像方法,二者联合评价超急性脑梗死,可出现以下4种情况365医学网 转载请注明
  (1)PWI显示灌注异常的区域明显大于DWI显示的异常区域,认为DWI异常区域代表梗死核心区,而PWI异常的区域包括梗死核心区、IP和贫血区,PWI和DWI 的不匹配可能包含IP,积极治疗可减少最终梗死范围;365医学网 转载请注明
  (2)DWI与PWI显示异常范围一致,多为缺乏侧支循环的大面积梗死灶,发病早期即为不可逆性损伤;365医学网 转载请注明
  (3)DWI异常而PWI不能显示灌注缺损区,或者显示过渡灌注区,这种情况是由于部分或完全性血管再通所致,较少见;365医学网 转载请注明
  (4)DWI正常而PWI显示灌注减低区,提示脑缺血而无梗死。365医学网 转载请注明
  PWI-DWI不匹配是目前临床最为常用的诊断缺血半暗带的方法。对诊断缺血半暗带的存在有较高的特异度,现有资料表明阳性预测值达到了92.9%,对诊断缺血半暗带具有一定的优势。365医学网 转载请注明
  磁共振波谱( magnetic resonance spectroscopy,MRS) 是一种利用磁共振现象和化学位移作用进行一系列原子核和化合物分析的磁共振新技术。365医学网 转载请注明
  它的应用使无创性的动态观察脑梗死细胞代谢的变化成为可能。目前 MRS 通过对 1H原子核等进行波谱测定,可用来检测体内许多微量代谢物。365医学网 转载请注明
  DWI能反映脑组织损伤的病理状态,PWI能提供脑组织血流灌注信息,MRS能反映缺血脑组织的代谢变化,MRS补充了DWI和PWI单一从形态上界定IP的不足,这些信息的综合应用能够更加全面地评估 IP。365医学网 转载请注明
  正电子发射断层扫描( PET) 和单光子发射断层扫描( SPECT)365医学网 转载请注明
  PET 可测定脑血流量,氧摄取分数( OEF) 、CBV、脑氧代谢率( CMRO2) 和脑葡萄糖代谢率( CMRglc) 等参数,认为是评价脑组织灌注状态的金标准。365医学网 转载请注明
  其定义半暗带是指该区 CBF 明显下降,氧摄取指数 OEF 增大,而尚能维持脑氧代谢率CMRO2( 大于1.4ml·100g-1· min—1) ,CBF值大约在12~22mL·100g—1·min—1之间。365医学网 转载请注明
单光子发射断层扫描( SPECT) 运用 133Xe、99mTc—HMPAO、123I—IMP 以及 99mTc—ECD 等示踪剂,可以在缺血发生后立即显示出CBF减少的部位、范围和程度。然而,由于 SPECT 获得的CBF值测定的是相对灌注值,所以对于缺血半暗带的探察比较困难。并且由于 SPECT 测定的是参照对侧或小脑的相对值,所以单独界定半暗带不甚可靠。365医学网 转载请注明
  脑梗死发生后,通过各种影像学方法可以发现梗死区及缺血半暗带的存在部位,从而可以为急性脑梗死的治疗提供依据。然而在梗死后不同时间运用不同影像学方法界定半暗带的标准不同,每种方法都有利弊,因此,正确选择成像方法,可以准确判断脑功能状态,指导选择正确的治疗方案,改善卒中的预后。365医学网 转载请注明
  另外,在梗死区及缺血半暗带有多种因子表达的改变,介导不同途径的组织损伤的发生,且表达时程、表达集中的部位均存在差异,据此选择不同时间,对各种因子进行干预治疗,可改善脑缺血的预后。365医学网 转载请注明
73.提高急性脑梗死静脉溶栓率的措施?365医学网 转载请注明
    提高溶栓率的关键,首先应注意减少院前延误,120急救系统是其中重要环节。“120”出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者,熟知卒中早期表现,就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。尽早激活卒中团队,预定急诊CT和实验室检查。365医学网 转载请注明
  做好组织化管理,使院内延误控制在60 min以内是实现溶栓率提高的基础。建立卒中溶栓绿色通道。目前多数医疗中心建议:365医学网 转载请注明
  ①对疑似卒中的患者,在到达急诊后10 min,神经科医生或具备溶栓资质的医生须到诊,启动绿色通道;365医学网 转载请注明
  ②完成急诊血常规、血生化、凝血象、心电图等检查,所有部门确保在45min内出具结果;365医学网 转载请注明
  ③进行初步检查,临床确认卒中,医生陪同进行急诊CT检查,开始知情同意谈话;365医学网 转载请注明
  ④排除出血,在影像中心书面报告同时(<45 min)启动溶栓程序(药物准备、签署知情同意、追踪检验结果、获得体重数据等);365医学网 转载请注明
  ⑤再次评估,包括NIHSS评分、心电监护、血压监护等;365医学网 转载请注明
  ⑥确认签署知情同意,在患者血压等参数稳定的情况下,依据0.9mg/kg计算rt-PA的用量,立即静脉推注rt-PA(0.09 mg/kg),余量在1小时内静脉滴注完毕;365医学网 转载请注明
  ⑦注意监测患者病情变化,24~36 h复查CT,24 h后启动阿司匹林等抗血小板治疗。365医学网 转载请注明
74.超声增强溶栓的辅助治疗?365医学网 转载请注明
  随着对超声波生物学效应的研究不断深入,TCD辅助溶栓药物治疗急性脑梗死成为近年来国外神经科的研究热点。超声增强溶栓是一种有希望促进急性缺血性卒中再灌注的新的治疗方式。2004年亚历山大发表在新英格兰医学杂志上的CLOTBUST研究首次验证了超声增强溶栓的有效性及安全性,随后的CLOTBUST2期试验及其后发表的多个RCT及Meta分析,其结果均表明超声增强溶栓安全有效,如进一步行微泡技术溶栓效果更为显著,但其安全性有待进一步证实。365医学网 转载请注明
  机制:主要是通过超声的空化效应促进溶栓酶向血栓内转运并与纤维蛋白结合起作用。超声空化过程把声场能量高度集中于极小的空化泡内,并在空化泡崩溃瞬间将其释放出来, 形成局部高温、高压强冲击波、高速射流等极端物理条件, 促进溶栓酶向血栓内转运,并使血栓内的纤维蛋白网架断裂, 从而暴露更多纤溶酶的纤维蛋白结合位点加速溶栓。扫描电镜证实,治疗性超声波破坏了纤维蛋白的结构, 而纤维蛋白分解产物 D- 二聚体的增加, 进一步推测超声波可增强纤维蛋白溶解作用。微泡的介入可增加空化核的数量, 降低产生空化效应的阈值, 进一步加强助溶作用。在特定频率超声波作用下, 微泡发生振动或共振, 呈周期性膨胀和萎陷, 最后崩溃产生强大的剪切应力以及由微泡碎片和液体组成的射流, 二者共同软化破坏血栓表面并暴露其内部结构, 有利于溶栓药渗透入血栓内部, 增强溶栓效果。超声助溶时候,能量产生热效应对机体凝血—纤溶过程也有催化作用, 在50℃以内, 温度每升高1℃, 组织型纤溶酶原激活剂溶栓率增加1.1%。365医学网 转载请注明
  一系列离体超声辅助溶栓实验表明: 频率0.02~3.4MHz,功率0.4~15 W/cm2的超声波均有增强药物溶栓的作用, 表现为缩短溶栓所需时间, 减少溶栓药物剂量, 降低药物副作用发生率;另外,超声的助溶增强作用对不同的溶栓酶[UK、链激酶(SK)、葡激酶、t-PA、重组组织纤溶酶( rt-PA)]无特异性。动物实验也证实了这一点。365医学网 转载请注明
  参数的选择:多个实验结果显示: 超声频率与溶栓效果呈反比关系,当功率一定时, 超声作用于血栓频率越低,消溶率越高, 频率越高, 消溶率却较低; 当频率一定时, 血栓消溶率随着超声功率增加而增大; 同时发现随着血栓凝龄的增加, 血栓消溶率依次降低。365医学网 转载请注明
  但尚需解决以下几个问题:365医学网 转载请注明
  (1) 最适参数条件的获得尚存在争论;365医学网 转载请注明
  (2) 能否将诊断超声这一更加普及的仪器用于造影剂介导的溶栓治疗。365医学网 转载请注明
75.TCD在静脉溶栓中的诊断和监测作用365医学网 转载请注明
    TCD可在患者到达急诊窒,经临床检查评价后,快速在床边检查,判断有无颅底大动脉闭塞,特别是对大脑中动脉(middlecerebrlaartery,MCA)、颈内动脉(intenralcraotidarteyr,ICA)、基底动脉(basilar arteyr,BA)闭塞性病变的判断有较高价值。此外,还可根据血流速度和频谱形态了解残余血流信号,初步判断患 者的转归,协助选择适宜溶栓的病例。在溶栓过程中,TCD可用于全程监测,确定动脉是否再通、再通时间和再通程度;同时,还可监测循环血巾的微栓子信号,是急性卒中动态观察的有效手段。365医学网 转载请注明
77.溶栓血管再通后复又闭塞的可能机制?及应对措施?365医学网 转载请注明
  再闭塞机制为血栓形成是血管壁内皮细胞损伤、血小板激活和凝血“瀑布反应”与抗凝、纤溶机制共同作用的结果,在凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶之间存在相互激活和相互制约的复杂关系。超早期溶栓治疗使动脉内血栓溶解,可使闭塞的动脉再通,神经功能在一定程度上得到恢复。但原有的动脉硬化斑块仍然存在,动脉仍有狭窄,很容易在原位再次形成血栓,末被完全溶解的残留血栓具有高度的致栓性,是血栓再形成的根源。血栓溶解的同时,血栓结合的凝血酶也被释放出来,纤溶酶在溶解血栓的同时,也激活因子V加速凝血酶的形成,并可直接激活血小板,导致血浆和溶栓局部呈高凝状态。因此,溶栓引起凝血酶的生成和释放增加,对血小板的激活起重要作用,激活的血小板反过来又参与凝血过程,导致血管再闭塞。365医学网 转载请注明
    针对以上溶栓后血管再闭塞的机制,辅助溶栓治疗的抗凝和抗血小板治疗是必需的。溶栓后24h,给予肠溶阿司匹林每天200~325mg,连续应用10d,然后给予维持量75~120mg,不能耐受阿司匹林者口服抵克力得每天0.25mg,或氯吡格雷每天75mg。溶栓后用肝素的收益/风险比尚未确定。365医学网 转载请注明
78.急性脑梗死静脉溶栓治疗血管再通率?365医学网 转载请注明
  静脉溶栓治疗的血管再通率较动脉溶栓治疗低,且不同部位的血管堵塞,其血管再通率有差异。根据多个主要的以DSA研究为基础的,采用t-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床资料荟萃分析,静脉t-PA溶栓治疗的血管再通率平均为35%。各家报道虽有差异,但对于血管再通的共识如下:颈动脉系统血管闭塞越远端,血管再通率越高。颈内动脉和大脑中动脉主干同时闭塞者的血管再通率为9%~15%,单纯大脑中动脉主干闭塞溶栓后开通率为55%~57%,大脑中动脉分支闭塞为90%或更高。应注意考虑到DSA操作时应用肝素抗凝。365医学网 转载请注明
79.影响急性脑梗死rt-PA溶栓治疗血管再通的因素有哪些?365医学网 转载请注明
  (1)血栓大小和血管堵塞部位365医学网 转载请注明
  大脑中动脉(Middle Cerebral Artery,MCA)闭塞,溶栓再通率较高。因其管径相对较粗,血流速度快,血栓新鲜质软,栓子体积小,易被溶解或被微导丝推送至远端,使近端及周围相应侧支循环的供血得到改善。365医学网 转载请注明
  颈内动脉(Internal Carotid Artery,ICA)闭塞,溶栓效果低于MCA。原因是颈内动脉的起始部、虹吸部、分叉处是动脉粥样硬化的好发部位,易发生血管狭窄,其栓子体积大且陈旧。已有较多临床试验证实。365医学网 转载请注明
  椎动脉(VertebralArtery,VA)及基底动脉(BasilarArtery,BA)闭塞,溶栓再通率最低。基底动脉闭塞的原因多为血栓形成,以小脑下前动脉和小脑上动脉为界将其分3段,梗死好发于近段和中段。因其血管狭窄且侧支循环少,所以预后差。365医学网 转载请注明
  (2)给药时间365医学网 转载请注明
  急性脑梗死早期挽救 IP 尤为重要,能否在限定时间内再通血流灌注,是决定脑组织损伤可否恢复的关键因素。这个尚可恢复 IP 功能的时间段就是治疗时间窗(Therapeutic Time Window,TTW)。虽目前尚无 TTW 统一标准,但学术公认,急性脑梗死早期溶栓治疗时间窗越短,预后疗效越好。365医学网 转载请注明
  虽然2008年新英格兰杂志发表的ECASS-Ⅲ调查报告,提示TTW延长至4.5h也是安全有效的。但尽快复流再灌注仍然使患者获益更多。365医学网 转载请注明
  (3)溶栓药及其剂量365医学网 转载请注明
    溶栓药剂量适当增加可以提高血管再通率,但剂量过大也可能导致继发性脑出血,急性脑梗死对溶栓药的耐受性较小(相对比于急性心肌梗死)。继发性症状性脑出血的发生率增高溶栓药物剂量太高有直接的关系。365医学网 转载请注明
  (4)给药方式365医学网 转载请注明
  动脉比静脉给药溶解血栓的效果好,血管再通率要高一些。但动脉溶栓治疗延误了给药时间,两者平衡,临床疗效差不多。动脉溶栓治疗的血管再通率与动脉导管技术也有很大的关系;对某些患者而言,采用接触性溶栓治疗是提高血管再通率的关键。365医学网 转载请注明
加速静脉给药,可提高血管再通率。临床研究表明,血栓能否溶解与血中药物浓度有关,快速滴注rt-PA可溶解新鲜血栓,滴速快,但出血风险亦相应增高。365医学网 转载请注明
  (5)其他因素365医学网 转载请注明
  ①血管侧支循环好时,由于溶栓药易于到达血栓部位,故较侧支循环差时血栓易溶解,是影响急性脑梗死溶栓患者预后的一个重要因素。365医学网 转载请注明
  ②血管完全闭塞不如闭塞不全血栓易溶解。365医学网 转载请注明
  ③富含血小板的血栓不如血小板含量少的血栓易溶解。365医学网 转载请注明
  ④血栓形成时间越长,溶解越难,陈旧性血栓则很难溶解。365医学网 转载请注明
  ⑤对同一部位的血栓而言,由于脑栓塞的栓子易于移动,故脑栓塞较脑血栓形成容易出现闭塞后的血管开通。365医学网 转载请注明
  ⑥并用抗凝药物(如肝素)血栓易于溶解,血管开通率高。365医学网 转载请注明
82. 急性脑梗死静脉溶栓后消化道出血的识别及处理?365医学网 转载请注明
  (1)密切观察有无恶心、呕血、黑便等症状, 发现消化道出血后立即采取平卧位, 头偏向一侧, 防止因呕血引起窒息。365医学网 转载请注明
  出血量小于200ml 时, 可给予22~ 24°C生理盐水冲洗及灌注, 不但可降低纤维酶的活性, 减少胃液分泌, 而且仅引起胃表面血管收缩, 达到一定止血作用, 但不影响胃壁血液灌流, 利于黏膜修复, 对全身血液循环也无明显的影响。365医学网 转载请注明
  出血量> 200ml 加用质子泵阻滞剂(如奥美拉唑)静脉注射, 可同时给予给予云南白药口服或鼻饲对症止血。365医学网 转载请注明
  (2)禁食24h后如未继续出血, 可给少量温热流质易消化的饮食, 病情稳定后, 指导患者定时定量, 少食多餐, 避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。每次呕血后, 及时做好口腔护理,减少口腔中的血腥味, 以免再次引起恶心、呕吐。365医学网 转载请注明
  (3)消化道大出血或以上措施效果不明显时,建议输入新鲜冰冻血浆或新鲜全血、冷沉淀物、血小板。必要时应用合成的抗纤维蛋白溶解剂。。365医学网 转载请注明
83.为什么指南中对于以癫痫发作为首发症状的急性卒中不建议溶栓治疗?365医学网 转载请注明
    以癫痫发作为首发表现或者在起病的时候合并癫痫发作一直被各国超早期脑梗死溶栓治疗指南列为禁忌证。这可能是由于在溶栓治疗的时间窗内很难和癫痫发作引起的Tod瘫痪鉴别,尽量避免仅仅有癫痫发作的患者被错误注射有出血可能的rt-PA的风险或者是为了避免脑梗死患者在溶栓治疗过程中出现癫痫发作而带来并发症增加的危险。365医学网 转载请注明
84.溶栓过程中或溶栓后癫痫发作的原因及处理?365医学网 转载请注明
  溶栓使梗塞血管再通后虽可以挽救正常脑细胞,但也可使受损的脑细胞出现再灌注损害,部分病患可出现癫痫发作。365医学网 转载请注明
  导致癫痫发作可能的原因:365医学网 转载请注明
  1.再灌流后局部过氧化物的增多及有害氨基酸的生成,及钙离子的刺激使成活细胞异常放电; 365医学网 转载请注明
  2.基底节区众多上行纤维癫痫样放电投射到大脑皮层。365医学网 转载请注明
  癫痫发作时呼吸暂停, 肌肉耗氧增加, 体温升高等因素均可加重脑细胞的损害。而呼吸暂停造成的损害最为严重,所以除了解痉、细胞营养剂等常规药物治疗外, 气管插管、正压给氧、对癫痫持续状态的治疗尤为关键。365医学网 转载请注明
  对于有痫性发作危险性的脑卒中患者应保持气道通畅、持续吸氧、维持体温正常、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、减轻脑水肿。365医学网 转载请注明
  ①不推荐预防性应用抗癫痫药物。365医学网 转载请注明
  ②孤立发作1次或急性期性发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物。365医学网 转载请注明
  ③脑卒中后2~3 个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗,即进行长期药物治疗。365医学网 转载请注明
  ④脑卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理。365医学网 转载请注明
85.平日服用阿司匹林出现急性脑梗死可以时间窗内静脉溶栓溶栓吗?365医学网 转载请注明
  目前国内、国际卒中指南对于卒中二级预防均推荐阿司匹林或氯吡格雷每日连续服用。365医学网 转载请注明
阿司匹林为非甾体类抗炎药,使血小板的环氧合酶乙酰化,减少TXA2的生成,对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用;对二磷酸腺苷(ADP)或肾上腺素(ADR)诱导的Ⅱ相聚集也有阻抑作用。阿司匹林为传统的常见解热镇痛药,曾主要用于解热、镇痛,抗炎、抗风湿,缓解关节痛。365医学网 转载请注明
  目前低剂量口服阿司匹林(80~150mg/d)被推荐于缺血性脑卒中的二级预防。大剂量阿司匹林可引起消化道溃疡、出血的风险,目前常用的肠溶片剂型已罕见胃肠道出血报道。而低剂量阿司匹林对凝血功能无明显影响。未见出血的报道。预防剂量阿司匹林并非阿替普酶溶栓治疗的禁忌。365医学网 转载请注明
86平日服用氯吡格雷的患者出现急性脑梗死可以考虑溶栓治疗吗?365医学网 转载请注明
  氯吡格雷为血小板聚集抑制剂,能选择性的抑制ADP与血小板受体的结合,亦可抑制非ADP引起的血小板聚集,不影响磷酸二酯酶的活性。365医学网 转载请注明
  目前缺血性卒中指南推荐氯吡格雷每日75mg二级预防。氯吡格雷不影响凝血功能,仅抑制血小板聚集,罕见出血,偶有严重血小板减少报告,可监测血小板计数以评估出血倾向。未见氯吡格雷与阿替普酶之间明确的相互作用。已有的多中心研究未发现氯吡格雷的使用影响阿替普酶溶栓效果,故日常剂量的氯吡格雷并非阿替普酶溶栓治疗的禁忌。365医学网 转载请注明
87.平日口服华法林的患者出现急性脑梗死可以溶栓吗?365医学网 转载请注明
    华法林为双香豆素类中效抗凝剂,其作用机制为竞争性的对抗维生素K的作用。抑制肝细胞中凝血因子的合成,还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用,华法林具有抗凝、抗血小板聚集的功能。华法林半衰期37h,其不良反应为易于导致出血,出血可发生于任何部位。常见瘀点、瘀斑,亦有肠壁血肿、颅内血肿的报道。华法林的使用要求监测凝血酶原时间,根据INR调整用量,并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等,并尽量避免手术操作。阿替普酶为纤溶酶原激活剂,国内外溶栓指南要求溶栓前测定凝血时间,如平日口服阿替普酶,但血液凝血时间INR<1.5指南仍推荐阿替普酶溶栓治疗。但应警惕脏器出血的可能。365医学网 转载请注明
88.溶栓后深静脉血栓形成的预防及处理?365医学网 转载请注明
  对于瘫痪程度重,长期卧床的脑卒中患者应重视DVT及PE的预防;可早期做D—二聚体筛选实验,阳性者可进一步进行多普勒超声、磁共振显影(MRI)等检查。必要时行肺动脉CTA检查。预防为主,勤于观察。365医学网 转载请注明
  ①鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(Ⅰ级推荐)。365医学网 转载请注明
  ②对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者,静脉溶栓24小时后,如复查头部CT除外颅内出血,未见明显消化道出血者可给予低分子肝素或普通肝素抗凝预防深静脉血栓形成,有抗凝禁忌者可给予阿司匹林治疗。365医学网 转载请注明
  ③可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者,推荐单独应用加压治疗预防DVT 和肺栓塞(Ⅰ级推荐,A级证据)。365医学网 转载请注明
  ④对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建议肝素抗凝治疗,症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。365医学网 转载请注明
89.溶栓治疗后可以立即进食吗?365医学网 转载请注明
  对于没有意识障碍的患者,溶栓后应进行吞咽功能评价,如无吞咽困难,便常规未发现潜血等消化道出血征象者,可进食松软、易于消化的流食或半流食,2日后逐渐过渡到正常饮食。考虑到急性脑梗死可能出现并发急性胃粘膜病变,应激性溃疡,可以考虑给予短期的H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂预防消化道溃疡。365医学网 转载请注明
  对于没有意识障碍但存在球麻痹患者,建议鼻饲饮食。既可以减少呛咳等误吸的机会,又利于观察有无消化道出血征象。进食操作时,应用注食器经鼻胃管缓慢注入胃内; 3d后逐渐增加量与次数。必要时给予胃粘膜保护剂。365医学网 转载请注明
  对胃肠道功能存在,无应激性消化道出血和溃疡者,采用逐级递增式肠内营养支持方法,由营养师根据患者情况( 病情、体重和营养状况) ,建议进行个体化配方。365医学网 转载请注明
  对于意识障碍患者,由于存在较高的误吸风险,建议鼻饲置胃管或十二指肠管提供食饲和给药。如果预期需要长期管饲,经皮放置胃管比放置鼻胃管的效果要好。有消化道功能障碍者,评估5~7d内不能肠内营养时,给予全胃肠外营养。当胃肠功能恢复时,逐渐由全胃肠外营养过渡到肠内营养。必要时给予胃粘膜保护剂。365医学网 转载请注明
90. 急性脑梗死治疗时间窗与溶栓时间窗365医学网 转载请注明
  所谓急性脑梗死治疗时间窗,就是指急性缺血性卒中可进行有效治疗的时间。根据缺血半暗带的理论及其动态变化的病理生理学过程,目前根据说明书将急性脑梗死溶栓治疗治疗时间窗定在3h以内。考察溶栓时间窗必须以临床疗效为标准,包括以血管再通与神经功能恢复为主的溶栓效果、预后以及不良反应多寡等。365医学网 转载请注明
  现行的溶栓时间窗都是根据发病时间来确定。近年多数观点认为应依据是否存在缺血半暗带而不是依据发病时间来决定是否存在溶栓时间窗。对于前循环溶栓治疗的时间窗,国际上多个多中心研究结果证实,急性脑梗死发病4.5h内静脉溶栓治疗安全有效,但仍认为急性脑梗死症状发生后3h内为rt-PA最佳溶栓治疗时机。溶栓开始的时间对再通有显著影响,但随着时间的延长,再通率下降。尽早使血流再通可有效地挽救缺血半暗带,减少缺血再灌注损伤,最大限度地保存神经功能。365医学网 转载请注明
  挽救存在临界缺血状态的半暗带是溶栓治疗的目的。“时间就是大脑”,只要条件允许,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)应作为首选的溶栓药物,时间越早疗效越佳。365医学网 转载请注明
  我国急性脑梗死rt-PA溶栓治疗时间窗定为发病3小时以内,此与欧美指南一致,我国指南尚有尿激酶溶栓的时间窗的界定,为发病6小时之内。365医学网 转载请注明
  但,溶栓治疗并无绝对固定的时间窗。其原因在于:365医学网 转载请注明
  ①脑梗死的类型、脑动脉粥样硬化程度、侧枝循环状态、血液流变学、脑血流量的自身调节功能、脑组织代谢率及水、电解质、酸碱平衡等因素在作为个体的致病因子上存在着差异。365医学网 转载请注明
  ②可逆性缺血改变与不可逆性缺血是动态的变化过程,这两种状态在某个时间段所导致的神经功能缺损是一致的。目前临床尚缺乏脑缺血状态与脑坏死的快速简便的客观鉴别方法。365医学网 转载请注明
  ③不同神经组织对缺血的耐受程度和时间不尽相同,如神经纤维较神经元的胞体有较强的抗缺血耐受力。365医学网 转载请注明
  对于临床诊断明确、有影像学证据支持的患者,可考虑适当延长rt-PA静脉溶栓时间窗以使更多患者获益。但此举除需要影像支持外,应在有经验的治疗中心或卒中单元内进行。365医学网 转载请注明
1981年Astrup首先提出了局限性缺血性脑卒中(AIS)周围存在可逆性缺血性半暗带(IP)的理论。脑细胞可逆性缺血转为不可逆梗死为一渐进发展的动态过程, 受闭塞部位、侧支循环情况、局部脑血流量、脑内的血流动率等影响, 梗死常在血管闭塞后24h以前, 甚至更长时间仍未达到高峰, 这已在一定规模的临床实验中得到了证实。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键因素。在这个时间界限内,如果采取合适的治疗措施,则有可能挽救濒死的组织,减少梗死范围,改善预后。这个时间段就是"治疗时间窗"。365医学网 转载请注明
91.溶栓后可以使用肝素等抗凝剂吗?365医学网 转载请注明
  一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。目前在急性脑梗死静脉rt-PA溶栓治疗后24小时内应用抗凝剂和抗血小板凝聚药是禁忌的(目前尚无溶栓后24h内与肝素及阿司匹林合用的安全性和有效性进行系统的研究)。365医学网 转载请注明
  考虑到卧床患者深静脉血栓形成的风险,个体化权衡利弊后可酌情给予皮下注射低分子肝素。365医学网 转载请注明
92.新型溶栓药物主要有哪些?365医学网 转载请注明
  新型溶栓药物包括替奈普酶 (tenecteplase,TNK-t-PA)、孟替普酶(monteplase) 及去氨普酶 (desmoteplase) 等,均为t-PA 变异体,其共同特点是能快速溶栓并使阻塞的血管再通,恢复有效血液循环,对急性IS的治愈率可达73%~83%,而且具有半衰期长、无需随体重调整剂量等优点。365医学网 转载请注明
  替奈普酶是 t-PA 的多点突变变异体,体内半衰期延长 ( 约 18 分钟 ),其对纤维蛋白特异性强,对纤溶酶原活化剂抑制物 (PAI) 的耐受性也有增加,因而,本品的抗 PAI- Ⅰ能力较阿替普酶强 80 倍,提高了动脉血栓的溶解效价强度。动物试验表明,与 t-PA 相比,本品血浆清除率降低 8 倍,纤维蛋白特异性提高 14 倍,无抗原性。本品的长半衰期有助于实现单次用药,高纤维蛋白特异性则有利于快速完全地溶解血栓,使溶栓后出血的发生率降低。但仍需要进一步大型临床随机研究的验证。365医学网 转载请注明
  去氨普酶是从吸血蝙蝠唾液中提取的纤溶酶原激活物,是目前较受关注的新型溶栓药物。动物试验表明,本品具有高度纤维蛋白选择性,与 t-PA相比,不仅溶栓速率更快、再灌注效果更持久,且不伴全身纤维蛋白的消耗和纤溶酶原溶解,半衰期长达 2.8 小时 , 单次用药即可。t-PA 在体内有神经毒性,可介导神经细胞死亡并增加系统性纤维蛋白原的消耗和纤维蛋白原溶解,从而影响溶栓患者的预后,但本品的激活依赖于纤维蛋白,与纤维蛋白原的消耗和纤维蛋白原溶解无关。动物试验结果均表明,本品可以抑制 t-PA 诱导的神经毒性。一项Ⅱ期临床研究结果显示,本品用于发病 3~9小时的急性 IS 患者再通率高,临床预后好。但是针对 186 例发病 3~9小时患者的本品Ⅲ期临床研究结果发现,本品在改善急性 IS 患者预后方面并不优于安慰剂组,同时本品高剂量组的出血发生率和死亡率增高。365医学网 转载请注明
    兰替普酶是单链无糖基化的 t-PA 缺失突变体,具有纤维蛋白特异性而无抗原性,其半衰期长(可达到45分钟),是阿替普酶的10倍。研究表明,本品用于治疗心肌梗死的再通率虽然较阿替普酶高,但其 30 天死亡率与阿替普酶相当,出血发生率也较阿替普酶高,因而,严重限制了其临床应用。365医学网 转载请注明
  瑞替普酶(reteplase,r-PA):瑞替普酶是一种t-PA缺失突变体,由t-PA的1~3位氨基酸和176~527位氨基酸组成,是利用基因定点突变克隆技术,在E.coli中表达获得,它有较长的半衰期,无抗原性,是一种长效、专一性强的溶栓药物。与t-PA相比,有类似的疗效和安全性,不良反应少,但价格昂贵。365医学网 转载请注明
  尿激酶原,又称沙芦普酶(saruplase,pro-UK,scu-PA)及其突变:尿激酶原是尿激酶无活性前体,可由人肾细胞或中国田鼠细胞培养得到天然带糖基的pro-UK或用E.coli生产不带糖基的pro-UK。pro-UK在无血凝块时为钝化状态,在血块处pro-UK选择性激活与纤维蛋白结合,对纤维蛋白的特异性显著优于UK和SK,同时血块上的Pm将部分pro-UK转化为UK,pro-UK和UK协同作用使血栓溶解。365医学网 转载请注明
  重组链激酶及其突变体:这类药物同以往链激酶相比具有较好稳定性、低免疫原性的特点。在纤维蛋白溶解特异性和潜力上可与t-PA相比,已证实具有溶解血小板型血栓、抗凝和抗再栓塞的作用,但目前仍处于实验阶段。365医学网 转载请注明
  重组PA嵌合体K1K2Pu,在动物模型中,与t-PA和scu-PA相比,半衰期延长了6~20倍,溶栓活性增强了3~16倍,且不激活全身纤溶系统,提示静脉推注K1K2Pu治疗血栓病有潜在价值,目前正处于临床试验阶段。365医学网 转载请注明
    水蛭素12肽-瑞替普酶融合蛋白:具有良好的抗凝纤溶双功能,更长的作用半衰期,选择性高,全身出血副作用小,分子质量小,该融合蛋白具有成为新一代溶栓药的潜力。365医学网 转载请注明
93.近期心梗患者并发急性脑梗死为什么不建议溶栓治疗?365医学网 转载请注明
    (1)近期心肌梗死者多数累及心室壁和心内膜,病变部位可形成附壁血栓;室壁瘤患者在心脏失活动节段也可存在附壁血栓;并发房颤等心律失常时亦增加了栓子形成的机会。上述情况于溶栓治疗时,栓子易于松懈,坏死物质易于脱落极有可能造成心源性脑栓塞。365医学网 转载请注明
   (2)急性心肌梗死和急性脑梗死相互继发或伴发时,一般预后较差,病死率很高。365医学网 转载请注明
   (3)近期心肌梗死室壁瘤形成,易于发生心脏破裂而粹死。溶栓可能增加此机会。365医学网 转载请注明
94.进展性卒中(脑梗死)已超过“时间窗”能否rt-PA溶栓?365医学网 转载请注明
  进展性卒中(脑梗死)是指在卒中发生后的一段时间内出现的神经功能缺失征象继续加重的一种临床过程,其发生率国内约为缺血性卒中的30%,国外为9.8%~43%。脑梗死的发病机制相当复杂,而在进展性脑梗死中尤为突出。梗死进展的原因可分为脑部和全身性两方面:脑部方面原因在于各种原因所致局部脑组织缺血、缺氧造成的直接或(和)间接损害持续加重,包括卒中后炎症反应等;全身方面原因包括:血流动力学改变(如心衰、心律失常、血管调节功能下降、降压药应用不当)、血液成分改变等。因此,当脑梗死患者症状出现进行性恶化后,医师应密切观察、完善临床检查,仔细评估症状进展的发生原因。考虑到病灶区血栓的进一步增大延伸、新发生的栓塞、侧枝循环障碍等原因的存在,使得rt-PA溶栓治疗在理论上成为一种临床选择。365医学网 转载请注明
  1995年美国NINDS I & II研究、欧洲ECASS I & II研究、北美多国联合研究ATLANTIS I & II研究的相继发表,研究表明:对于病程在3小时以内的、符合适应证的急性缺血性卒中,rt-PA静脉溶栓是安全有效的,并不增加颅内出血死亡的风险。rt-PA静脉溶栓的有效性有赖于治疗的时间窗,为此产生了“时间窗”的概念。近年来随着临床研究的深入,特别是神经影像新技术的应用,3小时的经典“时间窗”概念受到了挑战。2008年ECASS III研究和SITS-ISTR研究显示rt-PA静脉溶栓时间窗延长至4.5小时是安全有效的。在脑梗死发病6小时内,采用TCD和磁共振DWI选择病例,评估缺血半暗带,也可看到符合适应证的患者神经功能预后改善,但不作为常规临床推荐。2008年的BASICS研究表明,延长基底动脉闭塞的溶栓时间有预后良好的趋势。由此可见,在参考诊疗指南进行溶栓治疗的同时,也应注意到“时间窗”并不是一个恒定数字,随着基础研究和临床检测指标的不断完善、临床研究的不断深入,针对不同个体,溶栓“时间窗”必然存在不同差异。对于超过“时间窗”的进展性脑梗死患者,结合病情进展的原因(确定为为脑血管本身的原因)、梗死发生的部位(前循环不超过9小时,椎基动脉系统因预后凶险可适当放宽)、神经影像指标(多模式磁共振错配衡量缺血半暗带),仍有可考虑rt-PA静脉溶栓的病例存在,但溶栓前应排除禁忌症,仔细权衡风险和收益,征得病人及家属的同意。365医学网 转载请注明
95.rt-PA溶栓机制?365医学网 转载请注明
    纤维蛋白是血栓形成的骨架,纤溶酶对纤维蛋白/原的降解是血栓溶解的基础。纤维蛋白原和纤维蛋白分子上含有血多特殊结合点,可与凝血系统和纤溶系统某些成分及血小板结合,并起调节作用。因此是纤维蛋白石血液凝固系统和纤维蛋白溶解系统的调控中心。纤维蛋白一行成,整个纤溶系统随即启动。首先纤溶酶原、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)结合到纤维蛋白上,形成少量纤溶酶,此纤溶酶将结合在纤维蛋白上的sct-PA裂解为tct-PA,并使谷氨酸纤溶酶原裂解为赖氨酸纤溶酶原,此事纤维蛋白开始被裂解,其α链C端形成新的赖氨酸残基,吸引更多的纤溶酶原和t-PA,加速纤维蛋白溶解。在正常生理情况下,血液凝固和纤溶活动受凝血酶、血栓调节蛋白、蛋白C、TAFI、α2-AP控制,平衡失调即可导致出血或血栓形成。365医学网 转载请注明
  rt-PA(阿替普酶)又称重组组织型纤溶酶原激活物,是利用重组DNA技术产生的t-PA。t-PA主要存在于血管内皮和组织,属天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂,是由527个氨基酸残基组成的一种丝氨酸蛋白酶。t-PA含5个结构域,包括1个指状结构域(F)、1个生长因子结构域(E)、2个环状结构域(K1、K2)和1个丝氨酸蛋白酶结构域。其中,F结构域和K2结构域与纤维蛋白的亲和力有关。阿替普酶通过激活纤溶酶原产生纤溶酶,其机制是使纤溶酶原双链间的二硫键断裂产生单链纤溶酶分子。阿替普酶本身对纤溶酶原的激活作用很弱,当纤维蛋白存在时,其激活纤溶酶原的作用明显加强,激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原,使其转变为纤溶酶而对血液循环中的纤溶酶原无激活作用,不产生全身纤维蛋白溶解状态,安全性较高。与链激酶相同,阿替普酶的活性受到PAI-1和PAI-2的调节,但在药理浓度下,其活性足以抵抗抑制物的活性。rt-PA的作用途径可简单概括如下图:365医学网 转载请注明
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96.患者溶栓中护理要点?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死的溶栓治疗是一个复杂的、多环节、多因素相关的临床过程,其中任何环节的中断都将影响干预的安全和有效性。临床护理应从静脉溶栓的时间窗、溶栓前、中、后的护理及疗效、并发症观察等方面进行深入细致的研究探讨。365医学网 转载请注明
  缩短患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键,做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件。专科护士应掌握适应证与禁忌证。在患者到达急诊室后最短的时间内对患者进行包括CT、MRI在内的各项必要检查并帮助医了解病史以确定溶栓病例。在取得患者或家属签署知情同意书后方可进行溶栓治疗。溶栓疗法治疗时间短,工作紧迫,护理配合须做到迅速、准确。一旦病例被选择,护士可立即建立静脉通道,为治疗赢得时间。迅速建立静脉通道对血管细小、脆性大、穿刺困难的患者尤为重要。应在健侧肢体建立静脉通路,以便观察患侧肢体的肌张力情况。尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,监测生命体征。留置鼻饲管、导尿管等侵袭性操作如有可能则应延后进行。365医学网 转载请注明
  在静脉输液中,应专人看护,保持静脉通路绝对通畅,做到药液现用现配,准确掌握滴速,确保溶栓药物在规定时间内滴完。rt-PA使用方法:rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1分钟内静脉推注,检查肢体活动情况,观察血压变化、有无出血现象等,在将其余药液持续静滴l小时。用药期间及用药24小时内应严密监护患者。rt-PA不能与其他药配伍静脉滴注。溶栓治疗过程中严密观察并记录病情变化,有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。出血是溶栓治疗最常见且最危险的不良反应,如在溶栓治疗过程中发生出血,常表现为表面出血,如穿刺部位或血管损伤处出血,所以应避免反复静脉穿刺,尽量使用静脉留置针,并严格做好穿刺处皮肤消毒,防止感染,溶栓时避免进行动脉穿刺及肌内注射。若表现为内出血,则为胃肠道或泌尿生殖器道、后腹膜、中枢神经系统或实质器官出血,应密切观察患者皮肤有无出血点、瘀血、瘀瘢,有无牙龈出血、鼻衄症状;观察尿液有无血尿,有无腹痛、呕血、黑便症状;特别注意观察有无头痛头晕等脑出血症状;一旦发生出血倾向应立即报告医生处理,做好抢救准备工作,并遵医嘱给予及时有效的止血措施及护理。365医学网 转载请注明
    急性期的心理护理要点是尽可能使患者稳定情绪,平安渡过急性期。患者均存在不同程度对溶栓治疗的顾虑,担心不成功及并发症,应向患者或家属耐心解释,同时讲明可能出现的不良反应和预防措施。只有充分做好患者及家属的心理护理,才能使其树立战胜疾病的信心、以最佳状态配合治疗护理。溶栓2小时内绝对卧床休息,24 小时内在医护人员指导下以床上活动为主,不宜过早离床,做好卫生宣教。365医学网 转载请注明
97.溶栓患者躁动处理?患者溶栓过程中出现躁动如何处理?365医学网 转载请注明
  急性脑梗死患者溶栓过程中出现躁动,可能的原因有:出血(特别是颅内出血),脑实质损害本身导致的精神或躯体症状、患者因应激、环境变化等引起的精神心理波动、rt-PA过敏反应等。365医学网 转载请注明
  溶栓患者出现躁动,应密切监测患者生命体征、神经系统体征变化,明确病人躁动的原因:如伴有头痛、呕吐、神经功能缺损突然恶化,应立即停止溶栓治疗,复查颅脑CT,明确有无颅内出血;如出现发热、寒战、皮疹等系过敏反应,应予以停药,抗过敏治疗;对于脑损伤本身所致精神症状给予镇静、抗精神药物对症处置(注意避免应用抑制呼吸中枢的药物);患者心理应激所致焦虑、烦躁不安应给予心理疏导、抗焦虑治疗。365医学网 转载请注明
98.溶栓患者静脉穿刺点的选择?365医学网 转载请注明
  rt-PA静脉溶栓治疗中,静脉穿刺操作一般原则与常用周围静脉输液法无特殊差别,应选择粗、直、弹性好的静脉,避开关节区域静脉。注意保护静脉血管,从远心端开始。要注意的是对偏瘫患者应尽量避免患侧肢体输液,尽量选择上肢血管,以减少静脉血栓发生几率。 365医学网 转载请注明
99.孕妇患急性脑梗死能溶栓吗?365医学网 转载请注明
  妊娠期及产褥期期脑卒中的发病率约为0.05~0.67‰。由于妊娠期女性多为青壮年及妊娠期特殊的生理状况,其脑梗死的发病原因多较为特殊,包括子痫与先兆子痫、绒毛膜癌、羊水栓塞、围产期心肌病等。目前关于缺血性卒中溶栓治疗的大样本研究均把妊娠期妇女排除在外,相关临床报道多为个案研究,故对于孕妇患急性脑梗死溶栓治疗尚缺乏循证医学证据。妊娠期患者应用溶栓剂的主要顾虑是药物对孕妇、胎盘、胎儿的影响,如早产、胎盘早剥、围产期子宫出血或胎儿死亡。365医学网 转载请注明
  有研究表明,妊娠期患者接受rt-PA溶栓治疗后孕妇出血发生率为8%,总体不良反应的发生率与非妊娠者比较并无统计学差异,并且rt-PA分子量较大,不能透过胎盘,动物试验的研究并未发现其存在致畸性。因此,对部分怀孕的急性脑梗死患者应考虑静脉rt-PA溶栓治疗的可行性,但溶栓前必须仔细权衡风险和收益并征得家属知情同意。365医学网 转载请注明
100.血小板低于100×109/L,能溶栓吗?365医学网 转载请注明
  中国、欧洲、美国、加拿大、马来西亚、日本等各国急性缺血性卒中诊治指南均把血小板<100×109/L作为溶栓治疗的禁忌症,故血小板低于100×109/L的患者不能行溶栓治疗。365医学网 转载请注明
101.急性白血病患者并发急性脑梗死能溶栓吗?365医学网 转载请注明
    目前关于缺血性卒中溶栓治疗的大样本研究均未包括白血病患者,尚缺乏循证医学证据。但国内外有针对白血病患者颅外体静脉血栓形成的介入溶栓治疗病例报道。对于该类病人必须结合患者全身状况及病人(家属)意愿权衡利弊,并完善血常规、凝血功能检查,如病人存在血小板减少(<100×109/L)或凝血功能异常,则不能溶栓。365医学网 转载请注明
102.静脉溶栓医患沟通要点?365医学网 转载请注明
  在国内紧张的医患关系现状下,静脉溶栓治疗的医患沟通已成为一项富有挑战的工作摆在脑血管病医生面前。经治医师既应向病人(家属)全面解释溶栓治疗可能的获益和风险/并发症,同时也注意争分夺秒,争取时间,以挽救更多缺血脑组织,获得更好的预后。沟通要点包括:365医学网 转载请注明
  (1)溶栓治疗的有效性、安全性及适合人群。365医学网 转载请注明
  (2)治疗中、治疗后可能的风险、并发症。365医学网 转载请注明
  (3)可能的药物不良反应。365医学网 转载请注明
  (4)告知病人(家属)溶栓后的三种转归:好转、无效、病情恶化(甚至死亡),降低病人(家属)的心理预期,认识到溶栓治疗的局限性。365医学网 转载请注明
  (5)治疗费用问题。365医学网 转载请注明
  (6)对于溶栓风险较为顾虑、对医护人员信任度低的患者(家属)应谨慎实施溶栓治疗。365医学网 转载请注明
  (7)签署知情同意书。365医学网 转载请注明
103.脏器功能不全患者可以rt-PA溶栓吗?365医学网 转载请注明
  重要脏器功能不全的患者接受静脉注射rt-PA后潜在的风险和并发症发生几率明显升高,因此对于此类患者行溶栓治疗应谨慎选择,权衡利弊。我国急性缺血性卒中诊治指南规定:rt-PA溶栓的禁忌症包括严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。欧洲指南禁忌症包括:细菌性心内膜炎,心包炎,急性胰腺炎,严重肝病(包括肝衰竭、肝硬化、门脉高压及急性肝炎)。美国指南禁忌症包括:近3个月发生过急性心肌梗死,增加出血风险的状况如透析患者、严重心衰。日本指南则规定急性胰腺炎为溶栓禁忌症,对细菌性心内膜炎、严重肾衰竭的患者谨慎使用rt-PA。365医学网 转载请注明
104.溶栓时预防损伤与出血的护理要点?365医学网 转载请注明
  血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症之一。脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%,其中有症状的为1.5%~5%。卒中的严重程度评分(NIHSS评分)>15分者、溶栓时间距发病时间超过6—13 h、脑CT见大块低密度阴影改变、未控制的高血压出血风险增加。掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证,认真分析引起出血的原因是预防颅内出血的有效措施。有报道,不良反应包括微血尿,往往于疗程结束后能自动消失。因此,在护理过程中快速配合在规定时问窗内给予准确剂量的溶栓药物并应密切观察病情变,注意皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统等有无出血。在静脉溶栓术后第一个24h,尽可能避免做动脉穿刺,以减少局部继发出血的风险。溶栓结束后30min内尽可能不放置导尿管,溶栓治疗第一个24 h,尽量能不下胃管,以减少胃肠道、泌尿道的损伤。365医学网 转载请注明
105.溶栓患者绿色通道流程?如何理解急性卒中诊治“黄金”1小时。365医学网 转载请注明
  在我国人群死亡原因和成人致残原因中,卒中均列首位,而急性缺血性卒中即急性脑梗死约占卒中的80%。急性脑梗死治疗的目的是再通血管、恢复血供,溶栓治疗开始越早,动脉再通率就越高。然而我国大中城市急诊溶栓的比例明显低于欧美国家。我国卒中急救院内延迟情况最为严重,而导致院内延迟过长的突出问题是获得检查至给药时间过长,其中院内延误是导致溶栓率降低的一个重要因素。我国卒中患者的诊治过程中,急诊接诊到获得检查(CT或MRI)的时间与国外的研究所需的时间相当,但在获得检查至给予溶栓的时间较国外其他中心显著延长,美国国立神经病学与卒中研究院(NINDS)规定急诊接诊至溶栓(院内延迟)的基准标杆时间为1小时,即“黄金1小时”,我国院内延迟仍是突出问题,而导致院内延迟的过长的主要时间点在获得检查后,获得知情同意书和获取药物占用的时间过长。因此建立绿色通道,减少院内延迟的时间对抢救卒中患者具有重要意义。365医学网 转载请注明
  绿色通道实施流程:在急诊设立卒中急诊(或神经科急诊)诊室,由具有丰富经验的神经科专科医师出诊。患者可以直接到卒中急诊诊就诊,对普通门诊接诊的可疑卒中患者,如果起病时间小于3小时,立即转入卒中急诊诊,开通绿色通道。 对重症患者由神经内科和急诊ICU共同救治,具体包括以下两个阶段:(1)第一阶段为诊断阶段,凡是怀疑卒中的患者,在入院后10分钟内完成头颅CT检查,如果CT检查提示为出血性疾病(脑出血和蛛网膜下隙出血),立即转入神经外科进行手术治疗,或收入神经内科病房给予药物治疗。如果CT检查排除出血性疾病,通过病史、查体明确诊断为急性缺血性脑血管病,立即进行床旁心电图检查、血压监测、血液标本采集,吸氧,同时开放静脉通路。45分钟内必须完成血常规、凝血功能及血液生化化验。(2)第二阶段为治疗阶段,向患者家属交待病情,将准备采取的治疗方法、治疗获益及风险交代清楚,签署知情同意书,患者立即由卒中(神经科)急诊转运至卒中(神经科)病房,进行溶栓治疗。365医学网 转载请注明
106.溶栓结束后的护理注意事项?365医学网 转载请注明
  溶栓结束后的护理包括病情变化及疗效观察。护士应密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的变化情况。作好血压及心电监护。在最初的24h每15-30分钟观察1次瞳孔和意识。行溶栓的患者,血压监测十分重要,血压过高会增加症状性脑出血的风险,血压过低易导致脑灌注不足引起脑缺血。最初2小时内每15分钟测血压1次,随后6 小时内每30分钟1次,以后每小时1次,直至24小时;如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg,应增加血压监测次数,并给予降压药物;脑梗死患者由于脑组织水肿、儿茶酚胺分泌增多,造成心肌损害,自主神经功能下降,使脑梗死患者继发性心电异常,所以脑梗死超早期溶栓后心电监测十分重要。配合医师定期进行神经功能评估,第l小时内30min1次,以后每小时1次,直至24h。365医学网 转载请注明
  溶栓主要并发症观察溶栓的主要并发症有出血,主要是脑出血、再灌注损伤和血管再闭塞。365医学网 转载请注明
  血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症之一。脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%,其中有症状的为1.5%~5%0133。卒中的严重程度评分(NIHSS评分)>15分者、溶栓时间距发病时间超过6~13 h、脑CT见大块低密度阴影改变、未控制的高血压出血风险增加。掌握溶栓治疗的适应证与禁忌证,认真分析引起出血的原因是预防颅内出血的有效措施。不良反应包括微血尿,往往于疗程结束后能自动消失。因此,在护理过程中快速配合在规定时问窗内给予准确剂量的溶栓药物并应密切观察病情变,注意皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统等有无出血。在静脉溶栓术后第一个24h,禁止做动脉穿刺,以减少局部继发出血的风险。溶栓结束后30rain内不放置导尿管,溶栓治疗第一个24 h,尽量能不下胃管,以减少胃肠道、泌尿道的损伤。365医学网 转载请注明
  灌注损伤是溶栓的另一并发症,溶栓后过度灌注造成脑水肿,可形成颅内高压,神经功能损伤加重,多见于在3h后溶栓的患者。密切观察患者血压、呼吸、意识水平、理解能力、语言功能、面部运动、肢体肌力变化,以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。如发现神经功能障碍症状有加重,而头颅监察未见出血灶时,应考虑为再灌注损伤,应给予脱水治疗。365医学网 转载请注明
  血管再闭塞溶栓治疗后应加强对溶栓再闭塞的预防及观察。有研究发现血栓溶解后,血管内皮细胞受到伤害,留下一些新鲜创面,易致m小板在局部堆集,再次形成血栓。溶栓药物应用后,残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态,近期内很容易发生再闭塞,闭塞率为10%~20%。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫,或者原有症状加蕈,应立即报告医生,及时脱水降低颅内压。365医学网 转载请注明
107.为什么说越早溶栓,越多获益?365医学网 转载请注明
  人脑是一个能量依赖型器官,其自身没有能量初步,需要时刻不断的能量供应来保证脑组织的正常代谢和神经功能的正常运转。人脑要正常工作,必须有葡萄糖含量充分且氧饱和度足够的血液供应。一旦每分钟100g脑组织血流量降至20-25ml时,脑氧代谢率即会受到影响而开始下降;当低于10ml时,脑细胞膜机器功能就会受到严重影响,原有跨膜分子运动等微观生物活动竟会受到损伤,稀薄啊开始发生凋亡;当血流量低于5ml,神经元将很难存活。急性缺血性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻开始。高效合理的急救医疗服务对于改善患者预后十分重要,大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时救治,患者平均每分钟丧失190万个神经元。缺血性卒中早期治疗核心在于最大程度地恢复脑血流,挽救神经元。“缺血半暗带”是指缺血状态出于可逆的病灶区域,是最具有挽救价值的部分,也是溶栓治疗所希望挽救的脑组织。从缺血半暗带到梗死是一个动态变化的过程,如果及早给予溶栓恢复血液灌注,有可能使原本会进展为卒中的脑组织获得挽救而恢复为正常或相对正常的脑组织。而如果挽救不及时,随着时间推移,原本可获救的脑组织有可能完全进展为梗死。因此说越早溶栓,越多获益。365医学网 转载请注明
108.我国目前rt-PA溶栓现状,我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低的原因?365医学网 转载请注明
  我国每年新发卒中患者高达150万以上,然而rt-PA溶栓的现状不容乐观。中国国家卒中登记(CNSR)研究是由我国政府资助的唯一的全国性卒中登记研究,入选132个城市医院,所有具备经静脉rt-PA溶栓的患者均被纳入分析。结果显示,自2007年9月至2008年8月,共有14702例缺血性卒中患者被纳入CNSR研究。在11675例已知卒中发生时间的卒中患者中,2514例(21.5%)在3小时内被送入急诊室,1469例(12.6%)具备溶栓治疗条件,284例(2.4%)最终得到溶栓治疗,其中181例(1.6%)接受了静脉rt-PA溶栓。发病至溶栓开始的中位时间为180分钟,入院至溶栓开始的中位时间为116分钟,脑成像至溶栓开始的中位时间为90分钟。年龄较轻、较快到达急诊、NIHSS评分较高、收入较高以及教育程度较高的患者,更易于接受静脉rt-PA治疗。365医学网 转载请注明
  在CNSR研究中,脑卒中发病3小时内就医的患者,只有约20%接受了溶栓治疗。从发病至溶栓开始治疗时间,入院至溶栓开始时间,尤其是影像检查至溶栓开始时间,都明显比发达国家要长。减少院前和急诊反应时间将提高经静脉rt-PA的应用度。365医学网 转载请注明
  CNSR研究表明,我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低的原因包括以下几点。(1)治疗时机的延误。CNSR研究中80%左右患者到达医院时已经超过了溶栓时间窗,考虑到本研究入选医院均为城市医院,在全国范围内能够有机会得到溶栓治疗的患者比例可能更低。造成治疗时机延误的原因包括:病人及家属未能及时认识到其症状可能是卒中所致,观望等待、侥幸以为症状休息后可缓解,由于症状不重不愿意给急救中心打电话等。该研究中超过50%的患者打出租车来诊,利用急救医疗服务(120急救)的患者则不到20%。我国影像检查至溶栓开始时间是发达国家的2倍,消耗的时间包括:交代病情签署知情同意书(在我国医患关系紧张,使得此步骤较费时)、完善实验室检查、等待取药、医生缺乏时间观念和责任心等。(2)社会经济问题。研究表明,高收入患者溶栓率2倍于低收入患者(随着阿替普酶纳入医保范围,此问题已经大大改善)。(3)患者(家属)对rt-PA静脉溶栓安全性的顾虑。部分家属对溶栓后颅内出血的风险过于担心,这种负性态度可能影响医师的临床决策。(4)急性缺血性卒中多数为老年患者,患者及其亲属教育程度较国外低,对于溶栓治疗的了解、和医务人员的配合程度较差。365医学网 转载请注明
  另外CNSR研究还发现,有44%得到静脉溶栓的患者接受的rt-PA剂量不足0.9mg/Kg。原因除了经济因素,有很多临床医生认为低剂量(0.6-0.8mg/Kg)rt-PA的疗效与0.9mg/Kg剂量相似,这一问题需要通过进一步的临床研究与培训来解决。365医学网 转载请注明
109.急性缺血性脑卒中溶栓的公众教育包括哪些内容?365医学网 转载请注明
  我国急性脑血管病年发病率为150/10万,死亡率为120/10万,已位居人口死亡原因之首,严重威胁我国人民寿命和生存质量。急性缺血性脑卒中溶栓治疗是已证实的最有效治疗方法,然而我国rt-PA溶栓的现状不容乐观。中国国家卒中登记(CNSR)研究表明,我国接受静脉rt-PA溶栓的患者比例只有1.6%,其主要原因是受溶栓“时间窗”所限,其他原因包括经济、文化程度、医患关系等。因此,在提升脑卒中溶栓率的工作中中,公众健康教育尤为重要,已成为当前脑卒中防治工作的一项重要战略任务。365医学网 转载请注明
  主要内容包括:(1)时间就是大脑。与急性心肌梗死一样,脑梗死是急症,从发病距就诊的时间越短,病人的预后可能越好。充分利用院前急救系统,出现脑卒中症状应立刻打“120”寻求急救中心医疗救助。(2)早期识别卒中症状:面纹不对称,肢体无力,语言交流障碍等。(3)了解溶栓治疗的益处和风险,增加医患互信。365医学网 转载请注明
  采用在病房设置卫生宣教墙、设立责任护士、开健康座谈会、给患者及家属定期讲课、制定健康宣教单及出院指导卡等方法,口头教育与文字教育相结合,灵活多变地对患者进行健康教育。要争取在大众媒体加大公益宣传力度,积极利用新兴传媒如手机移动终端、健康卫生网站、微博等工具。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
1. Adams HP, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007, 38: 1655-1711365医学网 转载请注明
2. 王拥军, 赵性泉. 缺血性卒中溶栓治疗. 人民卫生出版社, 2011365医学网 转载请注明
3. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南编写组. 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志, 2010, 43: 1-8

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