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2015 ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南解读
作者:薛玉梅[1] 
单位:广东省人民医院(广东省心血管病研究所)[1]  
文章号:W120509  
2017/6/1 17:15:23    
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  2015年9月美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律协会(HRS)联合发布《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究,与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。新版室上性心动过速(Supraventricular tachycardia,SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗,具有很强的临床指导价值。

  2015年9月美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律协会(HRS)联合发布《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》。该指南纳入了近年来高质量的大规模临床研究,与2003年ACC/AHA/ESC指南相比更注重临床实践。新版室上性心动过速(Supraventricular tachycardia,SVT)指南详尽描述了SVT的完整定义、流行病学特点、临床表现、急症处理与长期治疗,具有很强的临床指导价值。指南最后还将特殊患者的内容如儿科患者、成人先天性心脏病患者、妊娠及老年患者做简要概述,本文旨在对该指南进行解读。365医学网 转载请注明
一、SVT完整定义365医学网 转载请注明
  室上性心动过速指起源于希氏束或希氏束部位以上的心率>100/min的心律失常。SVT主要包括房室结折返性心动过速(Atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)、房室折返性心动过速(Atrio-ventricular reentrant tachycardia,AVRT)、局灶性房性心动过速(Atrial tachycardia,AT)。但也涵盖规律的窄QRS心动过速、不规则SVT(如不规则房扑和多源性房速)、少见的窦房结折返性心动过速、异位交界性心动过速等。指南同时也提及,尽管心房颤动(Atrial fibrillation,AF)从严格定义上归属SVT,但由于房颤有相应的管理指南,因此2015年SVT指南明确指出房颤不在所述范围中。365医学网 转载请注明
二、机制未明的SVT急、慢性处理原则365医学网 转载请注明
  指南指出,每年约有50000例的SVT患者于急诊就诊,急诊科医生无疑是第一个接触并评估这些SVT患者的临床医生。在对SVT机制的判断上,12导联心电图比临床症状价值更高。而对复杂的机制不明确的SVT,则需要电生理检查才能准确获知,并于术中进行导管消融终止心动过速。指南针对各种机制未明的急性或慢性SVT清晰地以流程图形式给出了全面的治疗建议。详见图1、图2。365医学网 转载请注明
三、窦性心动过速365医学网 转载请注明
  窦性心动过速包括生理性窦性心动过速及不适当的窦性心动过速(Inappropriate sinus tachycardia,IST)。前者往往有具体的病因,临床上不难诊治。而指南篇幅则更为着重描述后者,IST静息心率往往>100/min。诊断IST需排除引起交感神经兴奋性增加的疾病。此外,还需评估体位性心动过速综合征(Postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS)的可能性,因为β受体阻滞剂可能加重POTS,而对IST是有益的。IST的急性处理并无特殊,而持续治疗方面指南指出需要对IST患者进行评估并针对其可逆转的病因进行治疗(推荐级别I)。较2003年指南相比,新版指南对新药依伐布雷定的讨论和使用指导进行了增补。依伐布雷定可降低窦房结自律性,对IST患者可能有益(推荐级别Ⅱa)。而由于射频消融改良窦房结治疗IST并发症较高,指南并未做出推荐。365医学网 转载请注明
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图1   一般室上性心动过速急救治疗流程

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四、非窦房结性局灶性房性心动过速和多源性房性心动过速365医学网 转载请注明
  局灶性房性心动过速可为持续性或非持续性,机制为起源于一个提前激动的局灶兴奋点,并向其余心房组织呈离心性扩散。其心房率往往在100~250/min,节律通常规则。而多源性房性心动过速(Multifo-cal atrial tachycardia,MAT)在体表心电图上表现为至少有3种不同形态P波的快速不规则节律。其通常与一些基础病因相关,如肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、心脏瓣膜病、低镁血症、茶碱治疗等。365医学网 转载请注明
  I类推荐:①静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米在血流动力学稳定的局灶性房性心动过速患者的急性治疗中是有效的。②对血流动力学不稳定的患者,推荐使用同步直流电复律。③导管消融可作为有症状的局灶性房速患者药物治疗以外的另一选择。④对于MAT患者,静脉注射美托洛尔或维拉帕米在急症治疗中有效。365医学网 转载请注明
  IⅡa类推荐:①对疑诊局灶性房速的患者,使用腺苷可恢复窦律或判断心动过速的机制。②口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米对有症状的局灶性房速患者的持续治疗是合理的。③氟卡尼或普罗帕酮用于非结构性心脏病或缺血性心脏病的局灶性房速患者的持续治疗是有效的。④口服维拉帕米、地尔硫章或美托洛尔对复发的、有症状的MAT患者的持续治疗是合理的。365医学网 转载请注明
  Ⅱb类推荐:①口服索他洛尔或胺碘酮对局灶性房速患者的持续治疗可能是合理的。②静脉注射胺碘酮对血流动力学稳定的局灶性房速患者恢复窦律或减慢心室率可能是合理的。③使用伊布利特对血流动力学稳定的局灶性房速患者恢复窦律是合理的。365医学网 转载请注明
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图 2 一般室上性心动过速持续治疗流程

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五、房室结折返性心动过速365医学网 转载请注明
  I类推荐:①刺激迷走神经或使用腺苷推荐用于急救治疗。②当上述两者无效或不可行且患者出现血流动力学不稳定时,推荐使用同步电复律。③对于心动过速发作时药物无效或禁忌的血流动力学稳定患者,也推荐使用同步电复律。④口服β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草推荐可用于不愿行导管消融的AVNRT患者持续治疗。⑤而对于拟行导管消融的患者,推荐行慢径路导管消融。365医学网 转载请注明
  IⅡa类推荐:①静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫章或维拉帕米对血流动力学稳定的AVNRT患者的急救处理是合理的。②对没有结构性心脏病和缺血性心脏的AVNRT患者,不愿行导管消融、且存在8受体阻滞及维拉帕米或地尔硫草无效或禁忌时,使用氟卡尼或普罗帕酮是合理的。③对症状较轻的患者,只进行随访而不进行药物或消融是合理的。365医学网 转载请注明
  Ⅱb类推荐:①口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米对血流动力学稳定的AVNRT患者的急救处理是合理的。②当其他治疗无效或禁忌时,可考虑静脉使用胺碘酮。③口服索他洛尔、多非利特、地高辛或胺碘酮,对不愿行导管消融患者的持续治疗是合理的。④自行服用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫草对于发作频率少、耐受性良好的AVNRT患者的持续治疗也是合理的。365医学网 转载请注明
六、显性或隐匿性房室旁路365医学网 转载请注明
  房室旁路可正向传导、逆向传导或两者兼有,并且可与几种不同的室上性心律失常相关。最常见的AVRT是顺向性房室折返性心动过速,一些顺向性的旁道会使患者面临心脏性猝死的风险。当存在房室旁路的患者合并房颤时,心房激动会通过旁路快速激动心室,增加心室颤动和心脏性猝死的可能。既往有心动过速发作的患者猝死风险较高,但存在旁路的患者也可能首次发作即表现为猝死,与预激相关的猝死往往发生于20岁以前。365医学网 转载请注明
  I类推荐:①顺向性AVRT的急救治疗推荐刺激迷走神经,腺苷亦有利于急性期治疗。②如果药物治疗无效或不可行,且患者存在血流动力学不稳定,应行同步电复律。③而对于药物治疗无效或禁忌的血流动力学稳定患者,或预激合并房颤血流动力学不稳定者,应行同步电复律。④伊布利特或静脉使用普鲁卡因胺能使血流动力学稳定的预激并房颤患者获益。导管消融推荐用于AVRT和(或)房颤合并预激的患者旁路消融;口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米可用于静息心电图无预激的AVRT患者持续治疗。365医学网 转载请注明
  Ⅱa类推荐:①窦性心律时静息心电图没有预激的顺向性AVRT患者静脉使用地尔硫草、维拉帕米或B受体阻滞剂是有效的。②对无结构性心脏病的AVRT和(或)预激并房颤,且不能或不愿行导管消融的患者,口服氟卡尼或普罗帕酮是合理的。365医学网 转载请注明
  Ⅱb类推荐:①静息心电图有预激的顺向性AVRT患者其他治疗无效时,可考虑静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米。②不能或不愿行导管消融的AVRT和(或)预激并房颤的患者口服多非利特或索他洛尔可能是合理的。③而当β受体阻滞剂、地尔硫革、维拉帕米、氟卡尼或普罗帕酮无效或禁忌时,可考虑口服胺碘酮。④静息心电图上有预激的顺向性AVRT患者,且不能或不愿行导管消融,口服β受体阻滞剂、地尔硫革或维拉帕米可能是合理的。365医学网 转载请注明
⑤静息心电图上没有预激的顺向性AVRT患者,且不能或不愿行导管消融,口服地高辛可能是合理的。365医学网 转载请注明
  指南同时提及,预激并房颤的患者急性期间静脉使用地高辛、胺碘酮,静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫章和维拉帕米可能加速旁路传导,导致血流动力学不稳定,应当避免使用这些药物。静息心电图上有预激的AVRT或房颤患者,口服地高辛治疗有潜在的危害。365医学网 转载请注明
  最后需要特别指出的是无症状预激综合征的治疗。12导联心电图表现为预激但无症状的患者可认为是WPW模式。静息心电图表现为间歇性预激或运动试验时预激波突然变小的患者其发生致命性心律失常的风险较低。而其他无症状预激患者则需行电生理检查来进行危险分层(推荐级别I)。若电生理检查发现高危特征,应对旁路进行导管消融。在窦性心律中,心室预激未出现时,“不作为”的随访观察也是应对SVT的一种方法。当患者由于WPW模式无法应聘身体条件要求较高的工作(如飞行员等)时,可考虑行射频消融。365医学网 转载请注明
七、心房扑动365医学网 转载请注明
  心房扑动是一种大折返性的房性心律失常。当其折返环包括三尖瓣环峡部时,则成为三尖瓣峡部依赖型房扑。此外,尚有一些由于外科术后瘢痕、或是围绕二尖瓣环的心房扑动。症状性房扑或药物治疗不能控制心率的患者可考虑三尖瓣环峡部(Cavotricuspid Isthmus,CTI)导管消融。但需要注意的是,在随访中可能会发生房颤。应按照常见房颤危险分层的方法对房扑患者进行分层,并根据实际情况给予口服抗凝血药治疗。非峡部依赖的房扑常见于长程持续性房颤、巨大左心房或行线性消融的患者,这些患者的折返不依赖于三尖瓣环,导管消融成功率低于峡部依赖型房扑。通过激动标测和拖带技术,二次消融手术成功率约90%。365医学网 转载请注明
  I类推荐:①口服多非利特或静脉用伊布利特对房扑患者的药物复律是有效的;静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫草或维拉帕米对血流动力学稳定的房扑患者的心率控制是有效的。②对正在进行节律控制策略的耐受良好的稳定房扑患者提示选择行同步电复律;药物治疗无效的血流动力学不稳定的房扑患者,推荐同步电复律。③对带有起搏导线的永久起搏器置入者或可置入复律除颤器或心脏外科手术后临时心房起搏的患者,快速心房起搏对房扑转复是有效的;房扑患者推荐抗血栓治疗,使用和房颤相同的危险分层方案。④对药物心率控制耐受或有症状的房扑患者行CTI导管消融是有效的;β受体阻滞剂、地尔硫章或维拉帕米对血流动力学上可耐受的房扑患者心室率的控制是有效的。⑤对至少一种抗心律失常药物治疗失败的反复发生有症状的非CTI依赖房扑患者,导管消融是合理、有效的。365医学网 转载请注明
  1a类推荐:①对房扑患者和收缩性心衰控制心室率(无预激),当β受体阻滞剂禁忌或无效时,静脉使用胺碘酮是有效的。②对有症状的复发房扑患者维持窦律,下列药物有效:胺碘酮、多非利特、索他洛尔;由氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮治疗房颤引起的CTI依赖性房扑的患者,导管消融术是合理的。③对进行导管消融的房颤患者,有资料证实有伴发的CTI依赖的房扑时,行CTI导管消融术是合理的。④在抗心律失常药物治疗试验之前,谨慎衡量治疗选择的潜在风险和利益,导管消融术作为复发有症状的非CTI依赖性房扑患者治疗是合理的。365医学网 转载请注明
  Ⅱb类推荐:①对无结构性心脏病或缺血性心脏病的有症状的复发房扑患者维持窦律,氟卡尼或普罗帕酮是可以考虑的。②复发无症状的房扑患者行导管消融术是合理的。365医学网 转载请注明
八、交界性心动过速365医学网 转载请注明
  交界性心动过速指包括希氏束在内的房室交界区自律性增高的窄QRS波心动过速,频率可规整或不规则,在120~220/min。常见于先天性心脏病术后的婴幼儿,而在成人中少见。指南指出β受体阻滞剂、地尔硫草、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮、维拉帕米都可用于交界性心动过速的治疗(Ⅱa类推荐),胺碘酮仅可用于儿科患者,而地高辛在该领域尚无更多的证据支持。当药物治疗无效时,导管消融可考虑用于交界性心动过速的治疗(Ⅱb类推荐)。365医学网 转载请注明
九、特殊人群管理365医学网 转载请注明
  新版指南针对要幼儿、成年先天性心脏病、孕妇及老年患者四类特殊人群SVT的管理措施进行了概述。365医学网 转载请注明
  由于未成年SVT患者在发病机制、手术相关风险、心理影响等方面与成年人存在很大不同,因此需在危险评估和治疗方案上特殊对待。临床经验表明,体重<15kg的患儿其手术并发症风险相对于其他患儿更高。尽管如此,考虑到预防心动过速心肌病的发生或者今后手术可能影响导管消融入路,指南仍倾向于对小体重的SVT患儿行导管消融。365医学网 转载请注明
对于先天性心脏病合并房性心动过速、心房扑动的患者也应该接受抗凝治疗,抗凝方案策略与房颤相同。365医学网 转载请注明
  妊娠可能使既往无基础心脏病的女性增加新发心律失常的风险,也有可能加重其原有的心律失常。受限于临床数据及用药经验,指南建议倾向选择经典老药治疗妊娠期间发作的SVT。365医学网 转载请注明
  而针对老年患者,需从有创操作带来的风险与获益,以及长期用药依从性等方面进行综合考虑治疗策略。365医学网 转载请注明
  最后,本指南从循证角度给各种类型室上性心动过速的治疗方案选择给出了极有说服力的推荐意见,以大量表格及流程图展现出极强的可操作性,对临床具有重要意义。

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作者简介
薛玉梅
单位:广东省人民医院(广东省心血管病研究所)
简介: 薛玉梅,女,广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内科,主任医师、医学博士,心内一区主任。长
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