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累及大血管的腹膜后肿瘤的外科治疗
作者:赵纪春[1] 马玉奎[1] 黄斌[1] 袁丁[1] 杨轶[1] 曾国军[1] 熊飞[1] 陈熹阳[1] 吴洲鹏[1] 杜晓炯[1] 曾国军[1] 郭强[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W120552  
2017/6/3 12:36:01    
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  腹膜后肿瘤是指在腹膜后间隙的,包括原发性腹膜后肿瘤,腹膜后实质性脏器肿瘤和转移性肿瘤。近年来腹膜后肿瘤在临床上逐渐增加,由于其位置深在,且症状隐匿,组织学类型繁多,缺乏特异性临床表现,难以早期发现,确诊时往往肿瘤已较大[1-3]。但是由于肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器,解剖关系复杂,致使手术难度增大,切除率较低。但是手术切除仍是目前治疗原发性腹膜后肿瘤惟一有效的方法,恶性PRT手术后复发率达60%~90%,术后5年生存率低[3,4],诊断和治疗均较困难。

  腹膜后肿瘤是指在腹膜后间隙的,包括原发性腹膜后肿瘤,腹膜后实质性脏器肿瘤和转移性肿瘤。近年来腹膜后肿瘤在临床上逐渐增加,由于其位置深在,且症状隐匿,组织学类型繁多,缺乏特异性临床表现,难以早期发现,确诊时往往肿瘤已较大[1-3]。但是由于肿瘤常累及腹膜后血管、神经及脏器,解剖关系复杂,致使手术难度增大,切除率较低。但是手术切除仍是目前治疗原发性腹膜后肿瘤惟一有效的方法,恶性PRT手术后复发率达60%~90%,术后5年生存率低[3,4],诊断和治疗均较困难。如何提高疗效和降低复发率仍是目前临床关注且棘手的问题。腹膜后肿瘤的病理类型和切除的彻底性是影响累及血管的腹膜后肿瘤患者预后的最重要因素,肿瘤切除完整与否是手术成败的关键。腹膜后肿瘤常与腹、盆腔大血管关系密切,动脉壁厚且有动脉鞘故较易分离一般较少涉及血管切除,而静脉壁薄易被肿瘤浸润而无法游离,故常需行血管切除或重建,腹膜后肿瘤累及腹部大血管是手术彻底切除的主要障碍。能否彻底切除肿瘤,主要取决于对受累血管的处理[4,5]。365医学网 转载请注明
1、 术前准备365医学网 转载请注明
  术前的充分准备对于腹膜后肿瘤的成功切除至关重要,术前的准备和评估包括以下一些方面:(1)通过影像学或超声检查判断肿瘤的位置、大小、与周围脏器的关系、腹部大血管的受累情况、腹腔内的转移和淋巴结情况。腹部增强CT仍然是作为腹膜后肿瘤术前评估的首选检查,对于一些具有典型影像学特征的腹膜后肿瘤,通过术前CT甚至可以预判肿瘤的组织来源。但是,CT对判断血管受肿瘤侵犯的敏感性较低,通过术前的评估,无法准确的判断腹膜后肿瘤对于的侵犯是压迫/粘连还是浸润 [7,8]。和CT相比,MRA对确定肿瘤和血管的关系具有一定的优越性[8,9,10]。(2)术前备血:对于累及血管的腹膜后肿瘤,特别是考虑需行血管修补或置换以及脏器切除的患者,术中出血的可能性大,术前充分备血是手术的基本保障,一般而言,术前需要准备1000ml-3000ml为宜。(3)考虑输尿管受累的患者术前需行输尿管置管方便术中确定输尿管的位置,以免误伤。根据报道,MSCT 诊断肿瘤是否侵犯输尿管有可靠价值,其灵敏度和特异度分别达到83%、96%[9]。另外还可以通过静脉尿路或逆行尿路造影判断输尿管受侵犯情况, 并可区别源于泌尿系统的肿瘤(4)术前需做好胃肠道准备以预防术中行肠道修补或切除的可能性。(5)手术开始前经上肢或颈静脉中心静脉置管和动脉插管监测血压等也是十分必要的。除了以上常规的术前准备,对于特殊的腹膜后肿瘤,例如对于血供丰富的腹膜后肿瘤,术前可行DSA造影评估供瘤血管的情况,必要时可行供血动脉栓塞减少术中出血,但栓塞过程存在损伤血管以及误栓附近重要脏支血管的可能,因此需要熟悉介入操作的医生在术前进行栓塞,另外,如果腹膜后肿瘤的供血血管是重要的脏支血管,比如肠系膜上动脉、腹腔干动脉等,术前也行无法栓塞治疗以免引起重要脏器缺血坏死。同时对于伴有下肢肿胀的患者,静脉造影可以评估静脉回流的通畅性以决定是否需要重建, 以及静脉远端回流途径和侧支循环情况以判断静脉血管的切除范围 [10,11,12]。另外对于一些特殊组织类型的肿瘤,比如淋巴瘤或生殖系统来源肿留,可以考虑术前细针穿刺活检明确诊断后行放化疗。但是对于其他类型的肿瘤由于担心肿瘤转移的风险,并不推荐行穿刺活检。365医学网 转载请注明
2、 术中需注意的问题:365医学网 转载请注明
  (1)手术操作要点:术中应明确解剖关系,探查肿瘤与周围组织结构的关系,轻柔操作,尽量保持肿瘤的完整性,避免损伤周围脏器。一般先确定肿瘤的包膜或先找到恶性肿瘤的假包膜,在包膜内进行手术不致引起大出血。一般腹膜后肿瘤与周围组织均存在粘连,但是大多数与周围组织仍然存在间隙,在间隙中找到最疏松或最容易剥离的位置开始,当一个方位继续游离存在困难时,可以寻找另外一侧的间隙再行分离和探查,避免一个部位盲目深入造成周围组织、血管的损伤,特别是在游离到肿瘤后方,视野受限的情况下,更需要从另外的方位进行游离逐步扩大深入以便提供更好的手术视野,可用锐性分离和手法剥离肿瘤。在肿瘤基底粘连严重或者与周围组织结构不清时,无法清晰游离肿瘤边缘,切勿强行推移肿瘤,可先行肿瘤大部切除,在视野清楚的情况下,再解剖切除残存的肿瘤。对于肿瘤浸润的邻近器官,应放在最后与肿瘤整块切除,切除的脏器再予修复,但需确定切缘无肿瘤组织细胞残留。同时由于腹膜后肿瘤术中可能存在空腔脏器联合切除,需特别注意无菌操作和术野的清洁;腹腔污染时禁止应用人工血管(2)输尿管的保护:术前通过影像学检查可以判断输尿管的受累情况,包括能够评估患者输尿管的扭曲、移位、受侵, 梗阻以及与腹膜后肿瘤的关系。在术前考虑输尿管可能受到肿瘤推移、压迫或包绕的情况时,建议术前先行输尿管置管以便在术中判断输尿管位置避免损伤输尿管。在行肿瘤间隙游离以前,可以先判断输尿管的行径,同时游离输尿管时需注意其血供的保护,避免术后坏死引起尿瘘。如果输尿管被肿瘤包绕,无法保留,则应在不影响肿瘤切除彻底性的情况下,游离足够长度的输尿管在短段切除后行输尿管重建,支架可在术后1~3个月撤去。如果输尿管被肿留完全包绕,无法分离,且切除肿瘤缺损输尿管长度>5cm,则应则应切除患侧的肾脏及输尿管。(3)骶前静脉丛的保护:当肿瘤巨大浸润骶骨前区时,该处肿瘤的游离应放在完成其他方位的解剖游离后进行,甚至可在髂血管阻断切除后,将肿瘤翻向中线位,看清骶前间隙,在直视下进行解剖,避免撕裂骶前静脉丛引起大出血。(4)股神经和闭孔神经的保护:游离肿瘤在其后方看清腰大、小肌。在髂窝内找出位于腰大、小肌外侧的股神经和其内侧的闭孔神经,并向后推开保护。有时为达到彻底切除肿瘤,部分或全部神经切除是必须的。如肿瘤浸润腰大、小肌或髂肌,也应部分切除。(5)PRT累及大血管是妨碍肿瘤完全切除的最重要原因,当肿瘤侵犯大血管时,若强行剥离易损伤血管而发生大出血,若不剥离血管表面残留的肿瘤细胞可致复发。近年来由于血管外科技术及血管移植物的发展,多采用肿瘤合并大血管切除及血管重建[13]。在手术中,一般先游离出肿瘤远近端的主要血管,分别予以阻断后连同大血管一并切除肿瘤,再行血管重建。365医学网 转载请注明
3、大血管重建365医学网 转载请注明
  3.1下腔静脉(Inferior Vena Cava,IVC) 365医学网 转载请注明
  IVC的重建:腹膜后肿瘤来源于IVC, 或者肿瘤侵犯、包裹、闭塞IVC, 以及IVC 内有癌栓的患者, 需要联合切除和/ 或重建IVC。切除或重建IVC有以下几种方法:①单纯缝合:适用于肿瘤仅侵及IVC前壁,且切除后前壁缺损较小(一般小于血管周径1/4),然后用5-0Prolene线单纯连续缝合IVC。②端端吻合:当肿瘤部分包绕或者完全包埋IVC以及侵入IVC腔内形成瘤栓时,且受累段IVC小于2cm,在无张力的情况下,用5-0Prolene线行端端连续吻合。③IVC部分切除加残端结扎术:适用于肿瘤累及下腔静脉下段(肾静脉以下) 时,可行单纯下腔静脉切除,该段下腔静脉切除后, 可直接两断端缝合关闭, 不必血管重建。因为肾静脉以下IVC主要回流双下肢及盆腔的血流,其有丰富的侧支循环,且在肿瘤累及IVC造成IVC慢性阻塞的过程中,侧支循环逐步开放代偿 [12,13,14]。术后患者可能在短时间内出现下肢肿胀、淤血及浅表静脉曲张,在侧支循环开放后上述症状会逐渐缓解。但是对于肾静脉平面以上、肝下IVC结扎是非常危险的,死亡率高达90%[13,14]。此时行IVC切除, 应同时切除右肾, 结扎左肾静脉根部。依靠左肾静脉的侧支仍可以维持左肾功能[15]。其原因在于左肾静脉有性腺静脉、左肾上腺静脉等丰富的侧支循环, 而右肾则没有[15,16]。因此行肝下IVC切段结扎后右肾回流受阻导致淤血而产生大量毒素,切除右肾可以减轻因右肾淤血产生的毒素,还可以减轻侧支循环的负荷。④血管置换:此方法符合生理解剖,对血流动力学影响小,术后并发症少。根据我们的经验, 除非肾静脉以下IVC 及髂静脉血栓栓塞不必重建IVC 外, 在下列情况下IVC 均应重建( 1) 肿瘤行根治性切除; ( 2) IVC 通畅或部分通畅不论侧支循环形成的多寡; ( 3) IVC 切除结扎左RV, 术中无尿或尿量骤减, 表明左肾回流受障碍[15,16,17]。365医学网 转载请注明
  另外,腹膜后肿瘤伴IVC 和RV癌栓, 以前被普遍认为是手术禁忌, 但近年来的报道表明手术根治性切除肿瘤及癌栓是可能达到治愈的惟一方法。美国的Angermeter等[18]联合应用体外循环、低温心脏停搏的方法, 成功治愈了2例腹膜后肿瘤致IVC癌栓形成的病人, 并指出通过体外循环可明显减少肝后和心包内分离IVC 时的大出血, 以及癌栓引起的远端肺梗死的可能。根据我们的治疗经验认为手术方式主要取决于癌栓的范围和部位,位于肝下IVC的癌栓可以阻断癌栓近端和远端下腔静脉行下腔静脉切开取栓或下腔静脉置换术,但对于肝上段IVC瘤栓形成,因为其血供丰富,手术难度较大[19]。365医学网 转载请注明
  3.2髂动、静脉切除及重建:365医学网 转载请注明
  因下肢及盆腔器官对于缺血可以耐受较长时间,手术可以相对从容地进行。在彻底游离解剖肿瘤及阻断髂血管切除肿瘤前,需静脉推注肝素(0.5~1.0 mg/kg),预防阻断血管后下肢血管内血栓形成。若切除肿瘤是出现髂血管损伤,以平镊或者手指压迫临时止血,游离解剖出髂静脉两段或者直接由助手压迫髂静脉近远端后,明确髂静脉受损部位,用Prolene线连续缝合修补。修补后需髂静脉受否存在狭窄,若存在狭窄应充分游离髂静脉近远端后行端端吻合或行髂静脉补片保证下肢静脉回流。若肿瘤完全包绕髂静脉无法游离时,行肿瘤和髂静脉联合切除后一般均应重建髂静脉,否则会发生严重下肢肿胀,只有术前的静脉造影显示肿瘤已引起髂静脉完全闭塞者可单纯切除不重建,但是术中应尽量避免损伤侧支循环。如短段切除可行端端吻合,否则可选用8~10 mm带外支撑环的PTFE人造血管,长度依据需要而定,以无张力为原则。用PTFE人工血管重建髂静脉在临床上已普遍应用。而对自体大隐静脉的使用存在争议,主要是考虑大隐静脉的管径与髂静脉不匹配,远期会出现血栓形成的可能。但是如果先行大隐静脉螺旋缝合成形与髂静脉管径匹配后,仍然可以作为髂静脉移植物的选择。髂动脉的重建如切除动脉长度<30 mm时,可采用对端缝合。如果缺损长度>30mm,则可以考虑采用直径8~10 mm PTFE人造血管置换,亦有报道如口径匹配采用对侧自体大隐静脉作移植材料。为维持移植人造血管尤其是髂静脉的通畅,术后应抗聚抗凝治疗,抗聚目前较用的方法抗凝采用低分子肝素(速避凝)3~5 d。其后采用华法令口服维持,可获得很好的效果。365医学网 转载请注明
  3.3腹主动脉重建:365医学网 转载请注明
  腹膜后肿瘤累及腹主动脉时,常为包裹性生长[19],并且可能同时出现肾动脉、腹腔干、肠系膜动脉和髂动脉受累。如果手术中将肿瘤从腹主动脉及其分支上剥离不仅时间长, 出血多, 而且不能确保肿瘤组织不残留在动脉壁上。为此, 我们多采用连同动脉在内的肿瘤整块切除, 再实施人工血管置换术。腹主动脉切除如在髂总动脉以上, 用直管型人工血管置换, 否则, 用分叉人工血管置换。当髂总动脉、髂外动脉、肾动脉及肠系膜上动脉起始部受损或者切除时,均需重建,因为上述血管无明确侧支循环,以免发生灾难性的并发症[19,20]。肠系膜上动脉受累时可选用人工血管或大隐静脉吻合,吻合口尽量放在肾动脉以下的腹主动脉上,如果存在空腔脏器切除或胰腺受累,应尽量使用自体大隐静脉,同时吻合口及移植血管应该尽量远离可能受到感染的地方或胰腺。如果肠系膜动脉主干受累无法分离,可以先行肠系膜上动脉-主动脉/髂动脉搭桥以保证小肠的血供后再切除肿瘤。肾动脉受累时若肾动脉远端有足够流出道时应该尽量重建,以自体大隐静脉重建较好,需要注意倒置大隐静脉方向,一般吻合在肾动脉下的主动脉或髂动脉。若肾动脉远端主干未受累,可直接与桥接自体大隐静脉端-端吻合,若远端主干受累,则可肾动脉分支成形和与桥接自体大隐静脉作Patch吻合,但是手术难度大,时间长。而对于肾实质或输尿管同时受累的情况,鉴于完全切除肿瘤的原则,一般选择肾脏联合切除而不再重建。而对于腹腔干、肝总动脉、肠系膜下动脉及髂内动脉受累时,一般不需要行血管重建,因为其内脏器官及盆腔有丰富的侧支循环代偿。但是应行胆囊切除,因为可能出现胆囊缺血坏疽。同时在行腹主动脉重建时,应避免肠系膜下动脉及髂内动脉同时结扎,可能会引起盆腔器官缺血以及臀肌坏死。动脉移植重建技术在临床已十普遍, 其术后并发症较少[21,22]。365医学网 转载请注明
  总之,腹膜后肿瘤手术风险大,术中的变化多,术前必须充分评估准备,复杂疑难病例,尤其是复发性肿瘤,需行联合脏器切除的手术需要术中正确判断,并且需要经验丰富的血管外科医生与普外科、麻醉科及ICU医生的密切配合下,手术方安全可行, 可获得高血管通畅率和高存活率的结果。 365医学网 转载请注明
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作者简介
赵纪春
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  现任四川大学华西医院血管中心主任,血管外科主任。血管外科主任医师/教授,博士研究生导师。   
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