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2017ACC/AHA/HRS晕厥诊断与处理指南解读
作者:刘文玲[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W120630  
2017/6/6 14:12:33    
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  2017年3月ACC/AHA/HRS联合颁布了晕厥诊断与处理指南,这是美国晕厥诊断与处理方面的首个指南。指南编写委员会复习了MEDLINE、EMBASE和Cochrane的大量相关循证医学证据, 回顾以前被ACC/AHA和其他组织机构发表的和晕厥相关的文章,在此基础上编写了该指南。编写委员会由晕厥相关的临床专家组成,包括心脏病专家、电生理专家、神经科专家、急诊专家和儿科专家。

  2017年3月ACC/AHA/HRS联合颁布了晕厥诊断与处理指南,这是美国晕厥诊断与处理方面的首个指南。指南编写委员会复习了MEDLINE、EMBASE和Cochrane的大量相关循证医学证据, 回顾以前被ACC/AHA和其他组织机构发表的和晕厥相关的文章,在此基础上编写了该指南。编写委员会由晕厥相关的临床专家组成,包括心脏病专家、电生理专家、神经科专家、急诊专家和儿科专家。ACC/AHA/HRS指南的目的是为可疑晕厥的成人和儿童患者的治疗提供现代、易行、简洁的指南,为心脏病、心律失常、神经科、急诊科、普通内科、老年科、运动医学医生和其他涉及疾病的保健人员提供切实可行的指导建议。由于晕厥是一个症状,编委会尽可能的考虑大量能引起晕厥的情况。因为在某些人群,晕厥和心源性猝死(SCD)相关,指南强调危险分层并在合适的时机预防SCD。指南强调对晕厥患者应集中管理,而不是在医疗机构的许多部门进行,例如晕厥管理单元。编委会采纳了与晕厥相关的ACC / AHA其它指南的建议,并避免在新的指南中出现与现有指南建议的重复。并通过回顾相关证据来印证相关指南建议的可靠性,确认了相关指南在晕厥的推荐上有效及与时俱进。 365医学网 转载请注明
  相对2009年ESC指南该指南详细阐述了遗传性心律失常和先心病晕厥的处理建议,增加了运动员晕厥患者的评估内容,某些疾病的建议更具有可操作性。365医学网 转载请注明
一.晕厥和晕厥相关概念365医学网 转载请注明
  
与ESC指南相同将晕厥定义一种症状,表现为突发、短暂、完全性意识丧失,导致不能维持姿势性张力,并且能迅速自行恢复,其机制可能是大脑低灌注。不包括其他非晕厥引起意识丧失的临床特征,比如:癫痫,头部外伤,或貌似意识丧失(如假性晕厥)。虽然没有像ESC指南那样明确排出脑源性短暂意识丧失,不过,在后面的叙述中也强调了晕厥为短暂全脑灌注降低,而不是局部降低。指南不仅明确了晕厥的定义,还明确了与晕厥相关的一些概念,如意识丧失、短暂意识丧失、先兆晕厥、不明原因的晕厥、直立位心动过速、直立位低血压、心源性(心血管性)晕厥、非心源性晕厥、反射性(神经介导性)晕厥、血管迷走性晕厥(VVS)、颈动脉窦综合征、情景性晕厥、体位性心动过速综合征(POTS)和心理性假性晕厥。365医学网 转载请注明
二.初始评估365医学网 转载请注明
  指南强调对晕厥患者进行详细的病史询问及体格检查,体格检查应包括卧位和坐位,站立位,直立3分钟后血压和心率的变化。应特别注意心率和节律,以及杂音、奔马律、摩擦音等提示结构性心脏病的体征,还应进行基本的神经系统检查,寻找局灶性缺损或其他需要进一步神经系统评估或参考的异常体征。初始评估流程见图1。365医学网 转载请注明
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图1  晕厥初始评估365医学网 转载请注明

  初始评估中将提示心源性和非心源性晕厥的临床特征列表1。与急诊科晕厥危险分层和临床处理国际专家共识危险分层基本相同,但增加了年龄和性别因素,并指出心源性晕厥发作次数少,一般一到两次,这意味着发生猝死的几率很高,晕厥一、两次后接下来可能就是猝死。静息12导联心电图(ECG)对晕厥患者的初始评估非常有用。365医学网 转载请注明

表1.提示心源性和非心源性晕厥的相关病史特征

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三.危险评估365医学网 转载请注明
  晕厥是多种原因引起的一种症状,引起晕厥的原因既可能是良性的,也可能是威胁生命的。初始评估时对晕厥进行危险分层对指导治疗和减少长期患病率和死亡率都非常重要。晕厥病人的短期预后主要与造成晕厥的原因和基础疾病急性期可逆性有关;而长期预后则与治疗的有效性和基础疾病的严重和进展程度有关,尤其是心源性和终末期疾病。365医学网 转载请注明
  指南建议把目前研究数据分为短期危险(关系到急诊及晕厥发生后30天内的预后)和长期危险(随访到12个月)。表2列出了危险因素。与以往的晕厥指南与共识不同将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-2评分高和肾功能纳入危险分层。365医学网 转载请注明

表2  短期和长期危险因素

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四.初始评估后的处理365医学网 转载请注明
  评估者必须决定患者是继续门诊随访还是需要住院评估。住院评估的目的是对已发现的严重疾病进行治疗或原因尚无明确晕厥患者需继续诊断性评估,并将需要进一步住院评估和治疗的严重疾病列表3。指南认为在晕厥单元内评估可减少公共医疗费用,提高诊断率。目前我国医院中缺少专门诊断与治疗晕厥的科室,个别医院建立了晕厥门诊。晕厥患者初始评估后的处理见图2。365医学网 转载请注明
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图2 晕厥患者初始评估后的处理

 

表3 需要进一步住院评估和治疗的严重疾病举例

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五.进一步评估和诊断365医学网 转载请注明
  在初始评估后,根据患者的临床表现和危险分层,根据需要和相关检查的功能选择相应的检查方法。大撒网式地进行进一步检查既浪费效果也不见。指南为晕厥进一步检查给出了恰当得的建议。晕厥的进一步评估和诊断流程见图3。365医学网 转载请注明
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  颜色对应相应推荐类别。365医学网 转载请注明
  *适用于无明显受伤或心血管疾病的初始评估正常的患者;必要时患者由社区医生随访。365医学网 转载请注明
  † 在所选择的患者中。365医学网 转载请注明
  CT:计算机断层扫描;CV:心血管;ECG:心电图;EPS:电生理检查;MRI:磁共振成像;OH:直立性低血压;TTE:经胸超声心动图。365医学网 转载请注明

图3 晕厥的进一步评估和诊断

  晕厥的心血管病因很常见。存在显著的心血管疾病晕厥常常与心血管病因相关,预后不良。因此,这部分晕厥患者的评估和处理中,心血管检查是一个至关重要的部分。另一方面,心血管检查中异常发现可能与晕厥本身无因果关系,这一点很重要。确定这些异常的意义,与晕厥的因果关系,以及是否值得治疗,这些都需要临床判断和选择恰当的心血管检查。365医学网 转载请注明
影像学检查 365医学网 转载请注明
  如果怀疑结构性心脏病,经胸超声心动图在选择性晕厥患者中可能有助于诊断。计算机断层(CT)和磁共振成像(MRI)在选择性患者中可能有用。常规的心脏影像学检查无助于晕厥患者的评估,除非在病史、体检或心电图等初始评估的基础上怀疑为心脏疾病引起。365医学网 转载请注明
运动试验 365医学网 转载请注明
  对于劳力性晕厥或先兆晕厥,指南首次对运动试验的价值做了较全面的描述,认为运动负荷试验在选择性患者中有助于明确晕厥的病因。多种疾病可导致劳力性晕厥,包括结构性病变,如肥厚型梗阻性心肌病和主动脉瓣狭窄;冠状动脉异常和肺动脉高压;离子通道病如LQTS(1型)和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)。为了复制症状或评价劳力时血流动力学反应(如低血压)进行平板运动试验必须非常小心并在有高级生命支持的条件下进行。365医学网 转载请注明
心电监测365医学网 转载请注明
  常用于评估心悸或间歇性心律失常,监测系统的选择和监测时间应该考虑到事件被监测到的可能性,以及患者有可能失去能力而不能主动触发记录系统的可能性。应根据晕厥事件的发生频度和特征选择特定的心脏监测设备。对于怀疑心律失常性晕厥的患者,可选择Holter、电话传送监测仪、体外循环记录器、胸贴记录仪、院外移动远程监测设备、植入式心电监测仪(ICM)等。指南对各种设备的特点和适应人群均做了详细描述。指出对怀疑心源性晕厥的住院患者,持续心电监测有助于诊断。365医学网 转载请注明
心脏电生理检查 365医学网 转载请注明
  对于怀疑心律失常性晕厥的患者行心脏电生理检查指南做了IIa级推荐;对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者,不推荐应用心脏电生理检查来评估晕厥,除非考虑晕厥为心律失常所致。365医学网 转载请注明
  在过去的20年间,对晕厥患者行心脏电生理检查,其评估室性心律失常的价值逐渐减小。这最主要是因为:对于缺血性或非缺血性心肌病,以及明显左室功能障碍(射血分数≤35%)的患者来说,植入式心脏除颤器是I类适应症。在评估ICD治疗时,对晕厥患者不再需要行心脏电生理检查。然而,虽然植入性心脏除颤器可能减少死亡风险,但并不能预防晕厥。对怀疑因室性心律失常以及获得性非缺血性心脏病的患者来说,心脏电生理检查的作用未知。    365医学网 转载请注明
直立倾斜试验(HUT)  365医学网 转载请注明
  HUT是诊断VVS和延迟型OH的辅助检查,指南不仅给出了建议而且对HUT价值做了充分评价。用直立倾斜试验评估晕厥患者已有将近30年。由卧位转为直立位时,这项试验通过直立位刺激试验评估迷走反射的敏感性。倾斜试验的阳性反应指可诱发的先兆晕厥或晕厥,与低血压相关,伴或不伴缓慢心率(较少停博)。对倾斜试验的血流动力学反应决定了有无心脏抑制、血管减压或混合反应。一致认为倾斜70度30-40分钟效果最佳。可以应用小剂量注射异丙肾上腺素或舌下含服硝酸盐类作为辅助用药,可能提高敏感性,但特异性降低。365医学网 转载请注明
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自主神经功能评估 365医学网 转载请注明
  神经性直立性低血压常见中枢或外周自主神经系统损伤或功能障碍的患者。应该寻找病因,这样才能高效、精确、有效的治疗。神经性直立性晕厥的一些症状可能与因脱水、药物以及心源性或反射性晕厥不同;神经性直立性晕厥的症状表现为持续性、经常发生的进行性全身乏力、疲劳、视物模糊、认知速度减慢、腿屈曲以及“衣架”头痛(因斜方肌缺血致颈基底部三角形区域头痛)用力、长期站立、进食或环境温度增加时可诱发或加重上述症状。为了确认特异性神经性直立性低血压是否为晕厥的原因需进一步完善自主神经评估。自主神经功能评估可以1)确定神经性直立性低血压的原因,2)提供预后信息,3)具有治疗意义。365医学网 转载请注明
  神经性直立性低血压所致晕厥的原因为中枢或周围自主神经系统损害和功能障碍。中枢性自主神经功能退行性变疾病包括多系统萎缩、帕金森病以及路易体痴呆。周围性自主神经功能障碍可能是由于部分周围自主神经退行性变,如单纯性自主神经衰竭;或伴随其他疾病,如糖尿病、神经淀粉样变、免疫介导性神经病变、遗传性感觉神经病变以及自主神经病变,以及炎症性神经病变。其他少见神经性直立性低血压的原因包括:维生素B12缺乏所致的周围性神经病变,神经毒暴露,HIV以及其他感染和卟啉症。365医学网 转载请注明
神经诊断学 365医学网 转载请注明
  证据表明,在晕厥评估和处理方面,常规神经学检查的价值非常有限;诊断的成本很高,但诊断率低。建议仅适用于评估晕厥患者,而不是广泛的一过性意识丧失的患者。365医学网 转载请注明
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六 心源性晕厥的处理365医学网 转载请注明
  对心血管疾病相关的晕厥患者与其它原因的晕厥一样应系统评估。所有晕厥患者都推荐进行详尽的病史和体格检查及常规心电图检查,这些有助于评估晕厥的发生是否与心血管疾病相关。对于晕厥合并有心血管相关疾病的患者管理,既包括了治疗导致晕厥的直接原因,也包括与预后相关的长期治疗策略。365医学网 转载请注明
1 心律失常365医学网 转载请注明
  心律失常是引起晕厥的常见原因,因此快速准确地识别心律失常的类别和原因,对于诊断和评估预后具有深远意义。当晕厥患者出现心律失常(快速和缓慢的心律失常),而现有的基础检查尚未能准确地阐明某些心律失常(例如年轻晕厥患者中的缓慢型心律失常)的发生根源。因此,对于临床医生而言,正确地判断患者晕厥与心律失常的因果关系往往是亟需解决的难题。此外,潜在阵发性快速房性心律失常和室性心动过速的监测同样十分困难,需要进一步评估。缓慢心律失常、室上性心动过速、室性心律失常的处理均推荐按照目前现有相关指南处理。365医学网 转载请注明
  心房颤动(AF)也与晕厥相关。不存在预激综合征情况下,快室率AF引起的快速心室反应导致晕厥并不常见。慢性AF患者应接受优化治疗来控制心室率,或通过恰当治疗维持窦性心律。阵发性AF患者的晕厥与窦性心律和AF交替中异常的神经反射——血管迷走性反应有关。对于窦房结功能障碍的患者,晕厥通常发生于房颤终止后的长间歇中。365医学网 转载请注明
  不论持续性还是非持续性的室性心律失常(单形性或多形性)的患者,均可出现晕厥。室性心律失常引起晕厥的机制是多因素的,包括:快室率、室率的快速变化、房室传导失协调、心室非同步、自律性的变化以及室性心律失常发生时的体位。室性心律失常的患者,晕厥复发的危险性和长期预后取决于基础心脏病的严重程度。对于晕厥且怀疑室性心律失常的患者,ICD植入的适应证是基于记录到的致命性室性心律失常或发展为致命性心律失常危险的大小。365医学网 转载请注明
2 结构性心脏病365医学网 转载请注明
  晕厥在有心脏病患者中并不少见。这些疾病的诊断与处理推荐按照相关综合性指南执行,包括晕厥部分。为了拟定合理的晕厥指南,编委会首先严格地评估了与晕厥相关的疾病的ACC/AHA指南,并系统性地回顾了与晕厥相关的心血管疾病指南之后所有已发表的文献,以确保先前相关指南在晕厥处理方面符合目前观点。365医学网 转载请注明
  对于缺血性心肌病或非缺血性心肌病而引起的晕厥的评估包含诊断和预后两方面。对于晕厥的治疗,主要是对特定的病因治疗,基础心肌病的治疗可以影响远期预后。当前,已有关于心肌病晕厥患者的管理指南。晕厥患者在行心脏电生理检查过程中,出现起源不明、但有临床意义的室性心律失常时,推荐植入ICD。对于非缺血性扩张性心肌病合并明显左室功能障碍的晕厥患者,推荐植入ICD。365医学网 转载请注明
  主动脉瓣狭窄的患者,在劳力时可能出现晕厥。主动脉瓣狭窄引起晕厥的机制通常和血流动力学改变有关,与心律失常不同,主动脉瓣狭窄引起晕厥是由于瓣膜不能完全开放从而使心脏不能维持有效的心输出量。近期发表的瓣膜源性晕厥患者的管理指南指出,对于已排除其他原因,确定为主动脉瓣狭窄引起晕厥的患者,推荐行主动脉瓣置换术。365医学网 转载请注明
  编委会检索并回顾了自2011年HCM相关晕厥指南以来MEDLINE上发表的所有关于晕厥和HCM的文献。由于目前没有新的证据更新2011年的HCM相关晕厥指南,因此,编委会依然支持现有的关于HCM相关晕厥管理的指南。尽管缺乏相关的随机试验证实,但注册研究数据一致表明,不明原因的晕厥,是心源性猝死和ICD治疗性放电的独立预测因子。对于HCM患者,只要出现了1次与心律失常相关的晕厥,推荐植入ICD。365医学网 转载请注明
  指南对ARVC、结节性心肌病作了较详细的推荐。以往的晕厥指南和共识均无如此详细的推荐意见,对临床更有指导意义。365医学网 转载请注明
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3 成人先天性心脏病(ACHD)365医学网 转载请注明
  ACHD患者有晕厥的风险,不仅是基础结构性心脏疾病的结果,而且也是先前姑息或矫正手术的结果。这些患者可能出现心动过缓或心动过速造成血液动力学异常而导致晕厥。指南要求由具有CHD处理经验的医生进行治疗。在CHD的成人中可以看到整个心律失常谱,包括继发于窦房结或房室结疾病的缓慢心律失常,房性心律失常和室性心律失常。到50岁,大约38%的ACHD患者会出现为房性心律失常,65岁时,> 50%的重度CHD患者将会出现房性心律失常。法洛四联症修复后VT的发生率为3%〜14%。365医学网 转载请注明
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4 遗传性心律失常 365医学网 转载请注明
  指南对遗传性心律失常也做了较详细的推荐。但由于遗传性心律失常的发生率很低,一些检查异常的临床意义存在争议。大部分遗传性心律失常的临床研究是开放性的或非随机对照的,且往往缺乏对照组。尽管如此,大部分发表的文章均提示可疑心律失常导致的晕厥与心脏猝死、心脏骤停或整个心脏性死亡风险呈正相关。虽然ICD可以有效终止心脏骤停,据推测可以减少遗传性心律失常患者的死亡风险,但对晕厥复发的影响仍不清楚。365医学网 转载请注明
Brugada综合征 365医学网 转载请注明
  Brugada综合征的诊断近两年有了很大变化,强调I型心电图改变,而没有强调临床。指南同样也提及的是心电图改变。365医学网 转载请注明
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短QT综合征 365医学网 转载请注明
  指南推荐有短QT心电图改变,晕厥的原因可疑为心律失常的患者,可以考虑植入ICD。指南将短QT综合征得界值定为QTc≤340ms,不同于HRS/EHRA/APHRS遗传性原发性心律失常诊断与治疗专家共识中的QTc≤330ms。 365医学网 转载请注明
长QT综合征 365医学网 转载请注明
  在国际LQTS注册研究中,有过≥1次晕厥发作的患者,其随后发生致死性和几乎事件致死性事件的风险增加6-12倍,这些风险水平的增高独立于QTc的长短。β受体阻滞剂可以显著降低晕厥再发风险,以及致死性事件/几乎致死性事件的风险。对β受体阻滞剂的反应性取决与患者的基因型,不同β受体阻滞剂疗效也不一。LQTS1患者的反应似乎好于LQTS2及LQTS3。LQTS合并晕厥患者必须遵照既往指南改变生活习惯,比如LQTS1患者应避免剧烈运动,而所有LQTS患者均应避免会延长QT间期的药物。指南指出在儿科长QT综合征患者可能存在VVS和心律失常性晕厥的显著重叠。关注晕厥前是否有诱因或心悸发作对明确心律失常是否为病因很有重要。365医学网 转载请注明
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儿茶酚胺敏感性室速 365医学网 转载请注明
  指南首次推荐对于β受体阻滞剂治疗后仍然发生晕厥或室性心律失常的患者,可考虑使用维拉帕米,同时合并或不合并使用β受体阻滞剂。365医学网 转载请注明
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早期复极 365医学网 转载请注明
  指南采用了早期复极的概念而未提及早复极综合征的概念,指出在晕厥的患者中,早期复极的临床意义不明确。365医学网 转载请注明
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七 反射性晕厥365医学网 转载请注明
1 迷走反射性晕厥(VVS))365医学网 转载请注明
  VVS是晕厥的最常见原因,也是ED就诊的常见原因。VVS是良性的,并且通常自行缓解,一般不需要药物治疗,除非保守措施效果不好。某些患者有必要得到有效治疗,因为晕厥事件可能导致受伤和生活质量下降。尽管研究者努力寻找,但有证据的有效治疗方式少之又少。一些初步的数据提示神经节丛消融对治疗VVS患者的效果令人鼓舞,但仍然缺乏证据,因此指南未做推荐。VVS患者起搏器治疗指南作为IIb类推荐,双腔起搏适用于40岁以上反复发作的VVS并且有长时间的心脏停搏的患者。365医学网 转载请注明
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图4  VVS的处理流程

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2 颈动脉窦综合征365医学网 转载请注明
  颈动脉窦综合征与颈动脉窦的机械压迫有关,无论是自发的还是颈动脉窦按摩试验。它的诊断标准是在颈动脉窦按摩过程中出现临床晕厥,同时伴有心脏停搏大于3秒或有房室传导阻滞,或明显的血压下降≥50毫米,或同时有血压和心脏抑制的反应。通常发生在40岁以上的男性,这可能由于压力感受器的异常反射或延髓功能障碍。颈动脉窦按摩应该在仰卧和直立位置时依次对右侧和左侧颈动脉窦进行长达为5秒的按摩,连续进行心跳的监测和血压的测量。进行颈动脉窦按摩的禁忌症包括颈动脉杂音和3个月内的短暂脑缺血发作、卒中或心肌梗死,检查前应颈动脉多普勒除外显著颈动脉狭窄。在心脏抑制型或混合型的颈动脉窦综合征患者中推荐安装永久性双腔心脏起搏器。365医学网 转载请注明
3 直立性低血压(OH))365医学网 转载请注明
  指南将直立性低血压分为神经性直立性低血压和脱水及药物性低血压。直立性低血压患者往往内脏和下肢循环血容量过多。站立时,静脉回心血量下降,导致心输出量减少。正常情况下,自主神经系统具有血管张力、心率和心脏收缩力的代偿性改变。一些人,这种反应可能有缺陷或不足。在神经性直立性低血压的患者,神经功能血管发射异常可能是由于神经退行性疾病(如多系统萎缩,自主神经异常、帕金森病、周围神经病变)和自主神经病变(如因糖尿病和其他系统性疾病)导致的。神经性直立性低血压在临床上可表现为典型的或迟发的直立性低血压。通常最常见的是,直立低血压是由于药物介导的,如利尿剂和血管扩张剂。365医学网 转载请注明
  图5为神经性直立性低血压的治疗推荐。365医学网 转载请注明
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图5 直立性低血压治疗

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4 直立不耐受综合征365医学网 转载请注明
  指南首次详细描述了直立不耐受综合征,指因直立而引起一系列反复发作或者持续存在的临床症状,通常在体位由坐位或卧位转为直立位时发生,而坐下或平卧后自行缓解。临床上常常表现为头晕、心悸、发抖、全身乏力、视物模糊、不能耐受运动以及疲乏等,甚至可伴有血流动力学紊乱,出现直立性低血压表现如血压下降、心率增快。直立不耐受综合征的病理机制十分复杂。值得一提的是体位性心动过速综合征(POTS),主要表现为站立时出现明显不恰当心动过速,心率通常达120次/分以上。365医学网 转载请注明
  POTS患者晕厥发作频次相对较少,而且很少有证据将晕厥归因于POTS发作。尽管目前缺乏全面有效的POTS治疗手段,一些对症治疗可能帮助减少晕厥的发作。对POTS的诊治指南推荐相关HRS共识。365医学网 转载请注明
5 假性晕厥365医学网 转载请注明
  对于心理性假性晕厥,指南推荐与患者坦诚交流,可以进行认知行为治疗。365医学网 转载请注明
6 与晕厥相关的少见疾病365医学网 转载请注明
  指南将引起晕厥的少见疾病列表,包括心脏压塞、缩窄性心包炎、左心室心肌致密化不全、Taskotsubo心肌病、肺栓塞、肺动脉高压、Fabry’s病、淀粉样变性等等。认为由于晕厥病因复杂且难以明确,没有必要对所有晕厥相关疾病进行全面评估。这些疾病一般情况下很少导致晕厥。当晕厥病因不明时,可基于一些临床表现和/或病史特征,将这些疾病纳入鉴别诊断。365医学网 转载请注明
八 年龄和生活方式与晕厥365医学网 转载请注明
1 儿童晕厥
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  晕厥是儿童时期的常见病症。据统计,30%至50%的儿童在18岁之前至少经历过1次昏倒,且晕厥占所有儿科急诊的3%。女孩以及年龄在15至19岁之间的患儿晕厥发生率更高(617)。所有儿童晕厥中,神经介导性晕厥是最常见类型(占75%),其次为心理性或不明原因晕厥(占8%-15%)。屏气发作是儿童晕厥的一种特殊类型,可分为青紫型屏气发作和苍白型屏气发作。导致儿童心源性晕厥的原因包括HCM、主动脉狭窄、肺动脉高压引起血流受阻;心肌炎、心肌病、先天性冠状动脉异常或者post-Kawasaki疾病引起心功能不全;或者原发性心律失常如LQTS、CPVT、Brugada综合征、ARVC以及WPW综合征。365医学网 转载请注明
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2 老年患者建议365医学网 转载请注明
  指南将老年晕厥年龄定为> 75岁。老年人中晕厥的处理特别具有挑战性:发病率高、鉴别诊断内容广泛、 由于遗忘导致诊断不确切、跌倒、缺乏证人和多用药;并且由于合并症,外伤和体弱导致继发性疾病发生率高。由于年龄相关的心血管和自主神经功能的变化、液体储存的减少和多种疾病并存(以及与其相关的药理治疗)导致内环境稳定失衡,导致老年人容易发生晕厥。 多种情况下,老年人晕厥是多因素的,同时存在许多诱发因素。365医学网 转载请注明
  老年患者出现晕厥往往预后不良,包括致命和非致死性。虽然一些风险在这指南中是针对晕厥方面的,在老年人中,通常多种疾病和虚弱,加上与年龄相关的晕厥易感性,以及跌倒引起的身体伤害,碰撞或创伤,老年期的晕厥更常见。 此外,经常晕厥导致入住疗养院和独立性彻底丧失。 鉴于多因素病因和与晕厥相关的高风险,经常需要全面的、多学科策略评估多种疾病、虚弱、创伤和其他方面的健康状况(包括认知和药物),促进诊断和治疗。完整的病史和体格检查,包括直立位生命体征,对老年患者特别重要。365医学网 转载请注明
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3 驾驶与晕厥建议365医学网 转载请注明
  评估晕厥患者的疾病状况是否适于驾驶是医务人员常常遇到的问题。主要关注由于复发性晕厥导致对驾驶员或其他人造成伤害或死亡的风险。 25年前加拿大心血管学会制定了晕厥驾驶的危险因素并通过公式计算,评估驾驶员驾驶中突然丧失能力的风险。可接受的风险水平俗成社会定律。表4中对私人驾驶员做了一般指导。大多数建议是基于专家意见和有限的数据支持。在美国的商业驾驶由联邦法律管辖,由美国交通部(695)管理。365医学网 转载请注明

表4.晕厥发作后避免私人驾驶的时间建议

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  *在恢复驾驶之前,等待观察这段时间没有晕厥发作时明智的。ICD表示植入式心律转复除颤器; LVEF,左心室射血分数; LVOT,左心室流出道; OH,直立性低血压; RVOT,右心室流出道; SVT,室上性心动过速;VF,心室纤颤; VT,室性心动过速; 和VVS,血管迷走性晕厥。365医学网 转载请注明
4 运动员建议365医学网 转载请注明
  运动员发生的晕厥主要与迷走神经激活有关,但基础心脏疾病可使运动员发生不良事件风险增加。运动过程中发生的晕厥更可能是心源性晕厥,初始评估的主要内容包括:详细的病史询问,鉴别晕厥发生在运动过程中或运动后恢复期或其他时间段,是否具有迷走神经晕厥的典型症状。“运动员”可以指规律进行剧烈运动的人群(如运动时间>150分钟/周),技能锻炼、体育运动,或参加体能、柔韧性和耐力比赛的人群(704)。更重要的是,心脏为了适应高强度运动可导致“运动员心脏”的发生,引起心肌结构变化。高危运动员晕厥、发病和死亡的一级和二级预防十分重要,但目前采取的措施十分有限,目前证据并不足以支持心电图或心脏超声作为常规筛查项目。365医学网 转载请注明
  一些普遍认可的治疗措施,尤其是大环内酯类抗生素和抗组胺药/减轻充血药物与晕厥发作相关。一些提高运动成绩的药物例如促生长化合物、安非他命类物质与突然晕倒有关。对于发生晕厥的运动员需要仔细询问病史,寻找相关药物暴露史。同样,给高强度竞技类运动员开具处方药时,需要考虑这些药物或其代谢物是否是违禁药物。365医学网 转载请注明
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九 新技术、存在问题和今后的研究方向365医学网 转载请注明
  指南还就危险分层和临床预后、评估和诊断等方面提出了问题和今后研究方向:365医学网 转载请注明
  1.需要研究证实在特定患者人群中,晕厥是否是非致命性或致命性结局的一项独立预测因素。365医学网 转载请注明
  2.需要研究制定风险评分,从短期和长期随访中预先定义终点事件,在特定的临床背景中前瞻性验证风险评分。365医学网 转载请注明
  3.需要设计合理的前瞻性研究,定义复发晕厥相关临床后果,非致命性结局,例如损伤以及致命后果。未来研究应联合生活质量、失业和功能状态作为附加临床终点。365医学网 转载请注明
  4.需要前瞻性研究鉴别不同临床背景下和不同随访期内心源性和非心源性晕厥的临床结局。365医学网 转载请注明
  5.在没有明确晕厥病因的患者中,需要研究来明确这类患者的短期和长期预后,以指导整体治疗。365医学网 转载请注明
  6.需要研究来更好地理解晕厥的症状、晕厥的病因、潜在疾病之间的关系及它们对临床预后的影响。365医学网 转载请注明
  7.需要研究来理解初始评估时临床特征的主要组成部分,制定标准化工具指导医疗保健组的评估。365医学网 转载请注明
  8.需要随机临床试验来制定规范流程来评价中危且没有明确诊断的晕厥患者,除了诊断方面和医疗保健实施的终点事件外,还要包括非致命性和致命性结局相关的临床终点和再发晕厥。365医学网 转载请注明
  9.需要随机临床试验来确定晕厥专用设备的特点,以改善患者临床结局,提高医疗保健卫生的效率和有效性。365医学网 转载请注明
  10.随着技术发展,需要研究来确定新技术在评估和管理晕厥患者中的价值。365医学网 转载请注明
  致谢梁鹏、刘欣、谢文丽、刘杰、杨丰菁、韩战营、周蕾、刘雯、熊琴梅、阿迪拉、刘彤、郦明芳、王徐乐对 美国晕厥指南的翻译工作。

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作者简介
刘文玲
单位:北京大学人民医院
简介:  北大人民医院心血管内科主任医师、中国心律失常联盟副主席。   从事于心内科工作26 年,主要擅
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