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低心排血量综合征中国专家共识解读
作者:李晓东[1] 王硕[1] 
单位:中国医科大学附属盛京医院(中国医科大学附属第二医院)[1]  
文章号:W120636  
2017/6/6 16:08:32    
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  低心排血量综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用,给患者和医疗资源带来沉重负担,是临床医生面临的巨大挑战。据统计,低心排在心脏外科术后的发病率约3.9-8.2%,使手术后死亡率升高22-24倍。

  低心排血量综合征(简称低心排)是一组以心排血量下降外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,且在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。低心排延长患者住院时间、增加并发症及死亡率、增加医疗费用,给患者和医疗资源带来沉重负担,是临床医生面临的巨大挑战。据统计,低心排在心脏外科术后的发病率约3.9-8.2%,使手术后死亡率升高22-24倍。目前国内外没有针对低心排诊治的指南,据此,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会,海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会,中国医师协会心脏重症专业委员会组织部分专家编写了《低心排血量综合征中国专家共识》。本共识基于大部分心脏外科相关研究及经验,但其应用不仅限于心脏外科人群,心脏重症范畴内患者均可适用。该指南从低心排的定义、诊断,低心排患者的监测与评估及治疗四个方面进行了系统阐述。365医学网 转载请注明
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(一)低心排定义
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  维持满意的心排血量以确保外周脏器灌注是心血管系统处理的首要目的。低心排是指心排血量下降及外周脏器灌注不足的一组综合症。心脏指数<2.0L/min/m2定义为低心排,常伴以下表现:365医学网 转载请注明
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  1.低血压(平均动脉压<60mmHg)365医学网 转载请注明
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  2.心动过速(心率>90次/分)365医学网 转载请注明
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  3.少尿(尿量<1mL/kg/h)365医学网 转载请注明
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  4.代谢性酸中毒(pH <7.4,乳酸>3.0moL/L,碱剩余<−2)365医学网 转载请注明
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  5.混合静脉血氧饱和度SvO2<65%365医学网 转载请注明
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  6.皮肤苍白,潮湿,肢体末梢湿冷365医学网 转载请注明
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  7.肺淤血,低氧血症365医学网 转载请注明
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(二)低心排的诊断365医学网 转载请注明
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  1. 当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的原因。心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。导致心脏外科术后低心排的常见原因有:365医学网 转载请注明
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1.1术前365医学网 转载请注明
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  • 术前或近期心梗导致局部室壁或心脏整体低动力365医学网 转载请注明
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  • 术前左室或右室收缩或舒张功能障碍365医学网 转载请注明
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1.2术中365医学网 转载请注明
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  • 心肌保护差365医学网 转载请注明
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  • 再血管化不完全365医学网 转载请注明
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  • 冠状动脉气栓365医学网 转载请注明
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  • 瓣膜手术阻塞冠状动脉365医学网 转载请注明
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  • 瓣膜病或先心病矫形不满意365医学网 转载请注明
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1.3 术后365医学网 转载请注明
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1.3.1泵衰竭365医学网 转载请注明
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(1)收缩力减低:365医学网 转载请注明
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  • 心肌顿抑,心肌保护差,缺血再灌注损伤365医学网 转载请注明
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  • 冠脉痉挛导致心肌缺血365医学网 转载请注明
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  • 低氧血症,高碳酸血症,酸中毒,高钾血症365医学网 转载请注明
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  • 丙泊酚,胺碘酮,β-受体阻滞剂等药物365医学网 转载请注明
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(2)心律失常:365医学网 转载请注明
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  • 快速心律失常使心脏充盈时间减少365医学网 转载请注明
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  • 心动过缓365医学网 转载请注明
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  • 房颤、房扑,交界性心律等室上性心律失常及VVI起搏使心房失去收缩功能365医学网 转载请注明
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  • 室速、室颤等室性心律失常365医学网 转载请注明
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 1.3.2 左室前负荷减少365医学网 转载请注明
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  • 低血容量(出血,多尿,补液不足)365医学网 转载请注明
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  • 血管扩张(复温,使用血管扩张药、镇静药)365医学网 转载请注明
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  • 右心室功能不全,肺动脉高压365医学网 转载请注明
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  • 心包填塞,张力性气胸365医学网 转载请注明
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  • 感染,药物或血制品过敏,鱼精蛋白反应,肾上腺功能不全365医学网 转载请注明
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1.3.3 后负荷增加365医学网 转载请注明
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  • 血管过度收缩(低体温,使用血管收缩药)365医学网 转载请注明
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  • 液体过多,心室膨胀365医学网 转载请注明
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  •主动脉内球囊反搏(IABP)充气时机错误365医学网 转载请注明
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  • 二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻(瓣架或瓣叶组织梗阻)365医学网 转载请注明
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2. 当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找原因。365医学网 转载请注明
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  所有怀疑低心排患者均应进行超声心动检查,以寻找低心排的原因,监测治疗效果。超声作为无创检查手段,可以在短时间内评估患者心脏,肺动脉压力,容量状态,预测容量反应性,评估肺水情况等,并可避免有创监测带来的潜在风险。经胸超声声窗差、观察效果不佳时应考虑经食道超声检查,能提供更好的检查条件及提供更全面的信息。365医学网 转载请注明
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3. 重视通过体格检查评估器官灌注情况。365医学网 转载请注明
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  心排血量下降时外周脏器灌注不足,并非所有患者均表现为低血压,有些患者血压可正常甚至升高,但此时器官灌注必然减少。体格检查可给临床医生更多提示。如神志改变,烦躁、谵妄、嗜睡等;肾脏灌注减少,尿量减少;皮肤末梢血管收缩,末梢湿冷,花斑;伴随左室射血受阻患者出现肺循环淤血,肺部啰音增多。随着低心排的纠正,器官灌注改善,相应体征逐渐好转。365医学网 转载请注明
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(三)低心排患者的监测与评估365医学网 转载请注明
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  最基本的有创血流动力学监测包括有创动脉压力监测,中心静脉压监测。有些患者应当进行心排血量监测,包括肺动脉漂浮导管或者脉搏轮廓分析。365医学网 转载请注明
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  低心排患者应进行心电监护、有创动脉压力监测、中心静脉压(CVP)监测,评估低心排患者左右心室功能及心排血量监测,针对前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据(如中心静脉压、超声心动、肺动脉漂浮导管等)及临床表现,而不是根据某一个指标来决定,且动态监测比单一时间点监测对前负荷的判断更有意义。对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测。但某些特殊有创血流动力学检测方法如经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法不可用于心律不稳定、房颤、IABP、人工血管植入术后患者。此外,低心排患者还可进行微创或无创心排血量监测。365医学网 转载请注明
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  无论选择哪种血流动力学监测首先要保证监测过程中的准确性,得到尽可能真实反应患者循环状态的血流动力学参数,然后根据患者的病理生理学变化正确解读所得数据,才有可能正确判断患者血流动力学状态、指导用药及监测治疗效果。具体的选择方法要根据患者特点、应用监测手段本身的风险及受益以及医疗机构对于监测手段的掌握程度决定。目前,此共识指出应以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标;以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标。通过优化血流动力学改善组织灌注治疗后乳酸水平应在1小时左右开始下降,持续升高者,提示预后不佳。365医学网 转载请注明
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(四)治疗365医学网 转载请注明
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1. 积极纠正导致低心排的可逆因素。365医学网 转载请注明
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  从根本上解决导致低心排的原因。低心排原发病诊治流程如图1。365医学网 转载请注明
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图1. 低心排原发病诊治流程

2. 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略。如图2。365医学网 转载请注明
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图2. 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略

3. 优化容量状态,维持前负荷处于最佳水平。365医学网 转载请注明
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  全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料,分析患者心脏的病理生理状态,心脏结构改变如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性取决于心脏顺应性的改变,综合结构改变判断出理想的左心充盈压力,并在达到目标充盈压的过程中加强监测综合其他血流动力学参数及时调整。365医学网 转载请注明
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4. 正性肌力药物的应用
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4.1 对于低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物。365医学网 转载请注明
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  对于心排血量减低而无器官灌注减低表现的患者不推荐常规应用正性肌力药物,需要严密监测患者多器官功能状态,当出现器官灌注减低表现或器官灌注不足风险增加时开始使用正性肌力药物,一旦器官灌注改善应当尽快减量甚至停用。药物用量应当以滴定的方式根据临床症状进行个体化调整。为避免正性肌力药物的不良反应,应当短期、低剂量应用,并在应用期间加强持续心电、血压监测,及时发现心律失常、心肌缺血等不良反应。长期大剂量应用正性肌力药物将增加低心排患者死亡率。365医学网 转载请注明
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4.2 可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物。365医学网 转载请注明
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  左西孟旦可以增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量,降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力,其血流动力学反应可维持数日。适用于低心排患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应。由于其正性肌力作用不依赖β受体,左西孟旦可逆转β受体阻滞剂的负性肌力作用,对于应用β受体阻滞剂后低灌注的患者左西孟旦仍可增加心肌收缩力,增加心排血量。与多巴酚丁胺相比,左西孟旦可降低心脏外科术后低心排患者死亡率,改善预后。左西孟旦降低左室功能不全患者心脏术后死亡率,减少急性肾功能不全的发生,缩短ICU停留时间。心脏外科围术期左西孟旦应用的欧洲专家共识指出高危心脏外科患者术前应用左西孟旦也可降低术后低心排发生的风险及减少术后心脏辅助装置的应用365医学网 转载请注明
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4.3可应用具有β受体激动作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排。365医学网 转载请注明
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  应当充分掌握各种肾上腺素能受体激动剂的α、β作用可能会对心率、心肌收缩力、前后负荷的影响(表1),根据需要选择合适的药物。多巴胺增加心肌收缩力,对于左室射血分数减低(≤40%)的急性心衰伴肾功能不全患者小剂量多巴胺可改善患者肾脏功能;多巴酚丁胺在正性频率及正性肌力的同时具有血管扩张作用,且较少引起心律失常,但其在增加心肌收缩力降低后负荷使心排量增加的同时可因血管扩张作用导致低血压,甚至需要联合缩血管药物维持血压;肾上腺素提高心率、每搏量及血压,但同时使代谢率、体温、心肌氧耗、肺循环及体循环阻力增加,乳酸产生增加。不建议应用此类药物预防心脏外科术后低心排。365医学网 转载请注明
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表1 不同种类肾上腺素能受体激动剂对血流动力学指标的影响

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4.4 可应用米力农治疗低心排。365医学网 转载请注明
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  米力农同时产生正性肌力和适度的血管扩张作用,称其为正性肌力血管扩张药,可同时改善心脏收缩与舒张功能,降低肺循环阻力与体循环阻力,对于低心排合并高血管阻力的患者尤为适用。米力农可维持较好心肌氧供需平衡,由于其正性肌力作用不依赖β受体,米力农可逆转β受体阻滞剂的负性肌力作用,对于应用β受体阻滞剂后低灌注的患者米力农仍可增加心肌收缩力,增加心排血量。米力农短期用药可改善重度心衰患者的心肌炎症和心肌细胞凋亡的病理状态。米力农在心脏外科手术术中用药的研究显示,米力农可减轻体外循环导致的全身炎症反应,帮助高危患者撤离体外循环。365医学网 转载请注明
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  4.5 除低心排期间其他药物控制房颤心室率不理想外,不推荐应用洋地黄治疗低心排。365医学网 转载请注明
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  4.6在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者可使用缩血管药物提高血压。365医学网 转载请注明
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  缩血管药物可使血流重新分布,增加重要脏器灌注,但其效应以增加心脏后负荷为代价。缩血管药物中以去甲肾上腺素应用最多,其在具有α受体激动作用的同时还具有较弱的β受体激动作用,在收缩血管的同时具有轻度增加心肌收缩力的作用。去甲肾上腺素具有肺血管收缩作用,大剂量应用时增加肺循环阻力,对右心功能不全患者应当权衡利弊谨慎应用。精氨酸加压素为V1受体激动剂,具有缩血管作用,肺血管缺乏V1受体,精氨酸加压素不会导致肺动脉压明显变化。去氧肾上腺素为单纯α受体激动剂,明显增加心脏后负荷,除非有证据支持外周阻力显著低下,否则应谨慎应用。365医学网 转载请注明
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5. 对于后负荷增高者应用扩血管药物。365医学网 转载请注明
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  后负荷增加加重心室射血阻力,如果外周血管阻力大于1500dyns/cm5提示需要单独或与正性肌力药物联合应用扩血管药。对于收缩压大于110mmHg的患者应用扩血管药物相对安全[5]。对于心排血量处于边缘状态的患者应在严密监测血压的情况下使用扩血管药,防止低血压的发生。同时积极寻找并防治外周血管阻力增高的原因。365医学网 转载请注明
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6. 重组人脑利钠肽的应用。
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  重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力,降低左心及右心后负荷,同时具有利钠排尿作用,增加心排血量,无正性肌力作用不增加心肌耗氧。与多巴酚丁胺相比重组人脑利钠肽减少急性失代偿心衰患者院内死亡率及再入院率。ASCEND研究中,与安慰剂相比,脑利钠肽能够显著缓解患者的呼吸困难症状,且不会损害或增加肾脏负担,临床使用安全。NAPA试验表明,脑利钠肽可显著减轻冠状动脉搭桥患者术后肾功能损伤,降低血清肌酐峰值,提高肾小球滤过率,增加尿量。且能缩短患者住院时间,降低180天死亡率。365医学网 转载请注明
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7.稳定心率及心律,维持窦性心律,起搏器依赖者保证房室同步。365医学网 转载请注明
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  低心排患者应尽量维持窦性心律,80-100次/分。对于心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽量降低心率,延长心脏舒张期,增加心肌灌注,以维持心排血量与心肌氧耗之间的平衡;对于小左室如二尖瓣狭窄瓣膜置换术后、房间隔缺损修补术后等左心室废用性萎缩患者或左室室壁瘤切除患者由于左心室物理容积减少每搏量减少,需要维持心率在90-100次/分,以代偿每搏量的减少,增加心排血量。可选择药物或起搏器的方式提高心率,应尽量保证房室同步,保证心房收缩有效射血功能可使心排血量增加20-30%。心室壁厚者心室顺应性下降心室充盈受限,心房射血消失对于心室充盈影响较大;右心室舒张期较左心室舒张期短,窦性心律的维护及正常的房室传导对右心功能不全患者非常重要。可使用药物(如异丙肾上腺素、肾上腺素、阿托品等)及心内膜或心外膜起搏器处理血流动力学不稳定的缓慢型心律失常。对于房室传导正常患者建议选择心房起搏,否则建议房室顺序起搏。心率增快患者可能是对于每搏量降低的代偿,在未明确原因前谨慎应用负性肌力及负性频率药物,如β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙离子拮抗剂。积极控制室性异位心律,房颤患者控制心室率,对心房射血依赖患者积极复律治疗。血流动力学不稳定的房颤或房扑患者同步电复律,血流动力学稳定的房颤或房扑患者使用可胺碘酮复律或控制心室率。选择抗心律失常药物时应充分考虑到其对心肌的抑制作用。365医学网 转载请注明
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8. 药物治疗效果不理想者使用机械循环辅助治疗。365医学网 转载请注明
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  当通过容量管理,正性肌力药物,优化前后负荷等治疗后低心排仍无改善者,应当开始使用机械循环辅助治疗,减少正性肌力药物的心肌损伤,减少心脏做功,使心肌充分休息恢复功能,利用机械辅助方式增加心排血量满足外周脏器灌注,减少外周器官功能障碍。可选择的装置包括IABP,体外膜肺氧合(ECMO),心室辅助装置(VAD),Impella泵等。365医学网 转载请注明
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9. 低心排时应给予吸氧治疗,合并呼吸功能不全必要时给予机械通气365医学网 转载请注明
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  机械通气可减少呼吸肌做功,降低呼吸肌氧耗,减少心脏为满足呼吸运动做功,有利于低心排期间受损心肌休息。可根据患者是否存在肺部感染、痰液引流情况、耐受情况、呼吸功能改善情况等选用无创或有创机械通气,并积极预防呼吸机相关肺炎的发生。365医学网 转载请注明
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10. 低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗。365医学网 转载请注明
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  大部分患者进行肾脏替代治疗目的在于容量及内环境调整。低心排患者循环多不稳定,建议进行床旁血液滤过治疗,对于单纯进行容量调整患者可选择单纯超滤。在进行容量调整过程中严密监测患者循环改善情况,随时调整目标脱水量及脱水速度,做到个体化治疗。365医学网 转载请注明
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11. 给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗。365医学网 转载请注明
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12. 纠正贫血,血红蛋白低于80g/L考虑输注红细胞,维持红细胞比容>25%。365医学网 转载请注明
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13. 给予适当营养支持治疗。365医学网 转载请注明
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14. 加强低心排期间感染预防、监测及治疗。

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作者简介
李晓东
单位:中国医科大学附属盛京医院(中国医科大学附属第二医院)
简介:  李晓东,中国医科大学附属盛京医院心内科主任, 教授, 主任医师, 博士研究生导师。欧洲心脏病学会
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