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AHA穿戴式心脏除颤仪(WCD)指南解读
作者:张海澄[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W120693  
2017/6/8 14:01:06    
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  尽管多项临床研究证实植入式心律转复除颤器(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD)可以降低高危患者的死亡,但美国每年发生心源性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)的30万人中,大多数并不符合目前植入ICD的适应证,而这些患者很可能会从自动除颤仪中获益。

  尽管多项临床研究证实植入式心律转复除颤器(Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD)可以降低高危患者的死亡,但美国每年发生心源性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)的30万人中,大多数并不符合目前植入ICD的适应证,而这些患者很可能会从自动除颤仪中获益。主要包括两类患者:一类是明知有心脏猝死的风险,如冠状动脉重建术后、新诊断的急性心肌梗死或缺血性心脏病等,但并未达到ICD的适应证;第二类是有明确的ICD使用指征,但同时也存在植入ICD的禁忌证的患者,如活动性感染或预后不明等。穿戴式心脏除颤仪(Wearable Cardioverter Defibrillator, WCD)主要适用于那些有心脏猝死发生危险、但由于各种原因而未能立即植入ICD的患者。365医学网 转载请注明
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  由于WCD的使用率不断提高、以及临床心血管病医生对WCD的使用指征知之甚少,美国心脏病协会(American Heart Association,AHA)制定了这份科学指南,对WCD的独特工艺、临床定位以及可替代疗法三个方面进行了描述。但由于支持WCD应用的前瞻性研究证据尚少,尤其是已发表的、随机性临床试验的缺少,因此这份指南仅提供了临床治疗建议。WCD的应用由患者和医生共同决定,医患双方均应认识到WCD在有效性和安全性方面的不确定性,需要医患双方针对风险与获益的深入沟通。365医学网 转载请注明

SCD的预防与流行病学365医学网 转载请注明
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  非住院病人发生的心脏停搏约三分之一是由于室性心动过速或室颤导致的。快速电复律可以救命,但大部分室速和室颤的病人并未得到及时的电复律。从致命性心律失常发生到电击复律所需的等待时间,是室速和室颤能否成功复苏的关键因素。如未及时进行心肺复苏,由室速和室颤引起的停搏,每耽搁1分钟除颤,生存率就会下降7%~10%;即便进行了心外按压,等待电复律所需的每分钟也会使生存率下降3%~4%。在美国,每5个发生室速或室颤引起心脏停搏的患者中,幸存人数不足1人。因此,近年来有关心脏猝死的危险分层与筛查,以及对高危患者植入ICD的研究举世关注。365医学网 转载请注明

关于ICD365医学网 转载请注明
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  ICD持续监测患者的心脏节律和心率,在潜在致命性心律失常发生后经过很短的自动诊断时间和充电时间即可自动放电进行电复律。对于心脏骤停的高危患者,包括SCD幸存者、曾有室速室颤发作者、射血分数降低的缺血性和非缺血性扩张型心肌病、有SCD家族史等,植入ICD能够明显减少猝死,但存在需手术植入、长期电极导线留置带来的一系列不良反应等问题。皮下ICD能够减少(但不能避免)这些问题,已被FDA批准使用并证明有效,但有关皮下ICD与经静脉植入导线ICD的疗效对比研究资料尚少。365医学网 转载请注明
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  目前FDA批准的有关ICD的植入指征已被广为接受,且有大量证据表明这些高危患者植入ICD能够减少猝死。但对于有高危风险、但尚未确定ICD植入能带来益处的患者,处理方式一直存有争议。365医学网 转载请注明
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  例如,心肌梗死40天内伴左心室功能不全的患者,因有急性心梗后除颤器的应用研究(Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial ,DINAMIT)、即刻风险评估改善生存率研究(Immediate Risk Stratification  Improves Survival Study ,IRIS)两项前瞻性、随机对照的临床研究结果表明,心梗早期植入ICD,尽管能降低SCD发生率,但不降低全因病死率。一项89例特发性扩张型心脏病患者的多中心前瞻性注册登记中,42%的患者心功能恢复而不符合ICD的植入适应证。2014年HRS/ACC/AHA专家共识建议对于AMI合并左心室收缩功能障碍并符合心脏性猝死一级预防指征的患者,在发生急性心梗的40天内,不推荐植入ICD。而这些患者在等待的40天内面临着SCD的危险。365医学网 转载请注明
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  再比如,对于急性心肌梗死40天内伴心动过缓起搏适应证的患者,如果患者需要永久起搏治疗,同时EF≤35%,预计其左心室功能40天内不能恢复者,则应考虑植入ICD,以避免二次手术更换为ICD治疗的风险、减少患者手术次数及手术相关并发症,并可降低经济负担。但若预计患者左心室功能40天内可以恢复者,则植入心脏起搏器即可。尽管2014年HRS/ACC/AHA专家共识已经放宽:心梗后40天内的患者,若需要永久起搏治疗并符合心脏性猝死一级预防指征,且不能确定左心室功能是否能恢复或左心室功能预计不能恢复,推荐植入ICD。但不少病人在等待的这40天内,仍是SCD的高危人群。365医学网 转载请注明
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  再有,对于急性心肌梗死40天内伴快速室性心律失常的患者,在急性心梗早期发生室性快速心律失常的风险很高,是住院病死率的独立预测因子。GUSTO-1研究入选的40895例急性心肌梗死患者中,10.2%出现快速持续性室性心律失常,这些患者院内病死率和30天病死率均明显升高。APEX-MI研究也发现急性心肌梗死室性心律失常组90天的病死率明显高于无室性心律失常的患者。2014年HRS/ACC/AHA专家共识已经放宽对部分患者的ICD适应证,包括心梗后40天内的患者,若曾在心梗48h后出现持续(或血流动力学显著改变)的室性快速心律失常,且无进行性心肌缺血,推荐植入ICD,即便该心律失常可行导管消融治疗,植入ICD仍可获益。而如果有明确证据提示这些心律失常的发生与心肌缺血相关,并且可通过合适的冠状动脉血运重建纠正,则不推荐植入ICD 。如心梗后40天内发生晕厥,并与室性快速心律失常有关(病史、记录到的非持续性室速或心内电生理检查),植入ICD获益。但很多病人在等待中仍属于SCD高危患者。365医学网 转载请注明
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  更高危的患者是,在急性心梗40天内,等待心脏移植或植入左心室辅助装置的患者,不属于植入ICD的适应证。365医学网 转载请注明
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  一项缬沙坦用于急性心肌梗死的研究中,21%的猝死和心脏骤停复苏都发生在急性心肌梗死(AMI)后的30天内,且相当一部分(51%)是心律失常性的,其中AMI一个月内发生的大多数猝死和心脏骤停(均复苏成功)的患者在心梗出院时临床情况均稳定。365医学网 转载请注明
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关于WCD365医学网 转载请注明
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  WCD包括独特的感应装置和放电装置,使其不同于其他形式的除颤。WCD装置包括两部分,一个可穿戴的背心和一个由电池提供能量的监测除颤器。WCD应用的监测算法(包括室速和室颤)的敏感性90%-100%,特异性98%-99%。研究中的不适当电击的发生率约1%-2%。365医学网 转载请注明
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  当WCD监测到心律失常后会自动启动检测和治疗。一旦达到了心律失常的图形和节律、频率等标准,WCD会启动患者应答检测,包括发出震动、声光报警,如果患者认为无明显心悸而有可能是误感知,则按下反应按钮,WCD的检测进程就会中止,不再放电复律。如果患者未按下反应按钮,则WCD会自动充电、并通过背心上的电极进行电击复律,依心律失常的类型(室速或室颤)、以及设定的程序不同,从监测到实施电击约需25秒~60秒。WCD的双相电击能量在75焦耳~150焦耳之间,电击后的转复率在69%~99%之间。WCD能够发放5次电击,一旦设备进行过电击治疗,套装和电极就必须更换。绝大多数的WCD疗效来自于成人,9岁~17岁的儿童也有报道。儿科应用的关键挑战是如何适应儿童和青少年患者相对小的躯体。365医学网 转载请注明
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  FDA已经批准了WCD在经过筛选的具有心脏骤停猝死危险因素的患者中应用。WCD应用的禁忌证包括:带有单极起搏器(心房或心室起搏)的患者,因为起搏刺激会干扰WCD心律失常的识别;对患者反应性测试刺激无法察觉、或无法做出反应的人群。365医学网 转载请注明
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  除禁忌证外,WCD还有一定的局限性。最重要的是WCD没有起搏功能,不能提供电击复律后的心率支持。此外,病人的顺从性、个人体质以及电击可能造成的继发疼痛甚至皮肤烧伤等也需要考虑。在制定指南时也没有关于WCD治疗的随机试验完成。因此,在与替代疗法(或者不治疗)的对比疗效上并没有决定性数据。365医学网 转载请注明
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WCD的临床应用实践365医学网 转载请注明
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  对WCD进行临床评估最早的两项研究分别是穿戴式除颤仪研究型试验(WEARIT研究)和ICD患者等待期心律失常致死的危险研究(BIROAD研究)。这2项前瞻性研究入组的289患者中,8次放电中有6次(75%)WCD复律成功。12例死亡患者中一半是突发的、且患者未按照指导的方式佩戴WCD。但由于WCD舒适度问题和不良反应,约四分之一患者(289人中的89人)中止了研究。在2002~2006年间,美国共3569名患者佩戴WCD至少一天(平均53±70天)。因为不适和不良反应而导致WCD使用中止的有14%。WCD的使用指征包括ICD取出(23%)、ICD植入前的室性心律失常(16%)、近期心肌梗死(16%)、CABG后(9%)和近期新诊断的LVEF≤0.35的心脏病(28%)。在一项总计143643人年的使用中,59名患者发生了80次持续性室速和室颤(1.7%/人年),大多发生在ICD取出的患者(5.2%)。初次电击的有效率是99%(80次中的79次),室颤和室速发生后的幸存率为90%(80人中的72人)。365医学网 转载请注明
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  一项对传统ICD指征患者使用ICD和WCD的单中心队列研究结果表明,ICD与WCD组的生存率相似(3个月死亡率分别是3.6%和4.4%,p=0.256)。WCD组患者2%遭受了不适当的电击(每月1.4%)。导致不适当WCD电击的原因包括:信号杂音(68%)、室上性快速心律失常(27%)、非持续性室速(6%)、心电图检测数据的丢失(4%),以及未能启动反应按钮等。其他研究中WCD患者的不适当电击发生率为1.9%-5.9%。365医学网 转载请注明
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  一项急性心肌梗死后90天内(AMI中位时间16天,62%患者血运重建术,77%的患者LVEF≤0.30)8453名WCD使用患者中,1.6%的患者经历了适当的电击。另一项对近期接受血运重建术、LVEF≤0.35且未植入ICD的4149例患者进行的研究中,使用WCD的809例患者生存率明显高于对照组,CABG后两组的生存率分别为7%(WCD组)与3%(对照组),PCI后则为10%(WCD组)与2%(对照组)。WCD组1.3%患者经历了对室速和室颤的适当电击。365医学网 转载请注明
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  正在进行中的针对猝死的穿戴式预防试验(VEST研究)及WCD登记注册(NCT01446965)将评估心肌梗死后7天内LVEF≤0.35的患者WCD的应用。365医学网 转载请注明
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WCD治疗的潜在指征365医学网 转载请注明
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  一 . ICD装置感染以及取出后不能及时再植入时。当患者有ICD指征,但又有暂时的ICD使用禁忌证或冲突(比如感染)时,可以考虑使用WCD。365医学网 转载请注明
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  二 . 心肌梗死后。对于具有增高的SCD发生危险因素、ICD可降低SCD发生率但不能降低全因死亡率(如心梗后40天内的患者)的患者,使用WCD在过渡阶段预防SCD发生。365医学网 转载请注明
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  三. 由于CABG和PCI后相当一部分患者LVEF会有明显提高,因此在CABG或PCI后长达90天的ICD植入一级预防等待期(美国医保规定)内,部分患者仍属于SCD高危,WCD可提供这个过渡期的保护。365医学网 转载请注明
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  四. 有ICD指征但由于某些因素未植入ICD的患者又发生AMI或进行血运重建治疗,即使有理由认为血运重建术后由于心肌休眠细胞复苏或后期的心室重构可使心脏功能提升,WCD可能也是有效的过渡性保护选择。365医学网 转载请注明
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  五. 新诊断的非缺血性扩张型心肌病。由于经药物治疗可能提升心功能、且既往研究并未证明ICD早期植入能带来益处,医保建议对这部分患者推迟ICD应用,然而在等待的过程当中,WCD对有心律失常致死高危致病因素(如高级别的室性异位心律、非连续性室性心动过速)的患者可能是适用的。365医学网 转载请注明
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  六.心脏预后不确定时。当SCD危险因素在变化中、或不确定、或SCD危险因素强度与非心律失常致死或者总死亡率关系不明时,WCD可作为理想的短期使用的过渡性保护选择。围产期心脏病、心肌炎、应激性心肌病、心动过速性心肌病、甲亢性心脏病、以及曲妥单抗所致的心脏病等大多心功能可恢复的心脏病,有高危SCD发生因素时也可短期应用WCD进行过渡性保护。目前的指南不建议对“预期生存率不足1年的”的患者植入ICD治疗,但是由于部分患者的预后难以预测、又不排除好转的可能性,可以考虑使用WCD以增加做出判断的时间。365医学网 转载请注明
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  七.非心脏预后不确定时。有ICD植入指征时也可能并发一些非心脏的其他相对的、或暂时的ICD植入禁忌证。WCD的应用可能提供额外的时间来确认这些并发疾病的严重性和可恢复性。但是WCD不适合在患者非心律失常危险因素远远大于心律失常危险因素时应用,尤其是当患者的预计生存期不超过6个月的时候。365医学网 转载请注明
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  八. 等待移植和接受机械循环支持的病人。由于心脏疾病的严重性,以及移植前强心药物应用会增加患者发生室性心律失常的风险,等待心脏移植的病人有包括SCD致死在内较高的死亡率。而心脏移植能终止这些危险因素,因此相对ICD而言WCD的短期过渡应用更适合。365医学网 转载请注明
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  九. 等待病人做决定的时期。尽管ICD在提高特定人群生存期的收益已经很清楚,但是病人做出接受永久性器械植入的决定依旧是一个相对复杂的过程并且需要时间,在此期间WCD可以提供一个暂时性预防SCD作用。365医学网 转载请注明
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未来的研究方向及WCD的局限性365医学网 转载请注明
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  危险度分层依旧是病人WCD治疗方案选择主要的挑战。另一方面,如何确认病人心律失常致死危险因素隐藏下的非心律失常致死的危险因素,同样具有挑战意义。亟需规范设计的随机分组试验。VEST研究在2015年招募了逾1700例患者,预计在2016年底完成。由于对比数据的缺少,治疗的成本收益比仍不确定,但成本收益比肯定会受使用过程中需WCD放电治疗心律失常事件或死亡患者数量的影响。通过增强危险分层,减少在低危患者中WCD的使用,可大幅度地降低救助病人生命所需要的整体成本。更简单、更小巧的WCD也将通过增加患者的依从性和耐受性、更低的价格、提高投放率及使更多人使用WCD进而可能进一步提升疗效。365医学网 转载请注明
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  尽管WCD的使用量在临床上不断增加,但提高SCD风险患者生存率的证据仍很有限。

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作者简介
张海澄
单位:北京大学人民医院
简介:  张海澄,医学博士,北京大学人民医院心脏中心主任医师。主持和完成多项国家和省部级课题,北京大学医学
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