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机械性血栓清除联合置管溶栓在治疗急性髂-股静脉血栓形成的临床分析
作者:管圣[1] 杨建平[1] 慈红波[1] 方青波[1] 戈小虎[1] 朱兵[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1]  
文章号:W120694  
2017/6/8 14:09:59    
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  静脉血栓栓塞事件是血管外科常见疾病,常发生在下肢静脉血管,成为深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)。治疗目标是清除管腔内血栓,保护深静脉瓣膜功能完整,减少深静脉血栓后综合症(Post-thrombosis syndrome,PTS)的发生,提高患者的生活质量,预防及减少肺栓塞(pulmonary embolism, PE)发生[1]。机械性血栓清除可迅速恢复静脉管腔开放,减少远端静脉淤血引起的肢体麻木及疼痛不适。
  静脉血栓栓塞事件是血管外科常见疾病,常发生在下肢静脉血管,成为深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)。治疗目标是清除管腔内血栓,保护深静脉瓣膜功能完整,减少深静脉血栓后综合症(Post-thrombosis syndrome,PTS)的发生,提高患者的生活质量,预防及减少肺栓塞(pulmonary embolism, PE)发生[1]。机械性血栓清除可迅速恢复静脉管腔开放,减少远端静脉淤血引起的肢体麻木及疼痛不适。导管溶栓治疗能彻底地减少血栓负担,比单独抗凝治疗可更迅速缓解DVT症状,并可使生活质量明显改善,但是导管溶栓过程中需要泵入尿激酶,对于存在出血风险或年龄>70岁以上的患者,易导致出血事件发生,使治疗效果受到一定限制[2.3]。本文统计新疆自治区人民医院2015年3月-2016年9月采用机械性血栓清除装置AngioJet,对于不能完全清除干净的血栓同时联合导管溶栓治疗的30例急性I-FVT患者资料,探讨AngioJet的应用现状及临床效果。

1 临床资料

  1.1 本组30例患者,均行双下肢彩色多普勒超声明确血栓部位和范围,病程均<14d,平均7.4天,年龄21-80岁(见表1),男13例,女17例,均为单侧发病的I-FVT,左下肢23例,右下肢7例,均无溶栓、抗凝禁忌证,患肢有不同程度肿胀,其中2例患者术前肺动脉CTA明确证实存在PE,入院时膝上、膝下15cm处患、健侧周径差为6.4±2.5cm和3.5±1.6cm。其中近期腰椎、腹部手术者4例,长期卧床者2例,肿瘤者4例,原发性血小板增多者1例,其他无明显病因。

  1.2 治疗及疗效评估

  1.2.1 滤器植入 穿刺健侧股静脉,植入6F动脉鞘,造影观察下腔静脉通畅情况并测量直径,在右肾静脉开口下方1cm处放置Cordis可回收滤器,然后造影观察滤器形态及腔静脉有无对比剂外漏。

  1.2.2 入路选择  ①经健侧股静脉植入6F-55cm的翻山鞘,5F Cobra导管配合导丝通过患侧I-FVT,到达腘静脉进行造影,明确血栓形成的范围;②穿刺胫后静脉,造影显示血栓部位,导丝进入下腔静脉。

  1.2.3机械性血栓清除 采用机械性血栓抽吸装置AngioJet (Boston Scientific, Natick, MA, USA),即Pharmacomechanical thrombectomy,将AngioJet装置与控制台正确链接,先将导管尖部完全浸入肝素化的盐水,开启抽吸模式,给导管填装盐水15s,填装好完成后,确定AngioJet导管在可用状态,导管置入血栓远端,将30万U尿激酶混合在100ml盐水中,启动Power Pulse喷雾程序,移动导管通过血栓部位,等待15-20分钟使尿激酶浸入血栓中,然后AngioJet导管沿着导丝由远端到近端进行血栓清除治疗,导管移动速度为2mm/s左右,一般抽吸3-4次。沿导管造影观察血栓清除情况,可同时辅助球囊扩张,如管腔完全再通,则停止手术,否则通过导管进行下肢静脉顺行造影,明确血栓部位及范围,将4F溶栓导管(Unifuse导管)两个标记之间的侧孔部分(40cm)完全置于血栓形成处(对侧翻山入路,导管头部置于血栓远端腘静脉处;胫后静脉入路,溶栓导管头部置于髂静脉开口处),固定溶栓导管,术后经导管泵入尿激酶80万-100万U/d,经鞘泵入肝素1.25万U/d,每12h动态监测凝血指标,根据凝血功能调节泵入溶栓药物剂量;每48h通过溶栓导管造影评估溶栓效果,并根据血栓溶解情况适当调整导管位置;造影显示深静脉通畅,或下肢肿胀完全缓解,或纤维蛋白原<1.0g/L,或有出血倾向经干预后3h内无好转者,则停止溶栓治疗。

  1.2.4支架植入 机械性血栓清除联合置管溶栓术后造影显示髂静脉存在严重狭窄,行球囊扩张后狭窄程度仍>50%者,则行支架置入治疗:经患侧股静脉穿刺置鞘,造影确定血栓部位及髂静脉汇入下腔静脉的位置,支架完全覆盖髂静脉狭窄段,准确定位后释放支架,对于支架形态不佳者行球囊扩张,保证支架内血流通畅。

  1.2.5 术后治疗 住院期间均采用低分子肝素抗凝治疗,出院后建议口服利伐沙班或华法林抗凝治疗3个月,支架置入者建议抗凝6个月以上,必要时终生抗凝治疗;出院后3、6、12个月复查下肢血管彩色多普勒超声及随访临床疗效。

  1.3 疗效评估标准 测量双下肢髌骨上、下15cm处周径,比较治疗前后患侧、健侧周径差减少程度、患肢消肿率。血栓清除分级: Ⅰ级 < 50%,Ⅱ级 50%— 99%, Ⅲ级 > 99%;参照Porter等的方法,将患肢深静脉分为5段分别评分:髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、近端股浅静脉、远端股浅静脉;静脉完全通畅0分、部分通畅1分、完全阻塞2分,5段评分相加为血栓清除总评分;溶栓再通率=(治疗前前总评分 - 治疗后总评分)/治疗前总评分×100%。

  1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(`x±s)表示, 采用t检验, P <0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

  2.1 本组30例患者,术中AngioJet吸栓时间5.5-12 min (平均8.0 ± 1.6 min),置管溶栓天数2-10天;治疗后症状均得到明显改善,患肢与健侧膝上周径减少((6.4±2.5)cm VS(1.1±0.5)cm,膝下周径减少(3.5±1.6)cm VS(0.8±0.4)cm,治疗前后差异具有统计学意义(P<0.01);患肢消肿率82.5%;出院时血栓清除分级:Ⅰ级:1例(3.2%),Ⅱ级:24(77.4%),Ⅲ级:6(19.4%) ;随访3月后血栓清除Ⅰ级:1例(3.3%) ,Ⅱ级:9例(29.0%),Ⅲ级:21(67.7%),并且治疗过程中未出现严重并发症。

  2.2 本组30例患者中,4例患者拒绝放置滤器,其余病人均行下腔静脉滤器植入术,有21例于溶栓结束后取出滤器,其中7例滤器上可见血栓附着,3例患者拒绝取出,2例肺栓塞患者未取。
  2.3 本组有12例行髂静脉植入支架,支架直径12-14mm,长度40-100mm,其中2例因病变部位较长,采用2枚支架覆盖病变部位,有效长度达140mm,住院期间及随访期未发现支架内血栓形成。

  2.4 本组围手术期无死亡病例
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作者简介
管圣
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  硕士研究生学历,主任医师,副教授,硕士研究生导师,长期从事血管外科疾病及其相关疾病的临床医疗、科
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