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75岁患者的房颤导管消融:临床结果与安全
作者:吴兵[1] 林荣[1] 
单位:福建医科大学附属泉州第一医院[1]  
文章号:W120728  
2017/6/9 17:26:53    
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  心房颤动是临床上常见的心律失常,它是患者致死、致残及住院的独立预测因素。统计资料表明房颤的发病率随年龄的增加而增加,小于49岁人群的房颤患病率为0.12%~0.16%,在60~70岁间人群为3.7%~4.2%,在80岁以上的人群为10%~17%。房颤的平均发病年龄为 75 岁,70% 的房颤患者年龄大于 65 岁。   随着人寿命延长、老年人大量增加,老年人房颤也明显增多。对于反复发作的房颤,不仅使老年患者生活质量下降,且房颤导致脑栓塞和心衰的危险也明显较年轻人群高。

  心房颤动是临床上常见的心律失常,它是患者致死、致残及住院的独立预测因素。统计资料表明房颤的发病率随年龄的增加而增加,小于49岁人群的房颤患病率为0.12%~0.16%,在60~70岁间人群为3.7%~4.2%,在80岁以上的人群为10%~17%。房颤的平均发病年龄为 75 岁,70% 的房颤患者年龄大于 65 岁。365医学网 转载请注明
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  随着人寿命延长、老年人大量增加,老年人房颤也明显增多。对于反复发作的房颤,不仅使老年患者生活质量下降,且房颤导致脑栓塞和心衰的危险也明显较年轻人群高。目前房颤导管射频消融技术不断完善,并且安全及有效性也有保障,导管射频消融对房颤律的控制优于抗心律失常药物。但老龄患者全身器官都处于老化状态,因此对任何手术的耐受性均降低,即使是相对安全的介入手术也存在潜在的风险,所以老年人房颤导管射频消融治疗价值引起大家关注。本文就≥75岁患者的房颤导管消融临床结果和安全性进行综述。365医学网 转载请注明
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1.老年房颤消融的适应症选择365医学网 转载请注明
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  (1)发作频繁或持续时间不长的阵发性或持续性房颤/长程持续性房颤,明显影响生活质量;365医学网 转载请注明
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  (2)一种以上抗心律失常药物无效,或对抗心律失常药物不能耐受(出现副反应),或不愿意药物治疗;365医学网 转载请注明
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  (3)无显著左心房扩大(左心房直径<50mm,最好小于45mm);365医学网 转载请注明
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  (4)无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、肺动脉高压,或器质性心脏病病因已解除,如已行瓣膜置换术后;365医学网 转载请注明
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  房颤射频消融术的绝对禁忌症是左心房内有血栓。其他不适合行房颤消融术的情况还包括引起房颤的原因未纠正,如甲状腺功能亢进或减低、未治疗的风湿性心脏病、疾病急性期、电解质紊乱等。需等到病情平稳时才能进行手术治疗。365医学网 转载请注明
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2.老年房颤的导管消融策略及成功率365医学网 转载请注明
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  不同研究报道消融策略、随访的时间和方式有所不同,结果中维持窦律的比例也稍有差别。365医学网 转载请注明
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  2008年,Zado等率先报道了2000-2007年间药物治疗无效的1165例房颤患者经过1506次导管消融治疗的结果。该研究中房颤消融策略为肺静脉电隔离联合非肺静脉触发灶的局灶消融。患者分三个年龄组:<65岁(948例),65-74岁(185例)以及≥75岁(32例)。虽然年龄大的分组里高血压病和冠心病比例更高,但三组患者术后27个月的随访结果显示,消融成功率分别为89%,84%和86%,之间无明显差异。2009年,Kusumoto等分析了240例房颤患者行肺静脉前庭电隔离的临床结果。随访12月显示,年龄小于65岁的房颤患者(91例)较65-75岁(88例)和大于75岁(61例)的房颤患者术后未使用抗心律失常药物治疗维持的窦性节律比例更高(94% vs 84% vs 61%,P<0.05)。即使行二次消融或给予抗心律失常药物治疗后,年龄大于75岁的房颤患者术后窦性心律仍然低于小于65岁和65-75岁的患者(82% vs 96% vs 95%,P<0.05),但是值得注意的是三组人群持续性房颤的比例分别是66、%24%、34%,因而影响了消融成功率。365医学网 转载请注明
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  2012年,Santangeli等的报道进一步肯定了老年房颤患者经导管消融治疗的可行性。该研究分析了2008年-2011年间2754例经导管射频消融治疗的房颤患者,其中≥80岁的103例(占3.7%,>90岁的有4例)。该研究对阵发房颤采取肺静脉电隔离策略,对非阵发性房颤,消融左房后壁和复杂心房碎裂电位(CFAE),并用异丙肾诱发非肺静脉触发灶后给予消融。随访18±6个月后发现,≥80岁组的成功率为69%,与<80岁患者组(71%)相比,成功率无明显差异,二次消融后成功率更高达87%。同时,该研究也发现,≥80岁房颤患者较<80岁房颤患者具有更高比例的非肺静脉触发灶(84% vs 69%, P=0.001),尤其是在阵发房颤的病人(62% vs 19%, P < 0.001)。 非肺静脉触发灶主要分布在冠状静脉窦(54%)、左心耳(32%)、房间隔及上腔静脉占(14%)。365医学网 转载请注明
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  最近,Metzner等报道了德国汉堡单中心的数据,再次肯定了老年房颤患者经导管消融治疗的效果。这个回顾性研究纳入94例≥75岁的有症状和抗心律失常药物治疗无效的房颤患者,(男性占57%, 平均年龄78±2 岁, 左房直径 46±6 mm,高血压病占88%, 糖尿病占4%, 冠心病占20% ,有脑卒中或TIA病史的占11%) ,其中阵发性房颤55例 (59%) ,持续性房颤29例 (31%),长程持续性房颤10例 (11%)。所有患者进行了环肺静脉的电隔离,对肺静脉电隔离后未转复窦律的,给予线行消融和CFAE消融。阵发性房颤患者中,有6/55 (11%)右房房扑,进行了三尖瓣峡部的消融。持续性房颤患者中,2/29 (7%) 进行了 CFAE 消融, 2/29 (7%) 前壁线消融, 2/29 (7%) 顶部线消融, 2/29 (7%)三尖瓣峡部消融,1/29 (3%)二尖瓣峡部消融。长程持续性房颤中,2/10 (20%) CFAE消融,1/10 (10%)上腔静脉电隔离。平均随访 37±20月。结果是单次消融后, 阵发房颤、持续性房颤、长程持续性房颤维持窦律分别为 (SR; 46%、31%、10% , )。 部分复发的患者接受了二次及三次消融。在经过平均1.5±0.6 次射频消融后,阵发房颤、持续性房颤、长程持续性房颤维持窦律分别上升至76%、 41% 和20%(图1)。365医学网 转载请注明
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  图1. 多次射频消融后阵发性房颤(PAF)、持续性房颤(PERS)、长程持续性房颤(PERM)的维持窦律 Kaplan–Meier 生存曲线 随访时间为:37±20 个月365医学网 转载请注明
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3.老年房颤导管消融的安全性  365医学网 转载请注明
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  在Zado等的报道里,三个年龄组的房颤患者:<65岁,65-74岁以及≥75岁消融并发症发生率分别为1.6%,1.7%和2.9%,均无明显差异。365医学网 转载请注明
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  中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作组公布了中国老年房颤患者经导管消融治疗的大规模多中心临床研究结果。研究分析了1998年-2009年期间我国72家电生理中心7926例经导管消融治疗房颤病例。结果显示,与年轻(<60岁)房颤患者相比,老年(≥60岁)房颤患者 围术期并发症发生率无明显差异(4.53% vs 3.65%,P=0.058)。 365医学网 转载请注明
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  Metzner等的报道,在德国汉堡单中心并发症发生率。94例患者接受了137次射频消融术。其中2/137 例(1.5%)心包填塞,均心包穿刺引流后好转,无需外科治疗。1/137 例(0.7%)围手术期间抗凝治疗中出现严重肠道和脾出血,输血治疗后好转。1/137例(0.7%) 气胸, 2/137例 (1.5%)血胸 。1/137例 (0.7%)脑卒中,1/137 (0.7%)例TIA。无食道心房瘘和重度肺静脉狭窄病例,无因并发症死亡病例。Metzner纳入的患者中,平均年龄78+2岁,主要的并发症发生率 5.8%。Shah等报道的4156例平均年龄为 62+12岁的房颤经消融治疗患者,并发症的发生率是5%。可以说≥75岁老年患者房颤消融并发症发生率与<75岁的患者是相当的。365医学网 转载请注明
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4.老年房颤导管射频消融术后的管理   365医学网 转载请注明
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  术后的管理主要是预防血栓栓塞风险。老年人房颤每年中风风险是2.3%,相关死亡率是30%。房颤中风年风险从50~59岁1.5%增加到80~89岁的23.5%。75岁以上是与心律状态无关的增加患者中风风险的独立高危因素,不管心律状态如何,75岁以上老年人房颤导管射频消融术后连续抗凝是获益的。因此,对于75岁以上老年人房颤导管射频消融术后,不管心律状态,需要连续抗凝治疗。365医学网 转载请注明
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  综上所述,导管消融治疗患者年龄为75岁或以上症状明显、药物治疗无效的房颤的有效性与安全性与年轻患者的相当。在触发机制上,老年房颤的肺静脉灶以外的触发灶较年轻人来的更常见。目前国内外各项临床研究证明,在有丰富手术经验的医院对高龄患者行房颤导管消融术无论是安全性还是治疗效果都是令人满意的,因此对于频繁发作房颤,药物治疗效果不理想的高龄患者,经医院检查排除其他器质性心脏病和其他器官严重疾病的情况下,导管消融也不失为一种治疗老年房颤患者的合适手段。完全可以选择射频消融手术治疗以获得更好的生活质量。

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