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多中心双心室再同步治疗的长期死亡率及特点
作者:齐书英[1] 王冬梅[1] 于海波[2] 丁超[1] 田福利[3] 汝磊生[1] 李洁[1] 张宾[3] 韩雅玲[2] 
单位:解放军白求恩国际和平医院[1] 沈阳军区总医院[2] 解放军251医院[3]  
文章号:W120803  
2017/6/12 21:03:52    
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  心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病的终末阶段,具有较高的死亡率,研究证明确诊为心衰的患者2年死亡率为40%,NYHA心功能Ⅳ级的患者,虽然给予最佳药物治疗,1年生存率仍<50%[1-2]。目前循证医学证据证实双心室再同步治疗(Cardiac resynchronization therapy,CRT)是充血性心衰有效的治疗手段,大量临床试验已证明CRT能明显改善心衰患者的心功能、生活质量及运动耐量,并降低住院率及死亡率[3-5]。

  心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病的终末阶段,具有较高的死亡率,研究证明确诊为心衰的患者2年死亡率为40%,NYHA心功能Ⅳ级的患者,虽然给予最佳药物治疗,1年生存率仍<50%[1-2]。目前循证医学证据证实双心室再同步治疗(Cardiac resynchronization therapy,CRT)是充血性心衰有效的治疗手段,大量临床试验已证明CRT能明显改善心衰患者的心功能、生活质量及运动耐量,并降低住院率及死亡率[3-5]。COMPANION研究显示:降低全因死亡率CRT-P组为24%,CRT-D组为36%。重度心衰患者最常见的死亡形式是泵衰竭(44.4%),心源性猝死(26.5%)则是第二位[6]。国内关于CRT治疗后心衰患者长期死亡率的观察报道较少。本研究目的是通过分析三个中心的病例,追踪CRT治疗患者的长期生存率,探讨CRT治疗后患者死亡的的预测因素,找出导致死亡的原因,摸索其可能预防的方法。 365医学网 转载请注明
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资料与方法365医学网 转载请注明
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  1.临床资料:2001年3月~2012年6月分别在3个医疗中心住院行CRT治疗的心衰患者200例,男154例,女46例,年龄34~82(平均60.57±11.75)岁。缺血性心肌病(ICM)59例,非缺血性心肌病(NICM)141例。伴永久性房颤36例。NYHA心功能Ⅱ级 6例,Ⅲ级99例,Ⅳ级85例; LVEF≤35%;QRS波时限≥120ms 192例,QRS波时限<120ms 8例(均经组织多普勒证实心脏存在不同步[7])。排除急性心肌梗死(AMI)<3个月的患者。所有患者术前均行血常规、生化、胸部X线摄片及超声心动图术等检查;缺血性心肌病均经冠脉造影检查后确诊,其中35例行心脏介入治疗(PCI),2例行心脏搭桥治疗(CABG)。术前均经过最佳药物的抗心衰治疗,术后均用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和/或利尿剂及地高辛,随访6个月~12年(平均58月)。365医学网 转载请注明
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  2.CRT植入[8,9]:该组患者中3例开胸心外膜植入左室电极导线,其余197例经均经静脉植入CRT起搏系统,植入CRT-P(即心脏再同步治疗,无除颤功能)的患者152例(76.00%),植入CRT-D(心脏再同步治疗除颤器)的患者48例(24.00%)。术后根据患者的活动量将起搏器程控为最大的双心室起搏状态,尽量降低输出电压以保证延长电池寿命。365医学网 转载请注明
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  3.术后随访:术后每半年随访一次,由专人负责随访患者。临床评估:主要观察死亡情况并记录其死亡时间、死因,死亡分为心源性死亡和非心源性死亡。心源性死亡包括所有原因的心脏原因的死亡,如心源性猝死、心衰恶化死亡、心肌梗死、心脏手术等相关的死亡,非心源性死亡包括非心脏原因的死亡,如肿瘤、脑血管意外、感染等。其他临床状况的评估包括NYHA心功能、6分钟步行距离(6-MWT);心脏超声检查:在起搏器植入前和植入3、6个月行心脏超声检查,用Simpson法计算LVEF[7],检测左房舒张末内径(LAEDD)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)及治疗药物的增减情况。回顾性随访死亡率,最长随访至12年。术后在心脏超声的指导下根据E、A分离情况优化AV间期,根据经主动脉瓣血流速度积分(VTI)优化VV间期。365医学网 转载请注明
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  4.统计学分析:计量数据以均数±标准差表示,计数资料以例数或百分数(%)表示,数据分析用SPSS 11.5软件进行统计学处理。计量资料比较用配对或非配对t检验,计数资料比较采用x2检验,采用Kaplan-Meier法估计生存率和采用LogRank对生存曲线分布是否相同进行检验,采用Logistic回归分析多因素对CRT术后死亡的影响,P<0.05为差异有统计学意义。365医学网 转载请注明
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结果365医学网 转载请注明
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  1.总死亡率及死亡原因分析:全组死亡51/200例(25.50%),死亡原因分析:心源性死亡36/51例(70.59%),其中猝死21例(占全部死亡病例的41.18%,占心源性死亡的58.33%),心衰恶化死亡11/36例(30.56%);非心源性死亡13/51例(25.49%),其中肿瘤死亡7/13(53.85%),脑血管意外2/13(15.38%);不明原因死亡2例(3.92%)。心源性死亡明显高于非心源性死亡,差异有显著性意义(x2=53.12,P<0.001)),且心源性死亡组中以猝死比例最高,差异有显著性意义(x2=36.74,P<0.001),非心源性死亡组中肿瘤比例最高,差异有显著性意义(x2=25.10,P<0.01)。见图1。365医学网 转载请注明
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图1  患者死亡情况分布图

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  2.不同死因患者的基础情况分析:心源性死亡与非心源性死亡术前基础状况有很大不同,包括:心源性死亡的病因多为NICM(28/36例,77.78%),非心源性死亡多为ICM(11/13例,84.62%)(P<0.001)。心源性死亡组比非心源性死亡组年轻(P<0.001),心源性死亡组比非心源性死亡组左房、左室大,LVEF低,肺动脉压力高,舒张功能差(P<0.05~0.01)。但在性别、心衰病程、血清肌酐水平、术前及术后QRS时限、术后左室射血分数、左室电极位置的变化等指标的差异均无显著性(P>0.05)。见表1。365医学网 转载请注明

表1  不同死因患者的术前基础情况

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  3.不同病因心衰患者CRT术后死亡情况分析:ICM患者死亡20/59例(33.90%),NICM死亡31/141例(21.98%),ICM组死亡率高于NICM组,但统计学差异无显著性(P=0.06)。在NICM死亡的患者中,心源性死亡28例,其中心衰恶化死亡患者11例(7.80%),猝死16例(11.35%),心脏移植后死亡1例(0.71%),肿瘤死亡2例(1.42%),脑梗塞1例(0.71%);而在ICM死亡的患者中,猝死5例(25.00%),心梗3例(15.00%),肿瘤死亡5例(25.00%),脑出血、肺炎、腹主动脉瘤、肾功能衰竭及中毒致多器官功能衰竭各1例(各5.00%),不明原因2例(10.00%)。365医学网 转载请注明
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  4.CRT类型对死亡率的影响:CRT-P(152例)和CTR-D(48例)两组患者的基础情况(包括性别、年龄、病史、心功能指标、化验指标等)均无统计学差异(P>0.05)。植入CRT-D的48例患者中死亡11例,占全部死亡病例的21.57%,死因分别是:心源性死亡4例(占36.36%,其中心衰恶化死亡和心梗死亡各1例分别占9.09%,猝死2例占18.18%),非心源性死亡5例占45.45%(其中脑血管意外死亡2例,肺炎、肺栓塞和肾衰各1例),不明原因死亡2例占18.18%。植入CRT-P的152例患者中死亡40例,占全部死亡病例的78.43%,死因分别是:心源性死亡33例(占82.50%,其中猝死19例占47.50%,心衰恶化死亡患者11例占27.50%,心梗死亡2例占5.00%,心脏移植后死亡1例占2.50%),非心源性死亡7例占17.50%,均为肿瘤死亡。CRT-P组总体死亡率高于CRT-D组(x2=3.13,P<0.01),从死亡原因构成比分析,CRT-D组以非心源性死亡为主,CRT-P组以心源性死亡为主(x2=2.66,P<0.01),其中CRT-D组猝死的发生率较CRT-P组下降了29.32%,差异有统计学意义(x2=2.16,P<0.01)。365医学网 转载请注明
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  5.心衰CRT术后心源性死亡的影响因素回归分析:以单因素和多因素Cox回归分析,发现年龄、病程、术前QRS时限和心功能是CRT术后心衰患者发生心源性死亡的预测因子。见表2。365医学网 转载请注明

表2 单因素和多因素Cox回归分析心衰患者心源性死亡的预测因子

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  本研究资料来自3个医疗中心,分别位于中国的华北和东北部,CRT术前及随访指标的评定均用统一标准,对200例CRT术后的心衰患者进行死亡情况分析,随访时间6个月~12年(平均58月)。本研究结果显示, ①心衰CRT术后全因死亡率25.50%,其中心源性死亡率占70.59%,猝死率41.18%,心源性死亡明显高于非心源性死亡及不明原因死亡,差异有显著性意义(P<0.001)),且心源性死亡组中以猝死比例最高,差异有显著性意义(P<0.001),非心源性死亡组中肿瘤比例最高,差异有显著性意义(P<0.01)。②心源性死亡的病因中,NICM占77.78%,非心源性死亡中ICM占84.62%(P<0.001),心源性死亡组比非心源性死亡组年轻(P<0.001),心源性死亡组比非心源性死亡组左房、左室大,LVEF低,肺动脉压力高,舒张功能差(P<0.05~0.01)。③ CRT-D植入率仅占全组病例的24.00%,CRT-P组总体死亡率高于CRT-D组(P<0.01),CRT-D组以非心源性死亡为主,CRT-P组以心源性死亡为主(P<0.01),其中CRT-D组猝死的发生率较CRT-P组下降了29.32%(P<0.01)。365医学网 转载请注明
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  心力衰竭是各种心脏病的终末阶段,具有高发病率和高致死率,Framingham研究结果显示[10],症状性心衰的总死亡率在男性和女性分别为24%和55%,尽管药物及器械治疗有所进展,即使在药物治疗取得巨大进步的今天,症状性心衰的死亡率仍然很高,在确诊最初的2.5年仍有20~25%的意外死亡率,5年死亡率高达50%。众多研究分析认为,在心衰死因中,猝死大约占一半[11] ,猝死占总死亡率的比例从Framingham时代到现代并无大的改变[12]。国外大量多中心研究证实,CRT治疗可改善心功能I~IV级(轻度~重度心衰)、宽QRS波心衰患者症状、运动耐量,降低心衰住院率、死亡率,逆转心肌重构、心衰进程。但荟萃分析发现,CRT治疗可有效降低进行性心力衰竭导致的总死亡率,但不能降低心脏性猝死风险;而CR-D较单独应用ICD或CRT具有更多临床获益[13],国内这方面的报道少且样本量小。本研究对200例CRT适应证心衰患者进行为期6个月~12年(平均58个月)的随访,发现心衰患者CRT治疗后全因死亡率明显降低(25.50%),但CRT治疗猝死率下降不明显,而与CRT组比较CRT-D组明显降低猝死率(18.18% vs 47.50%),与国内外文献结论一致,提示符合CRT植入适应证的心衰患者尽量植入CRT-D,以降低患者的猝死率,挽救更多患者的生命。365医学网 转载请注明
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  关于心衰的基础疾病对CRT疗效的研究已有较多报道,但结论不一。REVERSE研究[14]表明一年随访期内NICM组较ICM组心衰恶化的患者比例显著减低,三年的随访期内ICM组较NICM组有较高的死亡率及心衰事件的发生(分别为34%对24%, P<0.007),提示两组间导致心衰发生的病理生理学原因及机制不同。目前研究表明CRT治疗不同病因的心衰的临床疗效存在争议。我们之前的研究[15]曾对比非缺血性和缺血性心衰患者CRT的长期疗效,发现经CRT术后两组心衰患者的临床及心脏功能指标均明显改善,但非缺血性心衰患者临床改善更明显,与CARE-HF试验[4]的研究结论一致。但不同病因心衰CRT治疗降低死亡率的获益文献报道较少。本研究发现, CRT植入术后缺血性心肌病心衰患者死亡率为33.90%,非缺血性心肌病死亡率为21.98%,缺血性心肌病组死亡率高于非缺血性心肌病组,但统计学差异无显著性(P=0.06)。在心源性死亡的心衰患者中,非缺血性心肌病占77.78%,明显高于缺血性心肌病(P<0.001),心源性死亡组比非心源性死亡组年轻(P<0.001),心源性死亡组比非心源性死亡组左房、左室大,LVEF低,肺动脉压力高,舒张功能差(P<0.05~0.01),CRT-D组猝死的发生率较CRT-P组下降了29.32%(P<0.01)。出现以上变化的原因考虑NICM心衰患者存在更加显著的不同步,加上年龄较轻,患其他系统疾病包括肿瘤的几率较低。NICM心衰患者CRT植入后虽然心功能好转及总死亡率下降更明显,但心源性死亡比例明显高于非心源性死亡,提示NICM心衰患者更应该选择CRT-D治疗以降低心源性死亡率从而改善预后。

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作者简介
齐书英
单位:解放军白求恩国际和平医院
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