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颈内动脉假性闭塞手术治疗的单中心经验总结
作者:严栋[1] 唐骁[2] 符伟国[2] 史振宇[2] 王利新[2] 林长泼[2] 唐涵斐[2] 刘国伟[2] 郭大乔[2] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1] 复旦大学附属中山医院[2]  
文章号:W121129  
2017/6/21 13:05:57    
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  颈内动脉假性闭塞(atheromatous pseudo-occlusion,APO)是指颈内动脉重度粥样硬化性狭窄伴有狭窄远端颈内动脉管腔变细[1](图1AB)。颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy,CEA)经过60余年的推广和发展,现已成为颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的标准手术方法,近远期疗效满意[2]。然而颈内动脉假性闭塞性病变,不同于一般意义上的重度狭窄病变(70-99%)及完全闭塞病变,有着自身的特点。

  颈内动脉假性闭塞(atheromatous pseudo-occlusion,APO)是指颈内动脉重度粥样硬化性狭窄伴有狭窄远端颈内动脉管腔变细[1](图1AB)。颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy,CEA)经过60余年的推广和发展,现已成为颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的标准手术方法,近远期疗效满意[2]。然而颈内动脉假性闭塞性病变,不同于一般意义上的重度狭窄病变(70-99%)及完全闭塞病变,有着自身的特点。对于颈动脉假性闭塞患者行CEA治疗的效果目前尚存在争议[3]。本文研究目的即为探讨颈内动脉假性闭塞病变行CEA的安全性及有效性。365医学网 转载请注明
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资料和方法365医学网 转载请注明
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  病例资料 对2011年12月至2016年6月因颈动脉狭窄于复旦大学附属中山医行CEA治疗的患者资料进行回顾性分析。CEA治疗的适应症为:(1)症状性颈动脉狭窄直径狭窄率>50%,无症状性颈动脉狭窄直径狭窄率>70%[4];(2)年龄>18岁;(3)可耐受阿司匹林、氯吡格雷、肝素等药物,各项术前检查无明显手术禁忌。排除标准:(1)颈部放疗史;(2)颈部手术史;(3)3周内严重缺血性脑卒中发作;(4)全身情况差,不能耐受手术或麻醉。颈动脉直径狭窄率,颈动脉再狭窄率的计算方法参考按照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)的标准[5]。颈动脉再狭窄定义为术后超过30天发生的颈动脉直径狭窄率>70%或完全闭塞[6]。所有患者治疗前签署知情同意书。365医学网 转载请注明
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  2011年12月至2016年6月共232例颈动脉狭窄患者于我院接受CEA治疗,其中颈动脉假性闭塞32例作为研究组,重度狭窄(70%-99%)124例作为对照组。所有患者的术前资料见表1,两组患者的一般资料特征差异在治疗前无统计学意义。365医学网 转载请注明
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  影像学评估所有患者在术前均行颈动脉超声,颈椎动脉CT血管造影(Computed tomography angiography,CTA)明确狭窄程度及病变情况。颈动脉超声或CTA怀疑为假性闭塞病变则进一步行颈动脉及颅内动脉数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)。DSA下满足以下4条标准中2条即可诊断为APO:(1)患侧颈内动脉重度狭窄远端直径小于对侧颈内动脉远端直径;(2)患侧颈内动脉重度狭窄远端直径小于或者等于患侧颈外动脉直径。(3)颅内血管延迟显影;(4)患侧颅内血管显影浅淡或由对侧半球血供代偿[1]。术前及术后30天内行头颅磁共振检查明确有无新发缺血性脑卒中。365医学网 转载请注明
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  手术方法 全组患者均在全身麻醉下接受CEA,具体手术方式可参照之前文献报道[7]。打开颈动脉鞘后显露颈内动脉远心端,至管腔相对正常段。予以肝素化并在术中检测激活全血凝固时间(Activated Clotting Time of whole blood, ACT),控制于200-250s,阻断颈内动脉前常规诱导性升高收缩压>150mmHg。如术前影像学检查提示对侧颈内动脉闭塞或Willis环不完整,则术中使用转流管[7]。如术中斑块处颈内动脉直径<5mm或动脉切开长度大于4cm,则考虑使用补片成形[7, 8]。术毕开放颈动脉后予以甘露醇125ml快速静滴。365医学网 转载请注明
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  术后处理 术后严格监测血压及神经系统变化。如无禁忌,术后常规使用双联抗血小板治疗,口服拜阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d,双联抗血小板治疗,以及他汀类降脂药物。如收缩压高于140mmHg,则使用乌拉地尔等降压药物,甘露醇预防脑水肿等。出院后常规双联抗血小板治疗6个月,以后终身服用拜阿司匹林100mg/d。365医学网 转载请注明
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  随访方法 出院后第1、3、6、12个月行超声颈动脉超声检查和神经系统评估,以后每年随访一次。如怀疑颈动脉再狭窄,则行颈椎动脉CTA或血管造影等进一步检查明确。365医学网 转载请注明
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  安全性及有效性评价 安全性的评价以围手术期各主要并发症(缺血性脑卒中,心梗,死亡)及次要并发症(切口渗血,切口感染,肺部感染,颅神经损伤,高灌注综合征〔Cerebral Hyperperfusion Syndrome,CHS〕等)的发生率为标准。有效性的评价以随访中的同侧缺血性脑卒中复发率,再狭窄率及死亡率为标准。365医学网 转载请注明
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  数据处理采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析,正态分布的计量资料用x±s,用独立样本或配对样本t检验进行分析;计数资料用频数百分比表示,用卡方检验或Fisher确切概率进行比较。用Kaplan-Meier曲线分析生存期及靶血管通畅率。P<0.05有统计学意义。365医学网 转载请注明
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结果365医学网 转载请注明
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  颈动脉假性闭塞组手术情况 颈动脉内膜切除术成功率100%(32/32)。使用补片血管成形18例(56.25%,18/32),直接缝合14例(43.75%,14/32)。术中使用转流管8例,转流管组的颈动脉阻断时间3-7min,平均4.6±1.4min;无转流管组24例,颈动脉阻断时间19-60min,平均33.8±9.8min。365医学网 转载请注明
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  围手术期结果主要并发症情况 APO组发生心梗1(3.1%)例,无缺血性脑卒中及死亡病例;对照组发生缺血性脑卒中2(1.4%)例,心梗6(4.3%)例,死亡1(0.7%)例,死亡原因为急性心梗。次要并发症情况:APO组发生切口渗血1(3.1%)例,肺部感染2(6.3%)例,高灌注综合征2(6.3%)例;对照组发生切口渗血3(2.1%)例,切口感染2(1.4%)例,肺部感染4(2.8%)例,颅神经损伤2(1.4%)例,高灌注综合征2(1.4%)例。两组之间围手术期各主要并发症及次要并发症发生率差异无统计学意义(表2)。365医学网 转载请注明
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  随访结果 术后随访6-60个月,平均随访35.3±17.5个月。随访中,APO组中1(3.1%)例于术后30个月同侧缺血性脑卒中复发,经过保守治疗1个月后恢复。4(12.5%)例病人发生无症状性再狭窄,2例分别于术后12个月,36个月经超声诊断为重度狭窄,后经DSA证实为再次APO;1例术后24个月超声诊断为70%直径狭窄;1例术后24个月超声诊断为完全闭塞,后经DSA证实。死亡3(9.4%)例,均非神经系统原因,1例术后24个月死于急性心梗,1例术后28个月死于慢性肾功能不全并发高钾血症,1例术后36个月死于结肠癌复发。对照组同侧缺血性脑卒中复发8(5.6%)例,再狭窄9(6.3%)例,死亡8(5.6%)例。生存分析显示,颈动脉假性闭塞行CEA治疗的5年生存率及靶血管通畅率是83.5%和80.8%,颈动脉重度狭窄行CEA治疗的5年生存率及靶血管通畅率为83.1%和89.8%(图2,3)。两组随访中的同侧缺血性脑卒中复发率、再狭窄率、死亡率的差异均无统计学意义(表2)。APO组除了再狭窄的3例,均可从血管超声或颈动脉CTA观察到远端颈内动脉不同程度的管腔直径扩张(图4A、B)。365医学网 转载请注明
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  颈内动脉假性闭塞又称为“颈内动脉接近闭塞”、“颈内动脉不完全闭塞”“颈内动脉次全闭塞”等[9]。颈内动脉假性闭塞可分为伴远端管腔完全塌陷和不伴有远端管腔完全塌陷两种类型[10](图1A、B)。两种APO类型的差异并无绝对标准。颈内动脉假性闭塞并未受到特别重视,国内鲜有相关报道[11]。国外文献报道APO在颈动脉狭窄中的发生率在0.5%-10%[9]。因此,APO病变并不罕见,APO病变的一些特点值得临床医师关注。365医学网 转载请注明
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  APO病变的诊断需要与传统重度狭窄病变(70-99%)、完全闭塞病变相鉴别。不同于传统重度狭窄病变,APO病变由于远端管腔塌陷,如采用NASCET法,狭窄度将被低估。而且APO病变的狭窄度也无法用具体数值来估计,因此遇到一个重度狭窄病变,应该首先评估是否为假性闭塞。DSA是诊断颈内动脉假性闭塞性病变的金标准,诊断标准如前文所述。如果DSA造影时没有足够时间的延迟相,颈内动脉假性闭塞常常会被诊断为颈内动脉完全闭塞。临床中我们也常常发现一些被诊断为完全闭塞的有症状的患者往往是假性闭塞。造影时还需要注意将颈外动脉分支(如咽升动脉)与管腔塌陷的颈内动脉相鉴别。但DSA因其有创且费时费力,临床上对颈动脉狭窄病人施行颈动脉内膜切除术,术前往往只行超声或CTA检查,这也会明显降低APO病变的诊出率。有文献报道时间分辨的四维CTA这项无创检查的使用可以准确识别APO病变[12],可能在未来的临床中有一定的应用价值。365医学网 转载请注明
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  NASCET及欧洲颈动脉外科试验(European Carotid Surgery Trail,ECST)中入组了246例APO不伴有远端管腔完全塌陷病例,16例APO伴有远端管腔塌陷病例[1]。有学者对这一亚组的研究发现如仅行药物治疗APO,3年内同侧缺血性脑卒中的发生率达15.1%[1]。Johansson[13]等报道症状性颈动脉狭窄患者90天内脑卒中复发率,颈动脉狭窄率50-99%的患者为18%,而APO伴远端颈内动脉完全塌陷的患者则高达43%。APO病变中远端管腔完全塌陷的病变具有更高的缺血性脑卒中复发率,可能因为血流量严重降低可导致局部血液潴留,增加血栓形成和栓塞风险[14]。另外,APO病变中40%的病人将在12月内发展为完全闭塞,100%的病人将在34个月内发展为完全闭塞[15, 16]。因此对于假性闭塞病变因尽早手术,以免发展为完全闭塞后而错失手术机会。365医学网 转载请注明
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  APO病变颈动脉远端血栓形成风险较一般颈动脉重度狭窄病变高。因此在准备手术期间,如无禁忌可予以低分子肝素4000U/q12h抗凝至手术前一天。手术探查颈内动脉时应该尽量更远,以防止远端合并血栓病变。如有条件可配合术中超声进行探查。另外,APO病变远端由于长期血流量不足,多已建立良好的侧支循环,因术中临时阻断而导致脑缺血的可能性较小,很少需作转流。365医学网 转载请注明
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  与颈动脉重度狭窄患者相比,APO病人行CEA治疗的风险并未明显升高[17]。我中心对于APO病变施行CEA治疗的32例病人中,围手术期仅1例发生心肌梗塞,该病人予以硝酸甘油等保守治疗后症状好转,无症状性缺血性脑卒中或死亡等其它严重并发症的发生的。2例发生颅脑高灌注综合征,表现为烦躁瞻望等精神症状,头颅CT检查未发现脑出血,予以镇静药物后均好转。严密的血压监测和控制是预防CHS的基础[18]。术后如无禁忌症使用脱水药物及小剂量激素可能对于CHS的预防亦有帮助。其它我们还发现切口渗血1例,清创缝合后愈合良好,肺部感染2例,均经过对症保守治疗后好转。APO组与对照组相比,围手术期主要及次要并发症的发生无统计学差异,因此CEA治疗APO病变是安全的。365医学网 转载请注明
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  我中心的经验来看,32例APO病人CEA术后仅1例于术后30个月同侧缺血性脑卒中复发,予以保守治疗1月后恢复。因此CEA对于预防APO病变再发缺血性脑卒中的疗效是令人满意的。本组病例随访中发现4例再狭窄,4例均无神经系统症状复发。其中2例表现为术后12个月和36个月再次APO,拟行颈动脉支架植入术均未成功。1例术后24个月发展为颈内动脉完全闭塞,造影显示颈外动脉已建立侧支血管供应颅内。1例术后24个月超声发现直径狭窄70%,继续随访中,未予以特殊处理。值得注意的是这4例病人均未使用补片成形。在研究组中,直接缝合的14例病人再狭窄率高于使用补片的18例病人(图5)。因为补片会增加感染风险和操作时间,所以我中心实施选择性补片成形策略,即术中斑块处颈内动脉直径<5mm或动脉切开长度大于4cm时使用补片成形[7, 8]。但是对于APO病变,远端颈内动脉都有不同程度的变细,补片的使用可能会有利于远端颈内动脉重塑,降低术后再狭窄率。因此,笔者认为APO病变行CEA治疗时,应更积极地使用血管补片。365医学网 转载请注明
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  颈内动脉假性闭塞病变行手术治疗是安全有效的。选择合适的病例,进行个性化治疗,早中期随访结果满意。但本研究病例数量有限,且为单中心回顾性分析,所以本研究的结论尚需要进一步的大宗病例研究以及长期随访予以证实。365医学网 转载请注明
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原文发表于复旦学报(医学版217年44卷第四期461-466页)

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作者简介
严栋
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
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