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颜红兵专访:预防为主 个体治疗 提高急性心梗救治水平
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W121332  
2017/6/27 12:46:45    
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  365医学网:颜教授,您好!感谢您接受我们的采访!目前我国急诊PCI数量相较国外仍较低,但近年来已积极推行和规范相关策略,中国急性心梗治疗取得了一定的进展。能否请您简单介绍一下,中国急性心梗治疗的现状与展望?   颜红兵教授:谈到中国急性心肌梗死的现状,主要有以下几点:一是ST段抬高型心肌梗死的患者发病率相对降低,而非ST段抬高型心肌梗死的患者发病率反而增多。第二是由于胸痛中心的建立与推广,接受再灌注治疗的患者增多,公众意识明显增强。
  365医学网:颜教授,您好!感谢您接受我们的采访!目前我国急诊PCI数量相较国外仍较低,但近年来已积极推行和规范相关策略,中国急性心梗治疗取得了一定的进展。能否请您简单介绍一下,中国急性心梗治疗的现状与展望? 365医学网 转载请注明
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  颜红兵教授:谈到中国急性心肌梗死的现状,主要有以下几点:一是ST段抬高型心肌梗死的患者发病率相对降低,而非ST段抬高型心肌梗死的患者发病率反而增多。第二是由于胸痛中心的建立与推广,接受再灌注治疗的患者增多,公众意识明显增强。一般来说,急性心肌梗死患者,如果不做再灌注治疗,死亡率大概30%,到了80年代的话,因为再灌注治疗,尤其是尿激酶等的应用,死亡率降低15%左右。PCI急诊治疗的应用又进一步降低了7%。现在因为抗拴治疗,以及早期识别的诊断,以及技术水平的提高, ST段抬高心梗的患者(不含心源性休克患者),死亡率大概只有1%-2%。因此,死亡率明显降低。第三,STEMI患者院内早期再灌注比例低,D-to-B、D-to-N时间明显延迟。在中国不同地区时间是不一样的,主要是因为患者从发病到寻求医疗的时间没有缩短,因此提高公众意识,以及患者和医生的教育,是十分重要的。最后,心肌梗死的治疗目前主要还是集中在大型医院。而心肌梗死的救治率要提高,更多的是在要基层,这将是中国医疗需要努力的一个方向。只有这样,才能把心肌梗死的死亡率以及后期的心衰的发生率降低。因此医护人员也要不断学习。关于我国急性心梗救治的未来发展方向,相信再灌注比例及救治水平将会进一步提升,急诊PCI将会逐渐推广到有条件的二级医院或县医院,实现基层医院尽早开展溶栓、120 系统协助转运、大医院开展溶栓后介入的协作网络。 365医学网 转载请注明
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  365医学网:随着心血管介入技术的高速发展,对比剂的使用量越来越大,尤其在一些复杂介入手术中,往往需要大剂量、反复多次使用对比剂。因此,其安全性问题便成了医生和患者关注的重点。请您围绕对比剂使用的安全性分享下您的临床经验。 365医学网 转载请注明
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  颜红兵教授:对比剂安全性风险主要分两大部分,一是过敏情况,二是对比剂肾病的情况。经常有人说自己对海鲜过敏,是不是就不能使用对比剂?据文献报道,海鲜过敏主要是对海鲜类的蛋白质过敏,而不是对海鲜里含有的碘过敏。所以我们所说的对比剂过敏并不是患者对于碘过敏,碘是人体正常的一个生理组成物质,所以我们一般不说是碘过敏,只说是对比剂过敏。另外,除了冠状动脉造影会接触到对比剂,血管造影、增强CT中都会使用到对比剂。对于高度怀疑对比剂过敏的患者应直接做造影,而不是做CT,因为在做造影的时候医生和护士都在旁边,心电监护、抢救设备等都非常完善,这样对患者来说安全性可能比CT高一些。对于对比剂过敏预防,一是要提前使用一些抗过敏的药物,降低过敏发生风险。其次需完善患者的病例,查看患者之前有没有高危过敏因素,包括既往应用相关剂型时是否出现过敏史,如果有过敏既往情况出现,可能要术前给予释放的抗过敏药物治疗来减轻术中对比剂发生过敏的这种风险。 365医学网 转载请注明
  对比剂肾病主要是预防为主。首先要做的一点就是要尽量减少对比剂的用量,越少越好。年轻医生总是不太注意这些细节一次性打很多对比剂,手术时间也比较长,因此在术前应该对患者做具体分析——患者发生对比剂肾病的可能性有多大。例如老年患者,生命特征不稳定,体重比较轻,容易发生对比剂肾病,在这种情况下,就要考虑患者的手术是否能分两次做,掌握好每一次对比剂的负荷量,不要超过300ml。在美国,建议每次手术对比剂用量最好不要超过80ml毫升,这对简单病变是能够做到的,但是现在有很多复杂病变,这种情况下,可以间隔72h以上再做手术也是一种方法。另外,对待高危的患者,要看术前是否需要水化,水化是大家比较普遍接受的一个办法,当然也有其他一些办法,但是目前没有试验能证明这些方法是有效的。对于急性心梗患者,围术期可能做不到术前水化,需要采用一个短时的比较高剂量的生理盐水,30分钟内给250毫升盐水,争取尿量高一些的情况下使用水化。所以说对比剂预防的就这四个观点。第一,识别哪一个患者的风险的,第二要避免肾毒性,第三是围术期的水化,第四尽可能减少对比剂的用量。 365医学网 转载请注明
  总之,在冠状动脉介入治疗手术中选择碘对比剂时,应充分考虑对比剂的显影效果及其肾脏安全性,对于冠状动脉重度病变的患者,选择高浓度碘对比剂可明显提高冠状动脉显影效果,通过更清晰的显影效果提高手术成功率。在比较对比剂安全性时,并非单纯比较渗透压,而是依据综合理化特性,选择具有充分循证依据的非离子型低渗或等渗对比剂;同时,不论选择哪种类型对比剂,都需重视注射剂量对CIN发生的重要作用。通过应用高浓度的对比剂,也能减少由于图像效果不满意而造成的多次反复、大剂量应用对比剂,从而有效预防慢性肾病患者PCI术后CIN的发生。 365医学网 转载请注明
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  365医学网:介入技术的发展伴随着X-线影像技术的发展和对比剂的发展,从最初的离子型对比剂到非离子型问世,从高渗到等渗,您是国内临床介入和对比剂领域的专家,请您谈一谈对比剂的发展历程和您的展望。 365医学网 转载请注明
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  颜红兵教授:对比剂(又称造影剂,contrast media)是为增强影响观察效果而注入(或服用)到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织,形成的对比用某些器械显示图像。如X线观察常用的碘制剂、硫酸钡等。对比剂产生的历史是在1919年,也就是大概五四运动的时候。20世纪50年代,三碘苯--著名的泛影酸(Amidotrezoic Acid)被发现,由此产生的各类造影剂至今仍在广泛使用,这是现代造影剂史上的第一个飞跃。目前仍在使用的离子型造影剂的碘成分几乎全是由它衍生出来的。60年代末,瑞典放射学家Almen提出了非离子型造影剂概念,并于1971年报道了第一个非离子型单体造影剂--甲泛葡胺(Metrizamide,Amipaque),非离子型单体造影剂的出现是现代造影剂史上的第二个飞跃。甲泛葡胺具渗透压低[485mmol/L(485mOsm .kg)]及耐受性好等优点,但其性能不稳定。第一代的造影剂很快被第二代非离子型单体造影剂所取代,代表药物有:碘帕醇(1974年生产)、碘海醇(1976年生产)、碘普胺(1979年生产)、碘美普尔(1979年生产)、碘喷托(1982年生产)、碘佛醇(1982年生产)等,这类造影剂具有渗透压低[500~700mOsm/kg]、耐受性好等特点,性能稳定,可高温消毒,得到广泛应用。20世纪70年代末,非离子型二聚体造影剂开始研制,以进一步降低渗透压。其中碘曲仑被证实具有无限水溶性,300mgl/ml时与体液等渗,且机能耐受性很好。其缺点是相对分子质量太大(相对分子质量为1626),黏稠度较高。非离子型二聚体的出现被视为现代造影剂史上第三个飞跃。同类的尚有碘克沙醇,性能与碘曲仑相似。中国的第一个对比剂是在上海霞飞路的信谊药厂研制出来的。当时是整个东亚最大的一个药厂。 365医学网 转载请注明
  对于对比剂的今后的发展展望,首先要统一对比剂肾病损伤的标准,另外需要要对每个患者具体评估后进行个体化治疗策略。 365医学网 转载请注明
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作者简介
颜红兵
单位:中国医学科学院阜外医院
简介: 颜红兵,男,主任医师,教授,日本医学博士,博士研究生导师,美国心脏病学院专科会员(FACC)
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