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不问 不望 不听
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W121587  
2017/7/7 9:57:37    
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  一个东北患者,在省会做冠状动脉介入最多的一所大学附属医院住院后,带着复印的厚厚病历和两大袋子影像片,赶到山东淄博博山民营医院找我看病。她的一位朋友在博山,得知我在该医院出诊的时间。   见到的第一面,就能感觉到患者面部表情明显焦虑不安。患者女性,63岁,三个月来经常在静息时或夜间胸闷,心悸,出汗,觉得气不够用,喜长出气,乏力,睡眠不好,有入睡困难和早醒。有10年高血压病史,无糖尿病,血脂正常,吸烟20余年,每日3-4支。一直服药,血压控制稳定在120-130/70-80mmHg。
  一个东北患者,在省会做冠状动脉介入最多的一所大学附属医院住院后,带着复印的厚厚病历和两大袋子影像片,赶到山东淄博博山民营医院找我看病。她的一位朋友在博山,得知我在该医院出诊的时间。 365医学网 转载请注明
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  见到的第一面,就能感觉到患者面部表情明显焦虑不安。患者女性,63岁,三个月来经常在静息时或夜间胸闷,心悸,出汗,觉得气不够用,喜长出气,乏力,睡眠不好,有入睡困难和早醒。有10年高血压病史,无糖尿病,血脂正常,吸烟20余年,每日3-4支。一直服药,血压控制稳定在120-130/70-80mmHg。胸部不适等症状,持续时间半小时至数小时不等,甚至整日感不适。生气着急时加重,运动中从未发作。 365医学网 转载请注明
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  住院期间,查了冠状动脉CT,无异常;查了脑CT,无异常;甲状腺功能正常;超声心动图正常;多次静息心电图正常;24小时动态心电图偶有室性早搏。 365医学网 转载请注明
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  入出院诊断,高度一致:冠心病、不稳定性心绞痛。 365医学网 转载请注明
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  给患者处方的药物:阿司匹林、替格瑞洛(自费)、倍他乐克、地尔硫卓、异舒吉、阿托伐他汀(20mg)。 365医学网 转载请注明
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  患者出院后,症状非但丝毫不减轻,而且加重。才在丈夫陪同下,从省会大都市来到了小城镇。 365医学网 转载请注明
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  患者为绝经期女性,有高血压与吸烟史,但临床表现明确不是心绞痛。无论劳力型,还是静息型(包括变异型),心绞痛的持续时间不可能持续半小时至数小时。生气着急加重,有气不够用,喜出长气的动作,症状多而泛化。有睡眠障碍。冠状动脉CT无任何血管狭窄,主观感觉和客观检查都可排除冠心病和心绞痛,更符合焦虑和抑郁。 365医学网 转载请注明
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  精神科的曲姗大夫与患者沟通过程中,患者明确很抵触焦虑和抑郁的问题,也不愿更深入沟通生活经历。但患者的丈夫认同妻子有精神心理障碍。 365医学网 转载请注明
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  我接着与患者谈,不强求她接受焦虑和抑郁的诊断,和她商量,既然出院带的药用后无效,症状还加重了,可不可以换个角度,改变一下治疗方案。如把睡眠问题解决一下(很多改善睡眠的药物也有抗焦虑/抑郁作用)。患者终于同意了我的建议,愿意更改治疗方案。 365医学网 转载请注明
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  2000年我刚到北大人民医院不久,一次查房时,听诊一位老年患者,表现为典型的主动脉瓣狭窄。而病历记录上写着各瓣膜听诊区未闻杂音,而患者入院后很快做了冠状动脉造影,未见异常。我问为什么造影?主管医生回答说,患者有劳力型心绞痛和心电图胸前导联T波深倒置。我看了患者多次心电图表现一致,未明显动态变化。这位患者的杂音,只要听诊,不应漏掉。显然没有用听诊器。杂音--劳力型心绞痛--心电图表现均符合重度主动脉瓣狭窄。如果重视基本功,诊断一点都不困难。如果先诊断重度二尖瓣狭窄,患者有手术适应证,又有心绞痛,术前做冠状动脉造影,除外冠心病是必要的。因为如有并存的冠状动脉狭窄,手术换瓣同时完成冠状动脉搭桥。但这位患者的诊断流程显然本末倒置,而且忽略了听诊环节,造了影,也不知该诊断什么。 365医学网 转载请注明
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  有一位心内科“专家”,还当过大学领导,在许多公共场合大讲:“听诊器”是“煤油灯”,CT造影是日光灯,现在一些老医生抱着“煤油灯”不放,不知用日光灯。这种“专家”当学校领导,能把医学教育引向何处? 365医学网 转载请注明
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  我门诊用听诊器听心脏时,很多患者觉得很温暖,觉得医生亲切,负责任。问诊与望触叩听或望闻问切不仅是诊病的必须,是重要的基本功,也是贴近患者的一种touching,让医患更加贴近。 365医学网 转载请注明
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  我在北大医院工作23年,多年带医学生物诊,很有感触。早年下乡,去阿里和河西走廊医疗队,哪有什么CT,磁共振,导管室?连超声心动图都没有,全靠临床基本功。现在影像技术的发展本是好事,但因此冷落了临床基本功,可能浪费更多的医疗资源,过度使用有高成本有创伤或损伤的检查,反而误漏诊。 365医学网 转载请注明
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  曾看过一位著名漫画家的一幅漫画。画的是一位医生为一患者诊病,拿出了听诊器,患者称赞说,您还有听诊器啊!好久没见医生用了。没想到医生没有用听诊器放在患者的腹部,却一下放到了装钱包的口袋上。幽默的一针见血!
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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