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对冠状动脉慢性完全闭塞性病变的支架--急需降温
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W121711  
2017/7/11 19:55:15    
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冠状动脉的完全闭塞有两种完全不同的临床情况:急性和慢性。   1、急性完全性冠状动脉闭塞:是在冠状动脉粥样硬化(斑块)的基础上,突然斑块破裂,引发血栓形成。这些患者中,不少人事先毫无先兆与不适。因为血栓发生前,其斑块导致的冠状动脉狭窄并不重,因而没有心绞痛。“压垮骆驼的最后一根稻草”是急性血栓形成。急性血栓形成导致血管腔狭窄程度快速加重,甚至完全闭塞。其结果为急性心肌梗死,或心脏猝死。
冠状动脉的完全闭塞有两种完全不同的临床情况:急性和慢性。 365医学网 转载请注明
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  1、急性完全性冠状动脉闭塞:是在冠状动脉粥样硬化(斑块)的基础上,突然斑块破裂,引发血栓形成。这些患者中,不少人事先毫无先兆与不适。因为血栓发生前,其斑块导致的冠状动脉狭窄并不重,因而没有心绞痛。“压垮骆驼的最后一根稻草”是急性血栓形成。急性血栓形成导致血管腔狭窄程度快速加重,甚至完全闭塞。其结果为急性心肌梗死,或心脏猝死。 365医学网 转载请注明
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  这些患者中绝大多数有胸痛的主症,也有些下后壁右室心肌梗死患者可因迷走神经兴奋,导致血压低和(或)心率慢,而以晕厥(一过性意识丧失)为主症。也有少数急性心肌梗死无症状,事后从心电图检查发现的。 365医学网 转载请注明
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  用支架开通被血栓闭堵的冠状动脉血管,尽快恢复对其供血心肌的血氧供应,是挽救濒临坏死的心肌和挽救生命首选的救命措施。时间就是心肌,时间就是生命。支架开通血管越早,挽救心肌的面积越大,挽救生命的机会越大! 美国心脏病学学会(ACC)的数据显示,对这种急性血管闭塞,支架使用的98%都是适当的。在我国农村或偏远地区,如尚不能开展介入急诊治疗,可通过静脉途径给予溶栓药物。 365医学网 转载请注明
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  2、慢性完全闭塞性病变(CTO):是历经多年,冠状动脉粥样硬化斑块缓慢逐渐加重,最终导致的某一个冠状动脉分支的完全闭塞。 365医学网 转载请注明
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  在病变的缓慢发展过程中,人体有充分机会和时间自身代偿----侧支循环,即不狭窄或狭窄轻的血管“伸出援手”,发出小的血管分支去帮扶狭窄重的血管向心肌供血。这种慢性完全闭塞病变的患者,绝大多数毫无症状,做运动心电图负荷试验常常也没有心肌缺血,或缺血不明显,缺血范围很小,是一种临床稳态。 365医学网 转载请注明
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  当下,冠状动脉CT做的极为普遍,已达到又泛又滥的程度,成为体检中心和医院的一棵重要的摇钱树。CT检查一旦检出一支血管完全闭塞了,由于医疗信息不对称,患者首先感到的是意外,自己毫无症状,怎么一个血管居然完全闭塞了?同时会感到紧张,担忧不安,甚至恐惧,怕随时出事。而目前,做支架的技术人员又对用支架开通这些慢性完全闭塞病变热情很高,研究器具的企业也不断提供着开通这种闭塞的工具,开通的技巧也不断翻新。患者很容易同意接受支架手术,手术技工也热心热情做这种手术,知情同意书很容易签署,很容易形成医患双方共识。于是,国际国内的各种心脏会上都会有开通冠状动脉慢性完全闭塞病变的专场,挑战疑难病变的“大比武”。 365医学网 转载请注明
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我再次呼吁,对冠状动脉慢性完全性闭塞的支架手术急需大幅降温! 365医学网 转载请注明
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一、不获益或获益甚微 365医学网 转载请注明
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  从哲学角度,慢性完全闭塞是已有人体自身代偿,有侧支循环保护的“稳态”。治病要注重保持而不打破稳态。没有任何证据显示,用支架开通慢性完全闭塞可预防心肌梗死,减少心血管死亡,更不延长寿命。我随访过很多未接受支架手术,或支架手术失败后的慢性完全闭塞性病变的患者,仍愉快生活和长寿。 365医学网 转载请注明
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  如果这仅是一个医生个人的惊讶,可能有局限。有幸今年3月美国心脏病学学会(ACC)学术年会上发表了针对这一重要问题的前瞻性随机对照临床研究(DICICION-CTO)。研究入选的患者均有位于血管近中段的完全闭塞性病变,患者可以有无症状的心肌缺血,也可有稳定性心绞痛,甚至可有急性冠状动脉综合征。研究排除了冠状动脉远端的完全闭塞病变(这些患者更无需也不宜做支架)、三支血管同时或两支血管近端存在慢性完全闭塞性病变,同时排除左主干、搭桥的桥血管病变和支架内再狭窄的病变,以及左心室射血功能明显减弱的患者(注:这些患者更多需考虑搭桥手术)。 365医学网 转载请注明
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  绝大多数的完全闭塞病变位置在前降支(43%)和右冠状动脉(46%)。研究中绝大多数(91%)的慢性完全闭塞性病变被支架开通(水平远高于国内平均水平)。 365医学网 转载请注明
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  研究的主要终点事件包括:(1)各种原因死亡,即全因死亡率或总死亡率;(2)心肌梗死;(3)卒中;(4)再次支架或搭桥。同时,对患者的生活质量作出评估。 365医学网 转载请注明
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  共入组了834例患者。他们被随机分成两组,398例患者仅接受理想的药物治疗,不做支架;417例患者在理想药物治疗的基础上,做支架手术。对患者平均随访了5年。 365医学网 转载请注明
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  研究结果:随访3年时,总死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭桥在药物加支架组的患者中为20.6%,而在单纯用药物不做支架的患者中为19.6%。即支架无任何获益!随访至5年时,药物加支架患者的总死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭桥为26.3%,单用药物不支架的患者为25.1%。 365医学网 转载请注明
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二、手术的风险和成本 365医学网 转载请注明
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  急性血栓所致完全闭塞的急诊支架不仅救命救心肌,而且操作相对简单,手术时间短,对比剂(造影剂)使用少,操作所需器具少而精,成本低,效益好。 365医学网 转载请注明
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  而慢性完全闭塞性病变,耗时长,可数小时之久,需用大量对比剂(造影剂),可能导致肾脏损伤,对老年患者风险尤其大,患者接受大量射线辐射。因血管完全闭塞,病变又硬,看不到闭塞处前端的血管走形,可能把“探路的”金属导丝没有插入真正的血管腔,而插到血管壁的“假腔”,“盲人骑瞎马”“误入白虎堂”,甚至导致严重并发症。 365医学网 转载请注明
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  为了挑战难以开通的慢性完全闭塞病变,需要用名目繁多的“钻井机”“金刚钻”,大大提升医疗成本,花钱费力不获益。 365医学网 转载请注明
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  我国有个怪现象,只要助推高成本技术使用的临床试验,甚至经不起推敲的制药或医疗器械企业一手操办的“临床研究”,常常一片叫好声。只要有遏制过度医疗的临床试验证明某项技术无益的阴性结果出来,马上就有手持锤子砸钉子的人站出来,鸡蛋里挑骨头或鱼刺,求全责备,千方百计歪曲研究的积极意义。或集体失声,尽力掩盖这种信息。 365医学网 转载请注明
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  当年COURAGE研究证实对稳定性冠心病,药物加支架治疗不优于单纯药物治疗,这在美国大大减少了支架的使用。而我国对研究做歪曲解释,并对广大公众隐瞒了信息,仍在大量稳定冠心病患者身上放支架,并把大量稳定心绞痛患者,甚至焦虑抑郁患者的躯体症状,和CT筛查的无症状临界病变患者,都在病历书上写着冠心病不稳定心绞痛,给患者放上支架。 365医学网 转载请注明
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  近看到一条微信,说与美国比,按中国人口的数量,每年67万支架远远不够,还至少需每年增加200万。我想与这位未署真实姓名者沟通一个事实,美国的支架数连续10多年以每年10%的速度递减。COURAGE试验起有重要的作用。主要是不稳定冠心病患者中的支架使用有了明显减少。更重要的是,自1999年以来,由于预防、二级预防与康复的进一步落实,越来越多的州,把医保政策向预防倾斜,新发的或复发的心血管急性事件大幅减少,医院床位使用率,尤其急诊与ICU床位使用均不到一半,需要急性支架干预的手术量也大幅减少。 365医学网 转载请注明
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  我们的医疗一直在做加法,缺少一种第三方公正客观根据证据与数据对技术进行评估的机制。要限制/遏制一些高成本的无效甚至有害的体检或医疗技术,做好减法。 365医学网 转载请注明
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  一个医生的良知与职业技术不断走向成熟的标志是懂得患者不需要做什么,学会明智选择,并把该为病人做的事认认真真做好。把握好适应证,术前认真看病,做好术前准备,手术过程中把控风险,甚至必要时停下来。不打无准备之仗,不打无把握之仗。 365医学网 转载请注明
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  一个只做加法不做减法的医疗,一定是过度医疗,是一种浪费医疗资源的医疗,一种伤害公众健康与患者切身利益的不安全医疗,一种最终无钱可用、难以为继的医疗,永远得不到公众与广大患者理解与认可的医疗。政府不断加大投资,看不到实效;患者不断增加投入,见不到实惠。 365医学网 转载请注明
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  我们迫切需要建立类似英国的NICE和美国USPSTF(美国预防服务工作组)的第三方评价机构。而不是从事不同技术的专业人员既当运动员,又当裁判员,还是总领队,自说自话,游戏玩得风生水起,报喜不报忧。假数据比无数据更有害,更具欺骗性,更可怕。蒋立新教授与国际高水平研究团队收集的真实数据令人信服的证实,尽管我国支架数大跃进式增长,急性心肌梗死死亡率无任何下降。这是我们真正需要的。
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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