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临床需要良知、经验和智慧 ——再谈不要在病人身上做的过多
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W121737  
2017/7/12 20:08:47    
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  今天看了一位41岁男性患者,主诉为3个月来,频繁发作胸部不适,短则几秒钟,长时可持续3-4小时。每日游泳40分钟,游泳中从未发生过。自己创业,总希望把企业做的更好。经常出国,睡眠不好,入睡快,早醒,工作紧张,应酬饮酒后,出国倒时差往往仅睡2个小时。睡眠差时,胸闷易发生,程度也重。无高血压,无糖尿病,血脂正常。未服药,低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L,体重理想,注重锻炼和饮食,不吸烟。自己不喝酒,每周约两次需应酬少量饮酒。
  今天看了一位41岁男性患者,主诉为3个月来,频繁发作胸部不适,短则几秒钟,长时可持续3-4小时。每日游泳40分钟,游泳中从未发生过。自己创业,总希望把企业做的更好。经常出国,睡眠不好,入睡快,早醒,工作紧张,应酬饮酒后,出国倒时差往往仅睡2个小时。睡眠差时,胸闷易发生,程度也重。无高血压,无糖尿病,血脂正常。未服药,低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L,体重理想,注重锻炼和饮食,不吸烟。自己不喝酒,每周约两次需应酬少量饮酒。祖母90多岁死于心肌梗死,父亲75岁死于心肌梗死,母亲62岁接受过支架治疗。患者认为自己有心肌梗死的家族背景。 365医学网 转载请注明
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  患者主症为胸闷,加上自认家族背景的冠心病阴影,很自然,首选到心脏专科医院就诊。专科医院接诊医生给患者查了生化和甲状腺功能(正常),超声心动图(正常),24小时动态心电图(242个室性早搏),运动负荷心电图(无缺血变化)。 365医学网 转载请注明
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  根据以上结果,医生告诉患者,患冠心病可能性不大。但患者回家后,症状依旧。 365医学网 转载请注明
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  又去了朝阳区的一家综合三甲医院。这家医院接诊医生简单问了几句,就给患者开了冠状动脉CT,发现前降支近端轻至中度狭窄。接着收患者住院,让患者接受“金标准”的冠状动脉造影检查。结果包括前降支近端,各血管分支均无狭窄。这位医生让患者一起看造影,说有一段血管前后都相对粗一些,这一段是否有那么一点不正常?不好说,我还是报告正常吧。该院的出院诊断:冠心病,不稳定性心绞痛。 365医学网 转载请注明
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  患者带着所有检查资料来到我的门诊。上面是我问到的病史。 365医学网 转载请注明
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  下面我来分析一下就诊过程,通过实践分析,以不断提高我们的临床水平。 365医学网 转载请注明
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  1、患者的主诉不是心绞痛。首先持续时间或过短或过长,不符合心绞痛的特征。平时注重运动,每天游泳40分钟,运动中从无胸闷发生,这不符合常见的劳力型心绞痛。 365医学网 转载请注明
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2、运动负荷心电图试验(—),客观上没有心肌缺血的证据。 365医学网 转载请注明
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  3、无高血压和糖尿病,血脂正常,体重理想,不吸烟,除母亲62岁接受了支架治疗,父亲和祖母都不是早发的冠心病。 365医学网 转载请注明
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  专科医院医生就此打住,未进一步做CT与造影,并告诉患者冠心病可能不大,表明医疗流程是规范的。不足之处是,没有进一步给患者胸闷做出诊断与治疗,未能解决患者的症状,患者只好继续求医。 365医学网 转载请注明
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  在朝阳区这家综合医院,接诊医生的诊断流程就完全离谱了。这位医生显然不重视问诊,如认真问了,不会如此草率做出冠心病不稳定性心绞痛的武断、荒谬、错误的诊断。立即开了冠状动脉CT,离正确的诊断流程走的更远,反而带来了混乱。给患者不仅增加了经济负担,也带来了很大压力。因此很容易接受“金标准”的诱导,住院做了冠状动脉造影,结果正常! 365医学网 转载请注明
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  这时出院诊断依然保持“冠心病不稳定性心绞痛”,这就让我看后百思不得其解!为什么呢?不懂么?骗医保?......无解。 365医学网 转载请注明
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这位患者的诊治过程提示哪些值得深思的问题? 365医学网 转载请注明
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  1、朝阳区这家医院接诊医生发生的问题是当前临床共性问题,忽视症状学问诊,不重视功能性、低成本适宜技术(运动负荷心电图),片面强调影像解剖学变化(冠状动脉CT显示的血管狭窄)。 365医学网 转载请注明
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  2、在影像学结果判断上,犯了常识性错误:冠状动脉CT是一筛查手段,其阴性结果,除外冠心病意义更大;阳性结果,存在较大比例的假阳性。一个不必要的CT又引出一次不必要的有创伤的冠状动脉造影。 365医学网 转载请注明
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  3、专科医院的医生在排除冠心病的流程上总体是规范的。但缺乏精神心理学常识,未开展双心医学服务。告诉了患者胸闷是冠心病的可能性不大,但不指导也未告诉患者胸闷的可能原因是什么。并且动态心电图检查有无必要?超声心电图有无必要? 365医学网 转载请注明
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  既然做了,对结果的细节却未解释(可能认为无必要)。原因是在医疗实践中未能真切将心比心,换位思考,理解患者的需求。这最终导致患者因胸痛症状不缓解,只好继续求医。没想到这次求医的成本和代价比第一次大这么多,反而带上了冠心病不稳定心绞痛的帽子,带了一堆治不稳定性心绞痛的药物和一堆的困惑走出了这家医院。 365医学网 转载请注明
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这次来看我门诊,患者事先准备好了问题: 365医学网 转载请注明
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  1、到底自己患的是不是冠心病? 365医学网 转载请注明
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  2、为什么医生在冠状动脉造影报告上明确写各冠状动脉血管均无狭窄,但医生让他看造影片,又有板有眼指着一段血管说前后略粗,也可能有点事儿?是什么事? 365医学网 转载请注明
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  3、专科医院的24小时动态心电图上发现了242个室性早搏,是什么病?怎么治? 365医学网 转载请注明
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  4、专科医院的超声心电图上描述有二尖瓣关闭不全,可朝阳的综合医院也做了超声心电图,没写这一点,不一致,有没有问题? 365医学网 转载请注明
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  5、祖母、父亲和母亲都有冠心病,自己会不会有遗传? 365医学网 转载请注明
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  我看病一直坚持问诊时,一是要给患者充分机会和时间说清病痛,倒完“苦水”(症状、主诉的不适);二是要让患者把疑问全讲出来。 365医学网 转载请注明
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我对患者问题的回答: 365医学网 转载请注明
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  1、不是象不象,就不是冠心病心绞痛,更不是不稳定性心绞痛。停掉所有治不稳定性心绞痛的药物。 365医学网 转载请注明
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  2、胸闷症状是焦虑的躯体症状:工作紧张,压力大,睡眠少。胸闷与紧张,应酬喝酒,出国倒时差,睡眠差明确相关。游泳40分钟从无发作,持续时间一短一长都非心绞痛特征。运动心电图试验阴性,不必要的造影也正常。我看了片子,没有异常的那一段。 365医学网 转载请注明
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  2、24小时动态心电图发现242个早搏,既非器质性心脏病,也无危险。最好的治疗是“不为而治”,放心和安心。 365医学网 转载请注明
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  3、超声心电图描述的二尖瓣轻度关闭不全是正常的情况。(医生可能认为不必说明,但医疗信息不对称,患者对此常有疑问)。 365医学网 转载请注明
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  4、冠心病早发家族史指的是直系亲属中男性55岁前,女性65岁前患或死于冠心病,其祖母、父亲显然不属此种情况;母亲62岁放了支架,年龄虽稍早,但患者本人无危险因素,总体生活方式健康。冠心病并非遗传性疾病,主要还是后天的生活方式和行为。 365医学网 转载请注明
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  这是一例只要重视临床基本功和逻辑思维,根本不复杂的疾病,却被重高成本、高精尖诊断技术和“金标准”蒙住了双眼。单纯的生物医学模式,不重视不认识精神心理问题的躯体表现,人为把诊病过程大大复杂化了。把低成本的诊治转成了高成本的荒谬误诊,花钱买了个不稳定心绞痛和一堆的困惑。 365医学网 转载请注明
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  医生诊病当然最终要看结果。但医生要不断提高自己的临床水平,就不能不重视每个病例,甚至貌似简单病例的治疗过程。医生都是在为患者服务的过程中,逐步从不知到知,从知之甚少到知之渐多。实践无止境,医生不可避免的有时甚至在“试错”中前行。 365医学网 转载请注明
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  要做好医生工作,当好医生,首先要有良知,要处处为患者着想,设身处地换位思考,将心比心。看的是病,救的是心,开的是药,给的是情。不能受逐利的影响。 365医学网 转载请注明
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  第二,需要经验。临床临床,就是要更多走进病床,多走进患者,多与患者沟通。离开临床,脱离实践,读着指南查房,手术做完出院了,患者都没见过做手术的医生,这怎么能行? 365医学网 转载请注明
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  第三,智慧,要善于思考。用哲学思想总结升华医疗实践。重经验,而不犯经验主义错误。随访患者,追踪诊疗过程,应成为医生的职业习惯,也是提高医术的必由之路。 365医学网 转载请注明
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  “开始是怎么想的?后来是怎么想的?中间发生了哪些变化?变化的根据是什么?从中找出规律性的东西来”。 365医学网 转载请注明
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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